Влияние спинально-эпидуральной анестезии на центральную гемодинамику при операции кесарева сечения



Л.И.Федосенко, Л.С.Логутова, В.А.Бабаев, Н.М.Мазурская, Ю.Б.Котов
МОНИИАГ, Москва

Акушерские операции и особенно абдоминальное родоразрешение представляются одними из наиболее трудных для обезболивания. При выборе метода анестезии операции кесарева сечения необходимо оценить выраженность изменений в организме, сопровождающих беременность. Важно учитывать влияние используемых анестетиков на маточно-плацентарное кровообращение. Кроме того, риск анестезии нарастает в случае экстренной операции.

Практически все системы организма во время беременности претерпевают физиологические изменения. Особенно большую нагрузку несет сердечно-сосудистая система матери. Для обеспечения повышенных метаболических потребностей увеличивается минутный объем кровообращения (МОК). К концу беременности МОК увеличен на 40%. Объем циркулирующей крови (ОЦК) возрастает на 1000–1500 мл. Со II триместра беременности отмечается снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). К моменту родов на 30% возрастает ударный объем кровообращения (УО), на 15% - частота сердечных сокращений.

У 20% пациенток с доношенной беременностью в положении на спине развивается артериальная гипотензия, связанная со сдавлением маткой нижней полой вены и аорты. В результате этого возможно уменьшение МОК почти на 30%.

Роды вызывают совершенно новую цепь изменений сердечно–сосудистой системы матери. При каждой схватке МОК возрастает на 15–20%, повышается артериальное давление и рефлекторно снижается частота сердечных сокращений. Сразу после рождения плода, благодаря резкому выключению маточно – плацентарного кровотока и устранению сдавления нижней полой вены наблюдается быстрое возрастание ОЦК, что вызывает увеличение МОК и рефлекторную брадикардию.

Методы регионарной анестезии при абдоминальном родоразрешении имеют ряд преимуществ перед эндотрахеальным наркозом: максимальный анальгетический эффект при сохраненном сознании пациентки, отсутствие общего медикаментозного воздействия на плод, возможность коррекции нарушений гемодинамики и маточно–плацентарного кровотока.

Спинально–эпидуральная анестезия – метод обезболивания, представляющий собой комбинацию спинальной (субдуральной) и эпидуральной блокады. Преимущества метода заключаются как в техническом решении (возможность из одного кожного вкола выполнить субдуральную и эпидуральную анестезию), так и в методологическом подходе, когда каждый вид блокады используется на том этапе обезболивания, где в большей степени проявляются его положительные качества.

Цель работы. Изучить изменения основных показателей центральной гемодинамики (ЦГД) в периоперационном периоде кесарева сечения на фоне спинально–эпидуральной анестезии.

Материалы и методы. Проведено 45 спинально-эпидуральных анестезий с целью обезболивания операций кесарева сечения. В озраст беременных колебался от 21 до 39 лет. Показаниями к плановому абдоминальному родоразрешению являлись миопия высокой степени в сочетании с тазовым предлежанием плода, длительное бесплодие в анамнезе у пожилых первородящих, крупные размеры плода, многоплодная беременность, несостоятельный рубец на матке. В 9 (20%) случаев из 45 имело место экстренное родоразрешение. В экстренном порядке операции произведены роженицам с упорной слабостью родовой деятельности, в случаях дородового излития околоплодных вод при неготовности родовых путей, при острой гипоксии плода в родах.

Спинально-эпидуральная пункция осуществлялась в поясничном отделе на уровне L1 и L2 сегментов с использованием комбинированных наборов фирмы « Portex », содержащих иглу «Пенсил Пойнт» 26 G и иглу Туохи 16 G .

Использован одно-сегментарный метод, т.е. после пункции эпидурального пространства в просвет иглы Туохи вводилась спинальная игла «Пенсил Пойнт» и пунктировалось субархноидальное пространство, в которое инъецировался раствор анестетика. После удаления спинальной иглы в эпидуральное пространство устанавливался катетер фирмы « Portex » 18 G . Для обеспечения спинального компонента анестезии использованы 0,5 % растворы бупивакаина. Доза анестетика составила: медиана – 0,16 мг / кг, первый квартиль – 0,14 мг / кг, второй квартиль 0,18 мг / кг, Спустя 5-9 минут развивалась сенсорная блокада, достигающая уровня Th 2 сегмента. Длительность анестезии составляла максимально 5 часов. У 5 пациенток (11%) потребовалось интраоперационное введение анестетика эпидурально, через 37 – 120 минут. Общая доза анестетика: медиана 0,26 мг / кг, первый квартиль 0,25 мг/мг, второй квартиль 0,33 мг / кг. В послеоперационном периоде болевой синдром купировался эпидуральным введением раствора 0,25% бупивакаина по 8-12 мл в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанилом).

