Отрывок из книги Х.Х. Хапий, А.А. Старченко, Е.М. Шифман "Правовые аспекты деятельности врача "

2. Гражданская ответственность за профессиональные правонарушения в здравоохранении.

Гражданская ответственность в сфере здравоохранения может носить как общий, так и персонифицированный характер, т. е. за действия, нарушающие права граждан, может быть привлечено к ответственности как учреждение здравоохранения в целом, как причинитель какого-либо вреда, так и конкретный медицинский работник. Уголовная ответственность персонифицирована субъектом – человеком, медицинским работником, который и привлекается к данному виду ответственности.

Гражданская ответственность наступает за нарушение требований Законов РФ (“Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, “О лекарственных средствах” и т. д.) и других нормативных актов Правительства, министерств и ведомств:, договорных требований между пациентом-потребителем медицинских услуг и лечебно-профилактическим учреждением в соответствии с Гражданским Кодексом (ГК) РФ и требованиями Закона РФ “О защите прав потребителей”, предполагающими оказание гражданам медицинских услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья и жизни.

Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить:

1) при неосторожном причинении легкого вреда здоровью (ст. 1064 ГК РФ);

2) при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ);

3) при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением меди­цинской услуги (ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ). Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя ( ст. 1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с ЛПУ (ответчиком);

4) при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недо­статочной информации о медицинской услуге (ст. 732 ГК РФ). Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя ( ст . 1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с ЛПУ (ответчиком);

5) при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях в момент причинения вреда (ст. 1073, 1074 ГК РФ) (Фуркалюк М. Ю. и др., 1998; Хохлов В. В. и др., 2000; Сергеев Ю. Д. и др., 2001).

Гражданско-правовая ответственность за нарушение требований Основ законодательства Российской Федерации об охране здо­ровья граждан, договорных требований (программа ОМС, ДМС, платные услуги и др.) наступает в соответствии с ГК РФ и требованиями ст. 4, 7, 14 (имущественная ответственность за причиненный вред) и ст. 15 (компенсация морального вреда) Закона РФ “О защите прав потребителей”, предполагающих оказание услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья и жизни (Эрделевский А. М., 1997; Рабец А. М., 1998).

Особо следует отметить нарушения требований действующего законодательства при лицензировании медицинской и фармацевтической деятельности учреждений здравоохранения.

Оказание медицинской помощи без наличия лицензии на определенный вид медицинской деятельности может быть предметом рассмотрения как в рамках гражданского процесса, так и в рамках уголовного законодательства по составам преступления – незаконное предпринимательство, обман потребителя, неосновательное обогащение.

В данном случае администрация лечебного учреждения нарушает требования Закона РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности». Данным законом установлены следующие положения.

Лицензия – разрешение (право) на осуществление лицензируемого вида деятельности при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензирующим органом юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю.

Лицензируемый вид деятельности – вид деятельности, на осуществление которого на территории Российской Федерации требуется получение лицензии в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Лицензионные требования и условия – совокупность установленных нормативными правовыми актами требований и условий, выполнение которых лицензиатом обязательно при осуществлении лицензируемого вида деятельности.

К основным принципам осуществления лицензирования относят защиту свобод, прав, законных интересов, нравственности и здоровья граждан, обеспечение обороны страны и безопасности государства. При этом к лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, обороне страны и безопасности государства и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием.

Ст. 15 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан устанавливает, что «предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности. При несоответствии условий деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения установленным стандартам лицензия и сертификат не выдаются».

В соответствии с требованиями статей 8 и 9 Закона «О защите прав потребителей» «если вид деятельности, осуществляемой исполнителем, подлежит лицензированию, потребителю должна быть предоставлена информация о номере лицензии, сроке ее действия, а также информация об органе, выдавшем эту лицензию». Непредоставление пациенту информации об отсутствии лицензии, но оказание ему вида медицинской помощи, подлежащего лицензированию, согласно указанному закону влечет возмещение всех убытков пациенту в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Закон «О лекарственных средствах» устанавливает требование о необходимости иметь лицензию на розничную торговлю лекарственными средствами. Поэтому попытки продажи лекарственных препаратов в учреждениях здравоохранения вне аптечных киосков и без соответствующей лицензии могут быть причиной предъявления исков.

В развитие указанных законодательных актов Правительство РФ разработало Постановление от 21 мая 2001 г. № 402 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности», где, в частности, определило перечень видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию и основные лицензионные требования и условия, к которым относятся: а) выполнение требований законодательства Российской Федерации; б) наличие помещения, соответствующего экологическим, санитарно-эпидемиологическим, гигиеническим, противопожарным нормам и правилам; в) наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженеров, техников и др.), имеющих профессиональное образование, подтверждаемое представлением соответствующих документов на право занятия профессиональной деятельностью по специальности, и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы, – для юридического лица; высшее или среднее медицинское образование и специальная подготовка, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы, – для индивидуального предпринимателя; г) наличие организационно-технических возможностей и материально-технического оснащения (включая оборудование и инструменты) для осуществления медицинской деятельности.

Таким образом, в соответствии с требованиями Законов РФ «О лицензировании отдельных видов деятельности», «О защите прав потребителей» и Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан учреждения здравоохранения могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности, т. е. государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг.

Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить: при неосторожном причинении легкого вреда здоровью; при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости; при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением меди­цинской услуги (вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя; при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недо­статочной информации о медицинской услуге (независимо от вины причинителя; при причинении вреда здоровью в виде неосуществления надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях в момент причинения вреда).

