Анатомия пояснично-крестцового сплетения и нервов нижней конечности

Анатомия пояснично-крестцового сплетения и нервов нижней конечности

Хорошее знание анатомии пояснично-крестцового сплетения и анатомических взаимоотношений сплетения с различными структурами организма человека является важным для регионарного анестезиолога для выполнения успешных блокад.

Нервы нижней конечности исходят из поясничного и крестцового сплетений [1-7].

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных
нервов (рис. 1).

Рисунок 1. Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных нервов.

Строение

Первый поясничный нерв получает ветвь от последнего грудного нерва ( DXII ), и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви . Верхняя ветвь делится на подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Второй поясничный нерв получает нижнюю ветвь от первого поясничного нерва и дает начало двум нервам: бедренно-половому нерву и кожному нерву бедра. Оставшиеся второй, третий и четвертый нервы делятся на вентральные и дорсальные ветви. Вентральные ветви второго, третьего и четвертого нервов объединяются, формируя запирательный нерв; а дорсальные ветви тех же поясничных нервов соединяется, формируя бедренный нерв.

Формирование и локализация

Сплетение имеет форму треугольника с верхушкой расположенной вдоль тел позвонков, основание - по линии соединения передней верхней подвздошной ости, паховой связки и лобкового бугорка. Сплетение проходит между двумя пучками большой поясничной мышцы.

Анастомозы

Помимо описанных выше нервов, поясничные нервы соединяются с симпатическим стволом посредством серых и белых соединительных ветвей ( rami communicantes ).

Ветви поясничного сплетения ( рисунок 2)

Поясничное сплетение дает начало коллатеральным и терминальным ветвям. Коллатеральные ветви иннервируют квадратную мышцу поясницы, а также большую и малую поясничные мышцы. Терминальные ветви - это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, кожный нерв бедра, запирательный нерв и бедренный нерв.

Рисунок 2. Ветви поясничного сплетения.

Подвздошно-подчревный нерв (T12- L1)

Подвздошно-подчревный нерв выходит из верхнего отдела латерального края большой поясничной мышцы, идет косо к подвздошному гребню по передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Затем он прободает заднюю часть поперечной мышцы живота и разделяется на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ветвь (подвздошная) прободает внутреннюю и наружную косые мышцы, и распределяется в коже ягодичной области. Передняя кожная ветвь (подчревная) идет кпереди между внутренней косой и поперечной мышцами. Затем она проходит через внутреннюю косую и становится кожной после прохождения через фасцию наружной косой мышцы. Кожная ветвь иннервирует кожу подчревной области.

Подвздошно-паховый нерв ( T12- L1)

Начало, ход и расположение подвздошно-пахового нерва такое же, как у подвздошно-подчревного, только подвздошно-паховый нерв расположен ниже подвздошно-подчревного нерва.

Бедренный кожный нерв (L2)

Бедренный кожный нерв выходит с латерального края большой поясничной мышцы и пересекает нижнюю часть квадратной мышцы поясницы и подвздошную мышцу, поворачивая в ее фасцию по направлению к передней верхней подвздошной ости. Затем он выходит под паховой связкой на бедро по передней поверхности портняжной мышцы, где нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь делится на ветви, снабжающие кожу передней и боковой поверхности бедра. Задняя ветвь (ягодичная) иннервирует кожу ягодичной области и заднюю поверхность бедра.

Бедренно-половой нерв ( L2)

Бедренно-половой нерв проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы в ее фасции; затем он продолжается по наружной границе общей подвздошной артерии и наружных подвздошных сосудов (направляя вазомоторные нити к ним). Затем он разделяется на две ветви на различном уровне выше паховой связки: половая ветвь, которая проходит через паховое кольцо и обеспечивает иннервацией мошонку или большие половые губы, и бедренную ветвь, которая направляет ветви к надчревной и наружной подвздошной артериям, к внутренней косой и поперечной мышцам. Затем нерв проходит ниже паховой связки, располагаясь латерально по отношению к бедренной артерии и проходит через решетчатую фасцию, снабжая кожу треугольника Scarpa .

