Спинальный эпидуральный абсцесс и менингит после эпидуральной катетеризации



Vijay B. Bandikatla,
B. Rizwan,
A. Skalimis,
H. Patel

Резюме

Мы представляем случай спинального эпидурального абсцесса (СЭА), развившегося после кратковременной эпидуральной катетеризации, проведенной в целях послеоперационного обезболивания. Исследования перед операцией не выявили нарушений свертывания крови, клинический анализ крови был также в пределах нормы. Диагноз СЭА был поставлен в течение 3 дней после спонтанного удаления катетера. На пятый день после операции развились признаки менингита; в крови и с места эпидуральной катетеризации был выделен метициллин-резистентный Staphylococcus aureus ( MRSA ) . С самого начала в ведении больного принимали участие микробиолог, невролог и нейрохирург. Раннее магнитно-резонансное сканирование (МРС), своевременное соответствующее обеспечение больного, повторное МРС и регулярное наблюдение предотвращают последующую заболеваемость.

1. Введение

Спинальное эпидуральное пространство является узким пространством, заполненным в основном свободной жировой тканью, кровеносными сосудами и нервными корешками. Эпидуральная гематома может возникать, если при введении или удалении катетера повреждаются кровеносные сосуды; с бoльшей частотой это происходит у больных, получающих антикоагулянты. Инфекция может проникать в спинальное эпидуральное пространство различными путями, приводя к формированию абсцесса, имеющего плохой прогноз (смертность составляет 13-16%) [1, 2]. Хотя частота низка [1, 3, 4], гематома может приводить к менингиту, параплегии, синдрому спинного мозга и так далее, приводя к длительным неврологическим нарушениям [5]. Ранняя диагностика и лечение играют ключевую роль в профилактике этих осложнений. Мы сообщаем о случае СЭА, который манифестировал септицемией и менингитом. Дальнейших осложнений удалось избежать благодаря ранней диагностики и своевременной терапии. Мы также обсуждаем этиологию, диагноз, лечение и профилактику данной патологии.

2. История болезни

61-летний мужчина поступил в стационар с диагнозом «аденокарцинома простаты». При обследовании было подозрение на костные метастазы (в ребрах). Соматический анамнез не отягощен, за исключением колита. В прошлом курил, и перенес две общие анестезии без осложнений. После соответствующего предоперационного обследования, пациент был запланирован для проведения радикальной простатэктомии.

Торакальный (T) эпидуральный катетер был введен на уровне T10-11 после проведения общей анестезии. При аспирации в катетере не было получено ни крови, ни прозрачной жидкости. Интраоперационный период прошел без осложнений. В ходе операции (ближе к окончанию) проведена гемотрансфузия. Эпидуральная тест-доза была введена перед экстубацией. В течение 2 часов гемодинамические и респираторные параметры были стабильными, восстановительный период прошел без особенностей. Центральный венозный доступ был прекращен; начата эпидуральная инфузия со скоростью 10 мл/час через стерильную систему с замкнутым контуром с бактериальным фильтром.

В первый день после операции было отмечено повышение температуры. В анализе крови выявлен лейкоцитоз и повышение C -реактивного белка (СРБ). В связи с подозрением на септицемию были взяты культуры крови для посева. На тот момент времени, в культурах крови не было выделено никаких микроорганизмов.

На четвертый день после операции эпидуральный катетер спонтанно удалился, на месте катетера было отмечено локальное покраснение и болезненность. Пациент уже получал Ко-амоксиклав согласно плана послеоперационного обеспечения.

Температура (до 39° C) резко повысилась на пятый день после операции и у пациента появились признаки менингит-подобной сильной головной боли, ригидность шейных мышц и опистотонус с гиперпериксией. Уролог назначил срочную компьютерную томографию головного мозга, которая не дала результатов. При опросе, служба острой боли выявила минимальное отделяемое с места эпидуральной катетеризации. Культуры крови и отделяемое с места катетеризации были взяты для посева. Был выделен метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). По рекомендации микробиолога пациенту была начата внутривенная антибактериальная терапия тазобактамом и пиперациллином. Был заподозрен СЭА, возможность его развития была объяснена больному службой острой боли.

Рисунок 1. Аксиальное T1 взвешенное изображение после введения гадолиния на уровне T10 показывает образование в области текального мешка, с центральным стенозом спинномозгового канала и передне-задним сдавлением.

Срочное магнитно-резонансное сканирование (МРС) пояснично-грудного отдела спинного мозга (рис.1) показало образование с умеренной степенью стеноза спинномозгового канала на уровне T10, эпидуральное уплотнение и развитие грануляционной ткани в заднем эпидуральном пространстве на уровнях T8-11. Острый процесс был следствием формирования двух небольших полостей на уровне T8 и T10 с фокальным воспалением выше T11, что соответствовало эпидуральному пространству (рис. 2).