Невиновное причинение вреда здоровью больного может произойти при следующих обстоятельствах (в скобках дана ссылка на соответствующие ст. ГК РФ и ст. Общей части УК РФ, характеризующие обстоятель­ства, исключающие преступность деяния и невиновные действия):

1) при причинении вреда в результате несчастного случая как непрогно­зируемого медицинского исхода (ст. 1064 п. 2 ГК РФ; ст. 28 п. 1 УК РФ);

2) при причинении вреда в результате несчастного случая как объектив­но непреодолимого исхода (ст. 1064 п. 2 ГК РФ, ст. 28 п. 2 УК РФ);

3) при причинении вреда в результате грубой неосторожности самого пациента (ст. 1083 п. 2 ГК РФ);

4) при причинении вреда здоровью в условиях обоснованного правомер­ного риска (ст. 1064 п. 3 ГК РФ; ст. 41 п. 2 УК РФ);

5) при причинении вреда здоровью в условиях крайней необходимости (ст. 1067 ч. 2 ГК РФ; ст. 39 п. 2 УК РФ);

6) при причинении вреда здоровью при наличии умысла потерпевшего (ст. 1083 п. 1 ГКРФ).

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования РФ в письме № 1993/36. 1-и от 05. 05. 1998г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФ ОМС РФ “Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования” официально ввел в практику следующие дефиниции.

Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения и результатами их проведения.

Некачественное оказание медицинской помощи – оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения.

Вред (ущерб) – это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.

Этим же документом предусмотрены виды нарушений при оказании медицинской и лекарственной помощи застрахованным:

1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2. Выставление счета за фактически неоказанную услугу (случай медицинской помощи),

– неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги;

– выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты.

3. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества:

– невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т. д.),

– необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведшее к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения.

4. Нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб здоровью застрахованных:

– заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе:

– внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала;

– осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний.

5. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников), в том числе:

– преждевременная выписка больного, повлекшая повторную госпитализацию или удлинение периода реконвалесценции или хронизацию заболевания или другие неблагоприятные последствия;

– преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

6. Другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Аналогичный перечень дефектов оказания медицинской помощи опубликован в Методических рекомендациях ФФ ОМС РФ от 12 мая 1999 года “Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта РФ”.

Прогрессивный шаг вперед сделан Московским областным фондом ОМС, который приказом № 12 от 21. 01. 2002 года утвердил “Положение об организации и обеспечении зашиты прав застрахованных в системе ОМС Московской области”. Раздел шесть этого положения наделяет страховые медицинские организации реальным действенным, а не декларативным, правом защиты своих застрахованных методом возмещения материального ущерба пациенту в случае доказанности оказания ему медицинской помощи ненадлежащего качества с одновременным недофинансированием на сумму ущерба учреждения здравоохранения, оказавшего некачественные медицинские услуги.

Согласно Закону РФ “О защите прав потребителей” и ст. 30 “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” гражданин, имеющий претензии к учреждению здравоохранения в случае нарушения его прав пациента может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Этот же закон определяет сроки и порядок досудебного рассмотрения претензии (жалобы) пациента. Досудебный порядок рассмотрения претензии пациента может осуществляться в двух формах: внутриведомственном, т. е. рассмотрение претензии администрацией учреждения здравоохранения на клинико-экспертной комиссии или комиссии по изучению летальных исходов, и вневедомственном – на уровне страховой медицинской организации, фонда обязательного медицинского страхования и др. При этом гражданину предоставлено право выбора – обращаться непосредственно в учреждение здравоохранения или в страховую медицинскую организацию и фонд обязательного медицинского страхования, если суть его обращения входит в компетенцию договора на обязательное или добровольное медицинское страхование. Организация, получившая претензию пациента, обязана в 10-дневный срок (при сложных случаях и привлечении экспертов – в месячный) предоставить ему мотивированный ответ.

В случае если этот ответ на претензию по каким-либо причинам не удовлетворяет пациента, он вправе обратиться в вышестоящую организацию, потребовать повторной независимой экспертизы с участием его законного представителя, обратиться в экспертные подразделения фондов обязательного медицинского страхования или в судебные инстанции.

Обращение в судебные инстанции с целью защиты своих прав и привлечения к гражданской ответственности нарушителя этих прав и причинителя вреда имеет ряд особенностей. Существующий Гражданско-процессуальный кодекс (ГПК) РСФСР предполагает, что гражданин, обратившийся в суд с жалобой на оказание ему медицинской помощи ненадлежащего качества или другое нарушение его законных прав должен представить суду доказательства своей правоты. Часть 1 ст. 50 ГПК РСФСР предусматривает, что “Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на кото­рые она ссылается как на основания своих требований и возражений”. В качестве доказательств по делу судом могут быть признаны нормативные акты – постановления, приказы, инструкции, методические указания и рекомендации, информационные и инструктивные письма Правительства РФ, Министерства здравоохранения РФ, Российской академии медицинских наук и др. ведомств.