Запирательный нерв ( L2- L3- L4 передние отделы)

Запирательный нерв спускается вдоль медиального края большой поясничной мышцы; пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вдоль латеральной стенки малого таза впереди запирательных сосудов. Затем он входит в запирательный канал, где нерв делится на терминальную и коллатеральную ветви. Коллатеральные ветви – это два суставных нерва, которые иннервируют тазобедренный сустав, а мышечная ветвь снабжает наружную запирательную мышцу.

Терминальные ветви

Передняя ветвь

Передняя ветвь спускается впереди наружной запирательной мышцы и короткой приводящей мышцы; затем она разделяется на три мышечные ветви, иннервирующие тонкую мышцу, короткую приводящую мышцу и длинную приводящую мышцу; до ответвления нерва к последней мышце передняя ветвь отдает большую кожную ветвь, которая спускается к колену по медиальному краю длинной приводящей мышцы, затем проходит через ее фасцию и соединяется с подкожным нервом, распределяясь в коже по большеберцовой поверхности конечности и коленного сустава.

Задняя ветвь

Задняя ветвь проходит через наружную запирательную мышцу и спускается между этой мышцей и короткой приводящей мышцей; она иннервирует запирательную наружную мышцу, короткую приводящую мышцу и коленный сустав.

Добавочный запирательный нерв ( L3- L4)

Добавочный запирательный нерв присутствует в 10% случаев. Он идет вместе с запирательным нервом до запирательного канала, а затем отделяется от него и идет по внутренней стороне подвздошно-гребешкового возвышения. Окончание нерва варьирует: он может соединяться с бедренным нервов, снабжая кожу медиальной поверхности бедра; а иногда заканчивается в капсуле коленного сустава.

Бедренный нерв ( L2- L3- L4 задние отделы)

Бедренный нерв формируется из дорсальных отделов L 2, L 3, L 4 в теле большой поясничной мышцы. Это самая большая ветвь поясничного сплетения . Нерв выходит из мышцы по ее боковой поверхности, спускается в углубление, ограниченное большой поясничной и подвздошной мышцами, покрытое подвздошной фасцией. Это углубление исчезает вблизи паховой связки. Затем бедренный нерв идет вниз по поверхности большой поясничной мышцы; он истончается и проходит под паховой связкой латерально к бедренной артерии, выходя на бедро. Пересекая паховую связку, нерв отдает четыре терминальные ветви; иногда эти ветви четко не выделяются, но ветви могут различаться по иннервируемой области.

Терминальные ветви бедренного нерва располагаются в двух различных плоскостях:

Наружный мышечно-кожный нерв

Наружный мышечно-кожный нерв разделяется на мышечные ветви для верхней половины портняжной мышцы и на три кожные ветви: верхняя кожная прободающая ветвь, средняя кожная прободающая ветвь и внутренняя кожная ветвь подкожного нерва.

Верхняя и средняя кожные прободающие ветви : эти ветви берут начало под портняжной мышцей; затем они проходят через ее фасцию, первая в верхней трети, последняя в средней трети мышцы. Они иннервируют кожу передней поверхности бедра.

Внутренняя кожная ветвь подкожного нерва: эта ветвь разделяется еще на две ветви: a) Поверхностная ветвь или добавочная ветвь внутренней подкожной вены. Эта ветвь проходит через широкую фасцию в среднем отделе бедра и идет вдоль подкожной вены по медиальной стороне колена; b) Глубокая ветвь или добавочная ветвь бедренной артерии. Ветвь входит во влагалище бедренных сосудов и идет вместе с бедренной артерией до канала Hunter , где она становится подкожной и распределяется по медиальной стороне колена.

Эти две ветви (поверхностная и глубокая) соединяются с кожной ветвью запирательного и подкожного нерва, формируя сплетение, иннервирующее кожу ноги и латеральную поверхность колена.

Внутренний мышечно-кожный нерв

Внутренний мышечно-кожный нерв разделяется на кожную и мышечную ветви. Мышечные ветви проходят позади бедренной артерии, иннервируя гребенчатую мышцу и длинную приводящую мышцу. Кожные ветви в дальнейшем разделяются еще на две ветви, которые идут спереди от бедренной артерии; проходя через решетчатую фасцию, иннервируя медиальную поверхность проксимального отдела бедра. Они также дают ветви к коленному суставу.