Рисунок 2. Сагиттальный T2 взвешенный срез показывает эпидуральное образование протяженностью от T8 до T11, с дуральным утолщением, грануляционной тканью и двумя небольшими полостями на уровне T8 и T10.

Невролог рекомендовал консервативное лечение, так как не было отмечено признаков неврологических нарушений. Пациенту рекомендовали остаться в стационаре для дальнейшего лечении и наблюдения, продолжить антибактериальную терапию.

Больному проводился тщательный мониторинг; повторное МРС, выполненное через неделю, показало значительное улучшение с небольшими признаками сдавления спинного мозга. Пациента выписали с рекомендациями провести 3-недельный курс линезолидом, объяснив необходимость срочной консультации при появлении любых признаков недержания, потери чувствительности и/или слабости в ногах.

Третье МРС через месяц не выявило признаков компрессии спинного мозга, имели место только минимальные признаки эпидурального утолщения. Не было выявлено никакой неврологической симптоматики . Четвертое МРС через 2 месяца показало полное разрешение эпидурального образования без признаков стеноза. На этом наблюдение было завершено .

3. Обсуждение

Лучшее качество обезболивания, обеспечиваемое эпидуральной аналгезией, оказывает положительное влияние на мобилизацию, функцию кишечника, прием пищи и на способность выполнять физические упражнения, а также улучшает качество жизни, связанное со здоровьем [6]. Современные доказательства также предполагают, что есть общее снижение смертности на треть с одновременным снижением частоты тромбозов глубоких вен, эмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, почечной недостаточности и снижение потребности трансфузии [7]. Несмотря на доказательства, показывающие положительные успехи, метод является инвазивным и связан с риском развития пост-пункционной головной боли, повреждения нервов и спинного мозга, а также с риском развития эпидуральной гематомы и СЭА [8], которые согласно современным эпизодическим сообщениям растут [9, 10].

Эпидуральный абсцесс является воспалительным процессом, при котором инфицированный материал (гной) располагается между оболочками головного и спинного мозга (твердая мозговая оболочка) и костями черепа и позвоночника [8]. Частота СЭА указывается в пределах 0,2 - 2,0 случая на 10000 поступлений в стационар [3]. Мы предполагаем, что многие случаи не учтены, так как задержка в диагностике отмечается в 75% случаев [11], а частота первоначальной диагностики составляет лишь 11% [12]. Примерно 5,5% всех случаев были следствием эпидуральной аналгезии [3], большинство из них произошли при длительной катетеризации. В итоге частота колеблется от менее чем 5,5 случаев на миллион [4] до более чем 1 на 600 [9] эпидуральных процедур.

Гематома может возникать во время введения или удаления катетера, особенно у пациентов, получающих антикоагулянты. Предрасполагающие факторы, например, сахарный диабет, травма, внутривенная наркомания и алкоголизм, способствуют возникновению «слабой зоны» в эпидуральном пространстве [13], что помогает формированию абсцесса. Хотя абсцессы кожи и фурункулы – это обычный источник для развития воспаления, многие случаи были следствием гематогенного распространения, а в меньшем числе случаев источник определить не удается [3]. В нашем случае недостаточно данных в отношении источника колонизации MRSA , так как у пациента первоначально развились признаки системной, а не местной инфекции. Риск гематогенного распространения при операции на малом тазу также исключить полностью нельзя.

На первой стадии заболевания симптомы включают локализованную боль в спине и лихорадку. Раздражение корешков происходит во вторую стадию . Неврологические нарушения, например: мышечная слабость, нарушения чувствительности, а также слабость сфинктеров, происходят в более тяжелой третьей стадии; паралич может возникать в четвертой стадии [3].

Staphylococcus aureus – наиболее часто выделяемый микроорганизм (60%) [3]. Тем не менее, часто выявляются Pseudomonas aerugi ­ nosa , Escherichia coli , Mycobacterium tuberculosis [5] и штаммы энтерококков [14], примерно в 15% случаев культура отрицательна [15, 16]. Наш случай был скорее редким, хотя частота выявления метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) растет [13].

Следовательно, рассмотрение эпидуральной катетеризации требует определения риска и успеха. Безопасная практика требует соблюдения противопоказаний и выполнения процедуры со строгим соблюдением асептики в чистых условиях, с полной обработкой, ношением колпака, маски, стерильного халата и перчаток. Двойная обработка кожи хлоргексидином является дезинфицирующим методом выбора [17]. Непосредственное выявление анатомических ориентиров ограничивает многочисленные попытки. В нашем случае, маска для лица не использовалась, также был использован бетадин, а не хлоргексидин.

Необходимы ежедневное наблюдение за местом эпидурального введения на предмет любых признаков инфекции или отделяемого, соответствующая документация любого эпизода боли в спине, радикулопатии, лихорадки, и т.д. Тщательный мониторинг по поводу маркеров инфекции, например: повышения числа лейкоцитов, C -реактивного белка и скорости оседания эритроцитов, играет важную роль. Медицинская сестра службы острой боли помогает в последующем наблюдении, необходима поддержка для таких больных в палатах.