Гражданский кодекс РФ в силу требований статей 5 и 309 доказательствами считает обычай делового оборота и обычно предъявляемые требования. Обычаем делового оборота признается сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской деятельности правило поведения, не предусмотренное законодательством, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. При этом обязательства, взятые на себя учреждением здравоохранения по оказанию медицинских услуг надлежащего качества, должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями договора и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В качестве обычаев делового оборота или иных обычно предъявляемых требований могут быть представлены различные источники медицинских знаний, в том числе, учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отельным медицинским дисциплинам, а также данные современной медицинской науки в форме журнальных статей, тезисов докладов ведущих ученых, резолюций и постановлений съездов, совещаний, симпозиумов и научно-практических конференций ученых и врачей по различным видам медицинской деятельности (терапия, хирургия, гинекология и т. д.).

2.1. Качество медицинской помощи и проблемы ответственности врача

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоох­ранения, при обеспечении программ качества медицинской помощи важно учитывать следующие четыре необходимых его компонента:

1) квалификацию врача;
2) оптимальность использования ресурсов;
3) риск для пациента;
4) удовлетворенность пациента от взаимодействия с медицинской подсистемой.

На основе этих рекомендаций ВОЗ развернутое (полное) опре­деление качества медицинской помощи может быть сформулиро­вано следующим образом. Качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

В. Ф. Чавпецов и соавт. (1995) разработали следующие теоретические аспекты проблемы качества медицинской помощи:

1. Надлежащие качества медицинской помощи – это соответствие оказанной медицинской помощи современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

2. Ненадлежащие качества медицинской помощи – это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современ­ным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопо­ставлении реальных действий врача и представлений о том, каки­ми они должны быть с учетом индивидуальных особенностей больного и конкретных условий оказания медицинской помощи. Процесс оценки качества медицинской помощи включает три основных этапа:1) выявление врачебных ошибок; 2) обоснование врачебных ошибок; 3) обоснование рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок на основе выяснения причин их возникновения. Проблема врачебных ошибок в настоящее время стала очень актуальной (Шантуров А. Г., 1997; Шеврыгин и др., 2000; Леонтьев О. В., 2002).

Врачебная ошибка – это такое действие или бездействие врача, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновению нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от взаимодействия с системой здравоохранения.

Медицинское учреждение и лечащий врач должны гарантировать гражданину и/или его доверенному лицу – страховой организации следующее:

1. Создать условия, обеспечивающие прерывание, замедление исходного патологического процесса;
2. Не создавать условий, затрудняющих прерывание, замедление исходного патологического процесса;
3. Не создавать условий, ускоряющих развитие исходного патологического процесса (состояния);
4. Не повышать вероятность возникновения нового патологического процесса (состояния);
5. Не провоцировать возникновение нового патологического процесса (состояния);
6. Не создавать условий, повышающих вероятность преждевременной смерти пациента;
7. Не создавать условий, повышающих вероятность инвалидизации пациента;
8. Не создавать условий, повышающих вероятность снижения трудовой активности пациента (Чавпецов В. Ф., 1995).

О. В. Леонтьев (2002) выделяет объективные и субъективные причины врачебных ошибок. Субъективные причины совершения ошибок могут быть результатом неопытности врача (при поверхностном обследовании, неправильной трактовке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении лечебно-профилактических мероприятий, неадекватном уходе и наблюдении за пациентом и т. д.). Объективными причинами медицинских ошибок могут быть действия медицинских работников (учреждений), не нарушающие правила, установленные законом и подзаконными актами, но повлекшие за собой нарушение здоровья или смерть. Это недостаточная обеспеченность медицинских учреждений оборудованием, фармацевтическими препаратами, особенности течения болезни, анатомические особенности пациента, влияние которых на течение заболевания не могли предвидеть медицинские работники. Таким образом, заключает автор, медицинская ошибка – это погрешность при выполнении медицинских манипуляций, которая, в зависимости от степени общественной опасности, наличия непреднамеренного вреда медицинского работника и вреда, причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности.

На основании данных медицинской литературы и собственных наблюдений Н. И. Блинов и соавт. (1972) считают основными общими причинами профессиональных ошибок хирургов следующие:

1. Низкая квалификация и недостаточный профессиональный опыт хирурга, обусловливающие самую многочисленную группу врачебных ошибок.

2. Субъективные причины: игнорирование хирургом общеизвестных правил диагностики, тактики, оперативной техники, организации хирургической помощи и других, которые он при своем опыте и квалификации обязан был знать; неполноценное обследование больного, субъективизм в оценке полученных данных; легкость и неосторожность в суждениях и обобщениях; ложное самолюбие и переоценка собственных возможностей; переутомление, болезненное состояние врача и т. п.

3. Особенности течения болезни у данного пациента: сложность или атипичность клинической картины заболевания, тяжесть общего состояния, склонности к аллргическим реакциям и др.

4. Дефекты в организации хирургической помощи, например, недостаточное оснащение медицинских учреждений всем необходимым для оказания полноценной хирургической помощи. Так, отсутствие в хирургическом учреждении необходимых медикаментов, перевязочных средств, аппаратуры и инструментария не дает возможности обеспечить высокое качество диагностической и лечебной работы.

5. Недостаточное внимание к ошибкам и упущениям в хирургической деятельности, поверхностное изучение их причин и способов предупреждения.

6. Слабый контроль за состоянием и качеством хирургической помощи со стороны руководителей медицинских учреждений и органов здравоохранения.

7. Действия явно неправомерного характера, в совершении которых врач отдавал себе отчет, или возникшие в результате формального, халатного, т. е. неврачебного, отношения к больному.

8. Несовершенство современных теоретических и практических знаний.