Четырехглавый нерв

Четырехглавый нерв снабжает четыре головки четырехглавой мышцы бедра. А именно:

Подкожный нерв

Подкожный нерв идет впереди бедренной артерии из треугольника Scarpa до канала Hunter . Затем он проходит в нижнем отделе апоневротической выстилки канала и спускается по медиальной поверхности колена позади портняжной мышцы до суставной линии колена. Затем нерв проходит через широкую фасцию, разделяясь на коллатеральную и терминальную ветви.

Коллатеральные ветви

  1. Бедренная кожная ветвь (медиальная сторона бедра и колена).
  2. Большеберцовая кожная ветвь (медиальная поверхность голени).
  3. Суставная ветвь (медиальная поверхность коленного сустава).

Терминальные ветви

  1. Подколенная ветвь (передняя поверхность колена).
  2. Большеберцовая ветвь - идет вместе с подкожной веной, иннервирует медиальную сторону передней поверхности стопы, медиальную лодыжку и тибиотарзальное сочленение.

Коллатеральные ветви бедренного нерва

  1. Ветви к подвздошной и поясничной мышцам .
  2. Ветви к бедренной артерии, которые берут начало чуть выше паховой связки и идут вместе с артерией до середины бедра.
  3. Верхне-наружный кожный нерв бедра - является непостоянным; обычно соединяется с латеральным кожным нервом бедра.

Анастомозы бедренного нерва: Кожные ветви бедренного нерва объединяют:

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение формируется пояснично-крестцовым стволом и первым, вторым и третьим крестцовыми нервами (рисунок 3). Пояснично-крестцовый ствол идет вниз по крылу крестца и крестцово-подвздошному сочленению к большому седалищному отверстию, где соединяется с первым крестцовым нервом. Крестцовые нервы уменьшаются в размере сверху вниз; они входят в таз через переднее крестцовое отверстие (первый крестцовый нерв проходит через верхний край грушевидной мышцы, второй крестцовый нерв проходит впереди мышцы, а третий идет по ее нижней границе) направляясь к плоской связке. Сплетение по форме напоминает треугольник с основанием у крестцовых отверстий и верхушкой у седалищного отверстия.

Рисунок 3. Крестцовое сплетение формируется пояснично-крестцовым стволом и первым, вторым и третьим крестцовыми нервами.

Локализация и взаимоотношения

Крестцовое сплетение четко связано с половым сплетением. Оно располагается на передней поверхности тела грушевидной мышцы и покрыто тазовой фасцией. Тазовая фасция отделяет сплетение от подчревных сосудов и тазовых органов.

Анастомоз

Ветви крестцового сплетения

Есть 6 коллатерльных ветвей и одна терминальная ветвь крестцового сплетения.

Коллатеральные ветви

A. Нижний ягодичный нерв (LS-S1-S2): идет по глубокой поверхности большой ягодичной мышцы.

B. Ветвь к задней поверхности бедра и ноги (S2): ветвь спускается под большой ягодичной мышцей с нижней ягодичной артерией, идет вниз по задней поверхности бедра под широкой фасцией и над длинной головкой двуглавой мышцы бедра к подколенной ямке. Здесь ветвь нерва пронизывает глубокую фасцию и идет вниз в середине задней поверхности ноги. По ходу нерв отдает кожную ягодичную ветвь, которая огибает нижний край большой ягодичной мышцы и идет по направлению вверх, иннервируя кожу нижней ягодичной области, и отдает промежностную ветвь, иннервирующую кожу промежности, кожу мошонки у мужчин и кожу больших половых губ у женщин; заканчивается терминальной ветвью, которая соединяется с икроножным нервом.

Терминальная ветвь крестцового сплетения

Большой седалищный нерв – это продолжение верхушки крестцового сплетения. Это самый большой нерв в организме человека, имеющий ширину от 1 до 2 см.