Оценка адекватности анестезиологического пособия проведена на основании анализа показателей ЦГД (ударного объема, минутного объема кровообращения, общего периферического сопротивления сосудов, укорочения передне–заднего размера левого желудочка в систолу, частоты сердечных сокращений).

Исследования проводились методом эхокардиографии с помощью аппарата «Фукуда-2000». Показатели центральной и периферической гемодинамики регистрировались на следующих этапах:

I. Исходные данные.

II. Начало операции (кожный разрез).

III. Извлечение плода.

IV. Зашивание кожного разреза (окончание операции).

V. Обезболивание в 1-е сутки послеоперационного периода

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики. Сравнение показателей друг с другом производили с помощью критериев Уилкоксона – Манна – Уитни, Крускаля, Хи – квадрат, Смирнова. Различия считали достоверными при p ? 0,05.

Результаты и их обсуждение. Во всех случаях применения спинально-эпидуральной анестезии для обезболивания операции кесарева сечения отмечена полная анестезия и мышечная релаксация в значительной по размерам зоне операции (при необходимости санации брюшной полости) с использованием минимальных доз препаратов и надежная анальгезия в послеоперационном периоде. Анализ показателей центральной гемодинамики подтверждает нормализацию объемных показателей кровообращения и уменьшения вазоконстрикции при использовании как спинального так и эпидурального компонента данного анестезиологического пособия. Параметры ЦГД во время спинально–эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения относительно исходных показателей (р < 0,05) представлены в таблице. Как видно из полученных результатов наибольшие изменения при операции кесарева сечения под спинально-эпидуральной анестезией касаются сократительной способности миокарда (укорочение передне-заднего размера левого желудочка в систолу в 75% наблюдений на 14% превышает исходную величину), снижается ОПСС. Увеличение МОК происходит в основном за счет ударного УО (в 75% наблюдений на 21%). ЧСС изменяется незначительно.

Анализ полученных результатов изменения основных показателей ЦГД при абдоминальном родоразрешении позволяет судить об адекватной компенсации кровообращения на фоне спинально–эпидуральной анестезии.

Таким образом, в акушерской анестезиологии комбинированная спинально-эпидуральная анестезия может иметь неоценимые преимущества, учитывая специфику оперативного родоразрешения и гемодинамические особенности организма беременных.

Таблица. Показатели ЦГД на фоне спинально-эпидуральной анестезии во время операции кесарева сечения

  Ударный объем кровообращения в мл Минутный объем кровообращения в л/мин
исходно во время анестезии исходно во время анестезии
Медиана 69,3 72 (1,004) 5,5 5,98 (1)
Первый квартиль 62,8 66,5 (1) 4,6 5,17 (1)
Второй квартиль 78 79,7 (1,21) 6,7 6,99 (1,29)

 

  Частота сердечных сокращений Укорочение передне–заднего размера левого желудочка в систолу в %

Общее периферическое сопротивление сосудов в дин/с*см-5

исходно во время анестезии исходно во время анестезии исходно во время анестезии
Медиана 84 84 (1) 41 44 (1,04) 1316 1151,5 (0,89)
Первый квартиль 78 72 (0,93) 37 39 (1) 1 036 915 (0,7)
Второй квартиль 85 93 (1,097) 46 48 (1,14) 1662 1426 (1)

Примечание: В круглых скобках в таблице представлены изменения параметров ЦГД относительно 1, где за 1 принята исходная величина показателя до анестезии.

Литература

  1. Липко А.В., Носков И.Ю., Баскаков Н.М. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора при продолжительных оперативных вмешательствах на органах малого таза и мочеполовой системы // Материалы IX Всерос. Конф. « Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». – СПб., 1998. – С. 4 – 93.
  2. Глущенко В. А., Гаврилова Е. Г., Макатун В.Н. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконстуктивных операциях артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии / М-во здравоохранения Российской Федерации. С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.II. Павлова; Под ред. В.И Cтрашнова. – СПб. , 2001. - С. 22 – 27.
  3. Дж.Эдвард Морган – мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология - М., 2003 С. 131 – 134.
  4. Котов Ю. Б. Программа наглядного анализа числовых таблиц.// Предпринт. ИПМ, 1988, N 123, С. 29.
  5. Brawnridge P. Epidyral and subarachnoidal analgesia for obstetrical anaesthesia // British J. of Anaesthesia. – 1990. - P. 33 – 225.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.150-155