На протяжении уже трех десятилетий наиболее рациональной классификацией хирургических ошибок является классификация, предусматривающая возможные ошибки на различных этапах оказания хирургической помощи: диагностические ошибки, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные, ошибки в ведении медицинской документации, деонтологические ошибки (Блинов Н. И. и др., 1972):

I. Диагностические ошибки, связанные со следующими причинами:

– недоучет жалоб больного, анамнестических данных и особенностей профессии;
– недостаточное обследование больного;
– объективная трудность исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного);
– недоучет клинических данных;
– недооценка или переоценка данных лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований или невозможность их производства;
– переоценка или недооценка диагноза консультантов или невозможность проведения консультации или консилиумов;
– неправильное оформление и построение диагноза;
– прочие причины (редкость заболевания и др.).

Для предупреждения диагностических ошибок необходимо:

1. Внимательно относиться к любой жалобе больных, критически анализируя и стремясь найти объяснение ей в объективных данных заболевания и в последующем течении болезни;

2. Методически и последовательно собирать анамнез жизни и заболевания, обращая особое внимание на время и последовательность появления и развития симптомов, на соответствие анамнестических данных езультатам объективного исследования больного;

3. Методически и последовательно производить объективное клиническое исследование больного, используя все доступные вспомогательные методы обследования (рентгеновские, лабораторные, инструментальные и др.), тщательно и критически анализируя полученные данные с учетом динамики заболевания и последующего наблюдения за больным;

4. Во всех неясных и сомнительных случаях прибегать к консультациям более опытных коллег и к врачебным консилиумам.

II. Лечебно-тактические ошибки (20–25% всех хирургических ошибок):

– несвоевременное направление больного к хирургу;
– неправильное определение показаний к операции или неправильный выбор времени для ее производства;
– неверное определение способа и объема хирургического вмешательства, без учета состояния больного и возможностей хирурга;
– выбор метода операции, не показанного или неприемлемого для данного больного;
– недооценка общего состояния больного при правильном диагнозе имеет место.

Для предупреждения лечебно-тактических ошибок необходимо:

– знание наиболее рациональных и эффективных современных методов хирургического лечения и показаний к их применению;

– разработка в каждом хирургическом учреждении общих, конкретных и частных тактических установок в отношении лечения и, в первую очередь, наиболее частых форм заболеваний. В более – редких или сложных случаях лечебная тактика должна определяться наиболее опытными хирургами с широким использованием консультаций и консилиумов;

строгое и последовательное выполнение всем персоналом хирургического учреждения выработанной тактики в отношении лечения каждого конкретного больного.

III. Лечебно-технические ошибки: ошибки при инструментальных методах исследования, при выполнении оперативного доступа (например, малые разрезы) и при дальнейших манипуляциях на органах и тканях, ошибки при использовании новой хирургической техники (например, сшивающих аппаратов и др.), а также оставление инородных тел в ранах и полостях.

Для предупреждения лечебно-технических ошибок необходимо:

– тщательное и детальное изучение хирургической анатомии и оперативной хирургии;

– предварительное и настойчивое изучение техники различных методов инструментального исследования и особенно оперативных вмешательств на трупах и животных;

– тщательное продумывание всех технических подробностей предстоящего оперативного вмешательства;

– внимательное выполнение всех технических деталей той или иной операции.

IV. Организационные ошибки:

– недостаточное оснащение и оборудование хирургических учреждений;
– отсутствие или неполноценность анестезиологической службы;
– недостаточная квалификация медицинских кадров и неправильная их расстановка;
– плохой контроль за операционно-перевязочным блоком; отсутствие круглосуточной готовности хирургического стационара к оказанию неотложной хирургической помощи (включая и реанимацию);
– задержка с осмотром и операцией у больного, нуждающегося в экстренной помощи;
– организационные дефекты в проведении дооперационной подготовки больного, при производстве самой операции, в ведении послеоперационного периода;
– дефекты в организации службы крови и многие другие.

Для предупреждения организационных ошибок необходимо:

– изучить и знать современные требования к организации хирургической помощи и работы в учреждениях хирургического профиля разного масштаба и объема деятельности.

– постоянно и настойчиво добиваться выполнения всех необходимых условий, обеспечивающих нормальную организацию хирургической работы на всех этапах оказания хирургической помощи больным.

V. Ошибки в ведении медицинской документации:

– нарушение соответствующих приказов и инструкций по ведению первичной медицинской документации;
– отсутствие или неправильное оформление добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него и др.

Для предупреждения ошибок в ведении медицинской документации необходимо:

– точное знание официальных требований, предъявляемых к медицинской документации;

– своевременное и качественное выполнение этих требований;

– объективное, т. е. достоверное, ведение всех записей, касающихся каждого больного и основанных на несомненных и подлинных фактах. Всякое исправление в медицинских документах должно быть специально оговорено.

VI. Деонтологические ошибки. В последние годы ряд судебных исков связаны именно с деонтологическими ошибками, когда в случае смерти пациента или роженицы персонал учреждения здравоохранения вместо того, чтобы сразу же провести беседу с родственниками, закрывают перед ними двери, отказывают в ознакомлении с медицинской документацией. В такой ситуации родственники, как правило, начинают подозревать врачей в нарушении правил оказания медицинской помощи и причинении смерти по неосторожности. Такая модель поведения врачей приводит к возникновению претензий даже в тех случаях, когда смерть пациента абсолютно не связана с дефектами оказания медицинской помощи.