Ход нерва: нерв покидает малый таз через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы; спускается по задней поверхности бедра до подколенной ямки, где разделяется на две терминальные ветви: общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Соотношение: в большом седалищном отверстии нерв располагается латерально по отношению к нижней ягодичной артерии, внутренним половым сосудам и нервам, запирательному внутреннему и малому седалищному нерву. В ягодичной области нерв спускается между бугристостью седалищной кости и большого вертела вместе с нижней ягодичной артерией и кожной ветвью малого седалищного нерва. Нерв располагается на близнецовых мышцах, внутренней запирательной и квадратной мышце бедра, покрыт большой ягодичной мышцей. На бедре он идет в сопровождении нижней ягодичной артерии, лежит на большой приводящей мышце, и пересекает косо длинную головку двуглавой мышцы бедра. Затем он лежит спереди на фасции, которая объединяет эту мышцу с полуперепончатой мышцей. На верхнем крае подколенной ямки он разделяется на две конечные ветви.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает семь коллатеральных ветвей для иннервации мышц задней поверхности бедра.

Терминальные ветви

Седалищный нерв разделяется на две терминальные ветви: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв. Это разделение имеет место в большинстве случаев на верхушке подколенной ямки, но может происходить в любой точке между крестцовым сплетением и нижней третью бедра.

Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный нерв)

Общий малоберцовый нерв – это латерально расположенная терминальная ветвь большого седалищного нерва; он иннервирует мышцы и кожу переднебоковой поверхности ноги и тыльной поверхности стопы.

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается косо по латеральной стороне подколенной ямки к малоберцовой кости ближе к медиальному краю двуглавой мышцы бедра; огибает шейку малоберцовой кости между длинной малоберцовой мышцей и костью, разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

Коллатеральные ветви

Терминальные ветви

A . Поверхностный малоберцовый нерв (мышечно-кожный нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается по латеральной поверхности малоберцовой кости между участками прикрепления длинной малоберцовой мышцы. В нижней трети ноги он проходит через глубокую фасцию и затем разделяется на две терминальные ветви: внутреннюю и наружную ветвь. По ходу нерва нерв также отдает коллатеральные ветви.

Коллатеральные ветви

Терминальные ветви

B. Глубокий малоберцовый нерв (передний большеберцовый нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв начинается в месте бифуркации общего малоберцового нерва между малоберцовой костью и верхней частью длинной малоберцовой мышцы; идет косо кпереди ниже длинного разгибателя пальцев к межкостной мембране, где нерв проходит вместе с передней большеберцовой артерией. Затем нерв спускается с артерией в промежутке, сформированном передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, после прохождения ниже кольцевой связки нерв делится на две терминальные ветви: наружную и внутреннюю ветви.

Коллатеральные ветви

Терминальные ветви

Наружная ветвь проходит снаружи ниже дорсальной артерии стопы. Затем она пересекает дорсальную артерию предплюсны ниже короткого разгибателя пальцев, в котором она заканчивается. Нерв отдает суставные ветви и тонкие ветви, которые входят в каждое межкостное пространство. Заканчивается вариабельно: может соединяться с поверхностным малоберцовым нервом, может соединяться с первой межкостной ветвью, или может заканчиваться в коже проксимальнее первого межпальцевого промежутка.

Большеберцовый нерв (внутренний подколенный нерв)

Большеберцовый нерв – это самая большая ветвь из двух терминальных ветвей седалищного нерва; он снабжает мышцы задней поверхности ноги и подошвенной поверхности стопы. Нерв спускается по задней поверхности бедра, перекрываясь мышцами подколенного сухожилия; проходит через центр подколенной ямки. В пределах подколенной ямки он располагается ниже глубокой фасции и латерально по отношению к подколенным сосудам. Нерв пересекается сводом наружной подкожной вены. Затем идет вместе с подколенными сосудами ниже свода камбаловидной мышцы и с задними большеберцовыми сосудами до промежутка между медиальной лодыжкой и пяточной костью, где нерв делится ниже рассеченной связки на медиальный и латеральный подошвенный нервы. В верхнем участке по ходу нерв покрыт икроножными мышцами; в нижней части - покрыт кожей, поверхностной и глубокой фасциями.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает несколько мышечных ветвей:

Суставные ветви

Кожные ветви

Затем нерв идет вниз вблизи латерального края пяточного сухожилия в промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью. Проходит кпереди ниже латеральной лодыжки заканчиваясь на латеральной стороне стопы.