Стандартной практикой во многих учреждениях является удаление послеоперационных эпидуральных катетеров через 3 дня [18], если до этого времени не было показаний. Если появляются какие-либо неврологические признаки или симптомы, необходимо выполнить срочное МРС, не дожидаясь развития неврологических нарушений. Ранняя консультация микробиолога является необходимой, так как микроорганизмы (MRSA) резистентны к рутинным антибиотикам. Кроме того, может произойти быстрое прогрессирование процесса, что приведет к инвалидности. Эти своевременные мероприятия играют критическую роль в снижении заболеваемости и решающую при ведении, т.е. консервативное ведение или хирургическая декомпрессия для дренирования абсцесса.

Нейрохирургические вмешательства могут потребоваться у больных с неврологическим дефицитом, но большинство случаев разрешается на фоне консервативной терапии. Врачи общей практики и профессионалы области здравоохранения должны быть осведомлены о возможности этого потенциального неблагоприятного исхода.

Ссылки

  1. Hlavin M., Kaminski H.J., Ross J.S., Ganz E. Spinal epidu­ral abscess: a 10-year perspective. Neurosurgery 1990; 27: 177-84.
  2. Khanna R.K., Malik G.M., Rock J.P., Rosenblum M.L. Spinal epidu­ral abscess: evaluation of risk factors influencing outcome. Neurosurgery 1996; 39: 958-64.
  3. Reihsaus E., Waldbaur H., Seeling W. Spinal epidural abscess: a meta-analysis of 915 patients. Neurosurg Rev 2000; 23 (4) :175-204.
  4. Chadwick H.S., Bonica J.J. Complications of regional anaes­thesia. In: Bonica J.J., McDonald J.S., editors. Principles and practice of obstetric analgesia and anaesthesia. 2nd ed. Baltimore: Williams B: Wilkins; 1995. p. 538-72.
  5. J. Stephen Huff, M.D. Spinal epidural Abscess. http://www. emedicine.com/neuro/topic349.htm (date July 22, 2004).
  6. Carli F., Mayo N., Klubien K., Schricker T., Trudel J., Belliveau P. Epidural analgesia enhances functional exercise capac­ity and health related quality of life after colonic surgery. Anaesthesiology 2002; 97: 540-9.
  7. Rodger A., Walker N., Schug S., Mckee A., Kehlet H., Van zundert A., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. Br Med J 2000; 321: 1493-7.
  8. Daniel Levy, M.D., Ph.D. Epidural abscess. http://www.nlm. nih/medlineplus/print/ency/article/001416.htm (date: February 20, 2006).
  9. Grewal S., Hocking G., Wildsmith J.A.W. Epidural abscess. Br J Anaesthesia 2006; 96: 292-302.
  10. Rigamonti D., Liem L., Sampath P., Knoller N., Namaguchi Y., Schreibman D.L., et al. Spinal epidural abscess: contempo­rary trends in etiology, evaluation, and management. Surg Neurol 1999; 52 (2): 189-96 [discussion 197].
  11. Davis D.P., Wold R.M., Patel R.J., Tran A.J., Tokhi R.N., Chan T.C., et al. The clinical presentation and impact of diagnostic delays on emergency department patients with spinal epidural abscess. J Emerg Med 2004; 26 (3): 285-91.
  12. Tang H.J., Lin H.J., Liu Y.C., Li C.M. Spinal epidural abscess­ - experience with 46 patients and evaluation of prognostic factors. J Infect 2002; 45 (2): 76-81.
  13. Yuste M., Canet J., Garcia M., Gill M.A., Vidal F. Epidural abscess due to resistant staphylococcus aureus following epidural catheterisation. Anaesthesia 1997; 52: 150-68.
  14. Burgess M., Wolverson A.S., Dale M.T. Cervical epidural abscess: a rare complication of venous cannulation. Anaes­thesia 2005; 60: 605-8.
  15. Danner R., Hartmann B. Update of spinal epidural abscess 35 cases and review of literature. Rev Infect Dis 1987; 9: 265-74.
  16. Tang H.J., Lin H.J., Lin Y.C., Li C.M. Spinal epidural abscess experience with 46 patients and evaluation of prognostic factors. J Infect 2002; 45: 76-81.
  17. Benhamou D., Mercier F.J., Dounas M. Hospital policy for pre­vention of infection after neuraxial blocks in obstetrics. Int J Obstetric Anaesthesia 2002; 11: 265-9.
  18. Tsui S.L., Yong B.H., Ng K.F.J., Yuen T.S.T., Li C.C.F., Chui K.Y. Delayed epidural catheter removal: the impact of postoperative coagulopathy. Anaesthesia Intensive Care 2004; 32 (5): 630-6.

Acute pain 2007, 9: 35-38