Среди дефектов оказания медицинской помощи не последнее место занимают нарушения при переливании крови и ее компонентов. А. Г. Румянцев и соавт. (1997) считают, что гемотрансфузионные осложнения могут быть обусловлены:

– неудовлетворительным качеством и свойствами переливаемой крови или одного из 66 компонентов, обусловленными несоблюдением правил заготовки и переливания, серологической несовместимостью, бактериальным загрязнением, нарушением режима и сроков хранения, транспортировки и т. д.;

– наличием у реципиентов заболеваний, при которых переливание крови противопоказано, повышенной его реактивности, сенсибилизации и т. д.

К причинам гемотрансфузионных осложнений А. Г. Румянцев относит следующие:

1. Несовместимость крови донора и реципиента по групповым эритроцитарным антигенам системы АВО, резус-фактору и другими серологическим факторам;

2. Недоброкачественность перелитой крови (бактериальное загрязнение, гемолиз и денатурация белков вследствие перегревания, сверхдлительного хранения, нарушения температурного режима хранения и др.);

3. Погрешности в методике трансфузии (воздушная эмболия, тромбоэмболия, циркуляторная перегрузка, кардиоваскулярная недостаточность и др.).

Воздушная эмболия происходит от проникновения в вену больного вместе с трансфузионной средой некоторого количества воздуха, который попадает в правые отделы сердца и из него в легочную артерию, где создается воздушный эмбол, механически препятствующий кровообращению. Это осложнение встречается довольно редко, но является крайне опасным. Причины воздушной эмболии:

– неправильное заполнение кровью или другой средой всей системы трубок перед началом трансфузии, вследствие чего остающийся в системе воздух может попасть в вену больного вместе с первой порцией переливаемой среды;

– несвоевременная остановка трансфузии при использовании нагнетательной аппаратуры (при этом в конце трансфузии в вену больного может быть введен воздух);

– неправильный монтаж аппаратуры и системы для трансфузии, в результате чего при попытке нагнетания крови или другой среды в вену больного вместо нее поступает воздух.

Причины образования сгустков в переливаемой крови – недостаточная или неправильная стабилизация крови, приводящая к частичному ее свертыванию, а также неудачная пункция вены, неправильная техника заготовки крови (отсутствие постоянного ее перемешивания с консервирующим раствором) или ее трансфузии;

4. Массивные дозы гемотрансфузии;

5. Недоучет противопоказаний к переливанию крови и/или ее компонентов и состояния реципиента перед трансфузией – повышенная реактивность, сенсибилизация и др.:

– наличие тяжелых соматических заболеваний – острый септический эндокардит, подострый септический эндокардит при прогрессирующем развитии диффузионного гломерулонефрита (с резко выраженным гипертоническим синдромом), пороки сердца, острый ревматизм (особенно с выраженной ревматической пурпурой), миокардит и миокардиосклероз с нарушением кровообращения II – III степени;

– гипертоническая болезнь III стадии, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, расстройства мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

– нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, геморрагический васкулит, тяжелые нарушения функции печени, отек легких, общий амилоидоз, остротекущий туберкулез, диссеминированный туберкулез;

– повышенная чувствительность к медикаментам, пищевым продуктам, белковым препаратам и др. или наличие аллергических проявлений, заболеваний;

– анамнестические данные у реципиентов о тяжелых гемотрансфузионных реакциях или осложнениях.

При наличии этих заболеваний и/или противопоказаний переливание крови, ее компонентов осуществляют лишь по прямым неотложным показаниям и с большой осторожностью (больным бронхиальной астмой предварительно вводят эфедрин, а после гемотрансфузии – хлорид кальция внутривенно, гормональные препараты и др.);

6. Перенос возбудителей инфекционных, вирусных и паразитарных заболеваний с переливаемой гемотрансфузионной средой;

7. Трансфузионно обусловленная болезнь трансплантат-против-хозяина;

8. Трансфузионная иммуносупрессия.

И. Г. Вермель (1988) рассматривает проблему ненадлежащего оказания медицинской помощи в двух ипостасях: ненадлежащее оказание помощи в связи с неправильной диагностикой; ненадлежащее оказание медицинской помощи при правильном диагнозе.

Говоря о первой ипостаси, И. Г. Вермель напоминает, что в определенной части случаев нераспознание болезни обусловлено объективной трудностью диагностики. При наличии объективной трудности диагностики, если врач провел все показанные и доступные в данной конкретной ситуации исследования, он не может нести юридическую ответственность за установление неправильного диагноза и связанное с этим ненадлежащее лечение. Вместе с тем при трудности диагностики врач непрофильной специальности должен предпринять все меры по организации и проведению консультации у специалиста. Автор приводит пример, когда дежурный педиатр, принимая мальчика с ранением живота самодельным пистолетом, посчитал небольшую рану на животе непроникающей, обработал ее и отпустил ребенка домой. В действительности имело место проникающее ранение брюшной полости с повреждением кишечника. В последующем развился перитонит, спасти ребенка не удалось. В данном наблюдении педиатр, не проконсультировав мальчика у специалиста-хирурга, допустил преступную самонадеянность, имевшую тяжелые последствия.