Нерв иннервирует кожу в области латеральной лодыжки, латеральной пяточной поверхности, кожу стопы и пятого пальца.

Это большая ветвь, которая покидает большеберцовый нерв проксимальнее медиальной лодыжки; она проходит через рассеченную связку, иннервируя кожу медиальной и задней стороны пятки.

Терминальные ветви: Разделения большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки или немного дальше ниже пяточного канала.

Внутренний подошвенный нерв

От начала под рассеченной связкой нерв проходит под футляром мышцы, отводящей большой палец стопы, вместе с подошвенной артерией. На уровне ладьевидной кости он разделяется на две терминальные ветви.

Внутренняя ветвь: следует за внутренней подошвенной артерией (артерия располагается латеральнее нерва) вдоль медиального края сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Ветвь заканчивается как внутренний коллатеральный подошвенный нерв.

Наружная ветвь: проходит ниже сухожилия длинного сгибателя большого пальца и заканчивается, отдавая пальцевые подошвенные нервы к первому, второму и третьему межкостным пространствам (первый и второй пальцевые нервы дают веточку к первой и второй червеобразным мышцам, соответственно). Первый пальцевой нерв иннервирует соседние поверхности большого и второго пальцев ноги, второй пальцевой нерв поверхности второго и третьего пальцев, а третий пальцевой нерв - третьего и четвертого пальцев. Третий пальцевой нерв получает ветвь от латерального подошвенного нерва.

Коллатеральные ветви внутреннего подошвенного нерва

Наружный подошвенный нерв

Наружный подошвенный нерв идет косо кпереди, сопровождаясь латеральной подошвенной артерией, до латеральной стороны стопы, располагаясь между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. На уровне пятой плюсневой кости нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. До его деления нерв иннервирует квадратную мышцу подошвы и мышцу, отводящую мизинец стопы.

Терминальные ветви наружного подошвенного нерва

Поверхностная ветвь: она расщепляется на внутреннюю и наружную ветви.

a ) Внутренняя ветвь: иннервирует латеральную поверхность четвертого пальца стопы и медиальную поверхность пятого пальца.

b ) Наружная ветвь: иннервирует латеральную поверхность пятого пальца, короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы и мышцу, противопоставляющую мизинец.

Глубокая ветвь: она идет медиальнее глубокой поверхности сухожилий мышц-сгибателей. Иннервирует третью и четвертую червеобразные мышцы, все межкостные и мышцу, приводящую большой палец (косую и поперечную головки).

Вывод

Внутренний подошвенный нерв идет подобно срединному нерву руки, а ход латерального подошвенного нерва напоминает ход локтевого нерва.

Ссылки

  1. Testut L., Jacob O. Tratado de Anatomia Topografica con Aplicaciones Medicoquirurjicas, Tomo II. Barcelona, Espana, Salvat, 1982, pp 307-356.
  2. Sunderland S. Nervios Perifuricos y sus Lesiones. Barcelona, Espana, Salvat, 1985, pp 932-1016.
  3. Brown D.L. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA, W.B. Saunders Company, 1996, pp 279-291.
  4. Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (ed 2). Philadelphia, PA, JB Lippincott Com­pany, 1998, pp 419-441.
  5. Bernstein R.L., Rosemberg A.D. Manual of Orthopedic Anesthesia and Related Pain Syndromes. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 1993, pp 201-242.
  6. Rouviere H., Delmas A. Anatomia Humana, Tomo 3. Masson, 1996, pp 469-492.
  7. Rohen J.W., Yokochi C. Atlas Fotogr а fico de Anatomia Humanaqq. Madrid, Espana, Harcout Brace SA Capitulo IX, 1994, pp 444-472.
  8. Carlos Sforsini, Jaime A. Wikinski. Anatomical review of the lumbosacral plexus and nerves of the lower extremity// Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 138-144