Консультации врачей-специалистов диагностических и лечебных служб обеспечиваются по инициативе участкового специалиста, который выдает пациенту направление на консультацию. В экстренных случаях допускаются консультации по инициативе пациента. Показанием для консультации является наличие проблемы пациента, которую не может решить врач – участковый специалист, в силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, отсутствия требуемого вида медицинской деятельности в лицензии, безусловной необходимости специализированной, либо высококвалифицированной медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебно-диагностического процесса, иных, сложившихся в конкретной ситуации условий. При этом врач, участковый специалист, обязан обеспечить своевременность консультации пациента. Консультации врачей-специалистов предоставляются по всем врачебным специальностям.

Правила консультации пациентов утверждаются руководителем медицинского учреждения, должны быть доступны пациенту и предъявляются ему по первому требованию в страховой медицинской организации или в медицинском учреждении и включают:

– перечень врачей-специалистов, обеспечивающих консультации по договору ОМС, содержащий фамилии врачей-специалистов, профиль их деятельности, лицензированные виды медицинской помощи и услуг;

– порядок направления на консультацию;

– сроки ожидания консультации с момента направления к консультанту;

– условия записи на прием к консультанту (по телефону, самозапись, предварительная беседа с врачом, личная явка с направлением, иные условия);

– место работы и адрес консультанта;

– особые условия (порядок расчетов медицинского учреждения с консультантом по договору ОМС, иные условия деятельности консультанта). Врач обязан обеспечить направление на консультацию и по требованию пациента, отразив мотивы и требования в амбулаторной карте больного.

Требования к консультации. Консультация предполагает наличие ясного ответа на поставленные перед консультантом вопросы. Для выполнения этой задачи консультант:

– требует от лечащего врача необходимые ему дополнительные сведения и документы;

– организует или проводит необходимые лечебно-диагностические процедуры и исследования для установления диагноза;

– информирует пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий и порядке его осуществления;

– организует, при необходимости, лекарственное обеспечение при условии включения лекарственного обеспечения в медико-экономический стандарт;

– оформляет медицинскую документацию в соответствии с установленными требованиями;

– информирует лечащего врача о дальнейшей судьбе и тактике ведения пациента.

Рассматривая вторую ипостась, И. Г. Вермель указывает, что ненадлежащее оказание медицинской помощи возможно и при правильно установленном диагнозе. Оно может заключаться в различных по содержанию действиях: отказе госпитализировать больного, недостаточно (или, наоборот, чрезмерно) интенсивной медикаментозной терапии, назначении непоказанных лекарств, задержке оперативного вмешательства или воздержании от него, проведении операции без достаточных показаний, в технических погрешностях при проведении операции и т. д. Встречаются случаи повреждений какого-либо органа во время хирургических или акушерских операций. Само по себе такое повреждение, без учета конкретных обстоятельств в которых оно произошло, еще не может быть поставлено в вину врачу. Для решения вопроса об уголовной ответственности необходимо выяснить, показана ли была в данном случае операция, проводилась ли она в плановом порядке или в порядке оказания неотложной помощи по жизненным показаниям, в полном ли составе была операционная бригада (если не в полном, то почему), имелись ли значительные топографо-анатомические изменения в органах и тканях, усложняющие ориентировку хирургов и ход операции, имелись ли какие-то иные обстоятельства, мешавшие нормальной работе врачей (плохое освещение, усталость хирурга и т. п.). Только тщательный учет всех обстоятельств, способствовавших причинению повреждения, позволит сделать правильный вывод о наличии или отсутствии уголовной ответственности.

Аналогичным образом, по мнению И. Г. Вермеля, должен решаться вопрос об ответственности хирурга за оставление в операционной ране инородных предметов. Правовую основу ответственности в таких ситуациях обусловливает не сам по себе факт оставления инородного тела, а невыполнение (ненадлежащее выполнение) тех принятых в хирургии обязательных требований, которые направлены на предупреждение подобных случаев. Необнаружение хирургом имевшихся повреждений при ревизии раны, ревизии полости тела является преступной небрежностью, если хирург имел реальную возможность обнаружить эти повреждения и хотя бы в какой-то мере предотвратить их вредные последствия. При осложнениях, вызванных путаницей лекарств, либо введением показанного лекарства, но в чрезмерно большой дозе, ответственности подлежит тот конкретный специалист (работник аптеки, медицинская сестра, врач), который нарушил свои должностные обязанности. Например, в случае путаницы медикаментов это может быть фармацевт, снабдивший лекарство не той этикеткой, или медсестра, не посмотревшая на этикетку перед введением лекарства. Завышение дозы лекарственного вещества может быть связано с неправильным приготовлением лекарства в аптеке, с ошибкой (небрежностью) врача, прописавшего чрезмерную дозу, либо (при правильном назначении дозы) – медицинской сестры.

И. В. Тимофеев (1999) предлагает близким по смыслу к термину врачебная ошибка считать термин «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий». Под дефектом он предлагает понимать ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, неверной диагностики заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному). С таким подходом мы полностью согласны. Автор приводит перечень дефектов в проведении лечебно-профилактических мероприятий и причин, их обусловливающих:

I . Классификация дефектов.

А. Достациоиарный период

Дефекты в оказании медицинской помощи:

– непроведение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т. ч. реанимации);

– запоздалое проведение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т. ч. реанимации);

– неправильное выполнение неотложных мероприятий медицинской помощи (в т. ч. реанимации);

– позднее направление на стационарное лечение;

– неправильная (непоказанная) транспортировка больного (раненого, пострадавшего);

– прочие дефекты в оказании медицинской помощи.

Дефекты эвакуации:

– необоснованное оставление больного (раненого, пострадавшего) на месте происшествия при появлении признаков заболевания;

– ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, пострадавшего);

– поздняя эвакуация (доставка) больного (раненого, пострадавшего) на этап оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи;

– эвакуация не по назначению.

Дефекты диагностики:

– не распознано основное заболевание (ранение, повреждение);

– не установлен комбинированный характер заболевания (конкурирующие, сочетанные, фоновые ранения, повреждения);

– не распознано ведущее (в случае летального исхода – смертельное) осложнение;

– поздняя диагностика основного заболевания (ранения, повреждения);

– поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода смертельного) осложнения;

– неправильная диагностика (недооценка тяжести) состояния больного (раненого, пострадавшего);

– прочие дефекты диагностики.

Дефекты лечения:

– несвоевременное (не в полном объеме) проведенное амбулаторное лечение;

– неправильное назначение лекарственных средств, других методов лечения;

– прочие дефекты лечения

Прочие дефекты достационарного периода:

– неправильное ведение медицинской документации;

– дефекты диспансеризации;

– другие дефекты.

Б. Стационарный период

Дефекты в оказании медицинской помощи:

– непроведение (запоздалое проведение) или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации;

– неправильное выполнение неотложных мероприятий квалифицированной (специализированной) медицинской помощи, интенсивного лечения или реанимации;

– преждевременная выписка больного (раненого, пострадавшего);

– необоснованный отказ в госпитализации, лечении;

– неправильная транспортировка больных (раненых, пострадавших);

– поздняя госпитализация;

– прочие дефекты в оказании медицинской помощи.

Дефекты диагностики:

- не распознано основное заболевание (ранение, повреждение):

- не распознаны одно или все конкурирующие заболевания (ранения, повреждения);

- не распознаны одно или все сочетанные заболевания (ранения, повреждения);

- не распознаны одно или все фоновые заболевания (ранения, повреждения);

– не распознано ведущее (в случае летального исхода – смертельное) осложнение;

– не распознано сопутствующее заболевание (ранение, повреждение);

– поздняя диагностика основного заболевания (ранения, понуждения):

- поздняя диагностика одного пли всех конкурирующих заболеваний (ранений, повреждении);

- поздняя диагностика всех или одного сочетанных заболеваний (ранений, повреждений);

- поздняя диагностика всех или одного фоновых заболеваний (ранений, повреждений);

– поздняя диагностика ведущего (в случае летального исхода – смертельного) осложнения;

– гипердиагностика заболеваний (ранении, повреждении) и их осложнений;

– неблагоприятные последствия диагностических мероприятий;

– прочие дефекты диагностики.

Дефекты лечения:

– несвоевременно (не в полном объеме) проведенное лечение;

– недостаточно активная тактика лечения (хирургического или другого);

- противопоказанное лечение;

– неправильное назначение лекарственных препаратов; неблагоприятные последствия лечебных мероприятий;

– прочие дефекты лечения.

Дефекты эвакуации:

– ранняя (непоказанная) эвакуация больного (раненого, пострадавшего);

– эвакуация не по назначению;

– поздняя эвакуация.

Прочие дефекты стационарного периода:

– дефекты медицинской документации;

– неправильное формулирование диагноза, экспертного заключения;

– другие дефекты.

II. Причины дефектов.

1. Невнимательное отношение к больному (раненому, пострадавшему):

– отсутствие динамического наблюдения за больным (раненым, пострадавшим);

– отсутствие контроля за проведением назначенного лечения (процедур);

2. Нарушение деонтологических принципов в отношениях с больным (раненым, пострадавшим) и его родственниками (близкими);

3. Недостаточная квалификация медицинского работника:

– низкий уровень клинического мышления врача;

– неумение логически осмыслить выявленные данные;

– неумение сформулировать на основании клинических данных правильный диагноз;

– недостаточный уровень профессиональной (специальной) подготовки, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения;

4. Позднее обращение за медицинской помощью;

5. Недостатки в организации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий:

– непроведение активного выявления больных (пострадавших);

– многоэтапность при лечении больных (раненых, пострадавших);

– устранение врача от осмотра и лечения больных (раненых, пострадавших);

– несоблюдение регламентированной системы диагностики (неполноценное обследование);

– несоблюдение регламентированной системы лечения;

– непроведение необходимых консультаций специалистов;

– невыполнение рекомендаций консультантов;

– несоблюдение больными (ранеными, пострадавшими) лечебного режима;

– отсутствие преемственности в обследовании и лечении;

– прочие недостатки в организации профилактических, диагностических и лечебных мероприятий;

6. Недостатки в проведении диспансерного обследования:

– медицинское обследование не в полном объеме;

– неполноценное (некачественное) медицинское обследование;

– неправильное экспертное заключение по результатам диспансерного наблюдения;

– прочие недостатки в проведении диспансерного наблюдения;

7. Недостатки в работе врачебных комиссий.

8. Объективные трудности в проведении лечебно-профилактических мероприятий:

– сложные условия оказания помощи в районе нахождения больного (раненого, пострадавшего);

– молниеносная форма или атипическое течение болезни (осложнения);

– отсутствие необходимых средств диагностики;

– отсутствие необходимых средств лечения;

– алкогольное (токсическое, медикаментозное, наркотическое) опьянение больного (раненого, пострадавшего);

– значительные топографо-анатомические изменения органов и тканей;

– крайне тяжелое (некорригируемое современными методами лечения в данный период времени и условиях данного лечебного учреждения) состояние больного (раненого, пострадавшего);

– ограниченные пределы диагностических возможностей конкретного метода обследования больного (раненого) при невозможности применения других методов;

– кратковременность пребывания больного (раненого) в лечебном учреждении;

– перегрузка лечебного учреждения больными (ранеными); прочие объективные трудности;

9. Прочие причины дефектов в оказании медицинской помощи.

Среди конкретных осложнений хирургических вмешательств (Тимофеев И. В., 1999), которые могут быть связаны с дефектами оказания медицинской помощи, выделяют следующие.

I. Кардиохирургические осложнения.

1. Травматические повреждения: миокарда, перикарда, клапанного аппарата, проводящей системы, коронарных и других сосудов;

2. Неадекватная коррекция порока, обусловленная невозможностью адекватного устранения порока; прорезыванием швов с развитием параклапанной фистулы, анатомическими особенностями сердца, хирургическими и диагностическими ошибками, нарушениями функции протеза;

3. Нарушения крово- и лимфообращения: кровотечения, тромбозы, эмболии, операционный шок;

4. Постперфузионные синдромы: синдром постперфузионной энцефалопатии, синдром острого постперфузионного расстройства гемодинамики, постперфузионный легочный синдром, постперфузионные гематологические осложнения, постперфузионная почечная недостаточность, постперфузионные электролитные расстройства, постперфузионный печеночный синдром, постперфузионная гастроэнтеропатия, иостперфузионная эндокринопатия, общий постперфузионный синдром;

5. Инфекционно-воспалительные осложнения:

– местные: нагноение раны; перикардит; абсцесс сердца; медиастинит; эмпиема плевры;

– общие: пневмония; сепсис; менингоэнцефалит.

II. Осложнения после абдоминальных операций (Милонов О. Б. и др., 1990; Тимофеев И. В., 1999).

1. Послеоперационные осложнения, являющиеся логическим завершением тех общих и местных нарушений в организме больного, которые вызывает основное заболевание;

2. Послеоперационные осложнения, вызванные глубокими нарушениями функций жизненно важных систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, печени и почек), которые обусловлены сопутствующими болезнями;

3. Осложнения, обусловленные плохим качеством технического исполнения операции (кровотечение в брюшинную полость или оставление в ней инородных предметов, интраоперационное повреждение желчного или печеночного протока, «забытые» камни в общем желчном протоке и др.).

4. Послеоперационные осложнения, являющиеся следствием выполнения хирургических манипуляций и применения других методов лечения (кровотечения из острых язв пищеварительного тракта, аспирация кишечного содержимого, послеоперационная кишечная непроходимость, вызванная заворотом кишки вокруг дренирующей брюшную полость трубки, и др.).

Осложнения можно условно разделить на травматические и нетравматические. Среди первых следует выделить осложнения, связанные с избыточной травматизацией тканей и органов, а также со случайным повреждением органов, крупных сосудов, желчных протоков, мочеточника. Осложнения нетравматического характера могут быть обусловлены:

– случайным оставлением инородных тел в брюшной полости;

– неправильно выбранным доступом;

– недостаточным гемостазом;

– неправильным сопоставлением тканей при наложении кишечных швов;

– неправильной оценкой жизнеспособности тканей; 6) непроведением тщательного отграничения свободной брюшинной полости при вскрытии полых органов;

– ошибочным анастомозированием органов;

– нарушением типичных методик операций;

– неудачным размещением дренажных трубок;

– выведением через рану тампонов и дренажей;

– дефектами в наложении швов (слишком редкие или, наоборот, слишком частые швы, плохо завязанные лигатуры).

III. Осложнения в нейрохирургии.

1. Повреждения жизненноважных центров мозга.

2. Ретракционное сдавление мозга.

3. Венозная воздушная эмболия.

4. Кровотечение из сосудов операционного поля.

5. Ишемические осложнения и тромбозы.

6. Оставление инородных тел в полости черепа.

7. Отек и дислокация головного мозга.

8. Инфекционно-воспалительные осложнения.

IV. Реанимационная патология (Пермяков Н. К., 1985).

1. Травматические осложнения реанимации и интенсивной терапии:

–осложнения сердечной реанимации:

-повреждения при открытом массаже сердца;

-понуждения при закрытом массаже сердца;

-травма при пункции сердца и катетеризации крупных вен;

-травматический синдром Маллори-Вейсса при закрытом массаже сердца;

– осложнения легочной (дыхательной) реанимации:

- осложнения интубации трахеи;

- осложнения трахеостомии;

- осложнения искусственной вентиляции легких;

– казуистика реанимационной травмы;

2. Нетравматические осложнения реанимации и интенсивной терапии:

– патология трансфузионной терапии (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы, посттрансфузионный шок, цитратная интоксикация, пирогенные реакции, синдром массивных трансфузий, патология управляемой гемодилюции, патология парентерального питания и т. д.);

– патология методов детоксикации организма (промывание желудка, кишечный диализ, гемодиализ с помощью аппаратов «искусственная почка», перитонеальный диализ, ионообменные смолы, активирован ный уголь, искусственное кровообращение и др. ;

– патология гипербарической оксигенации;

– осмотический нефроз при использовании методов форсированного диуреза;

– септические осложнения катетеризации вен;

– осложнения эндоартериальных манипуляций;

3. Болезни оживленного организма:

– постаноксическая энцефалопатия;

– кардиопульмональный синдром;

– печеночно-почечный синдром;

– постаноксическая гастроэнтеропатия;

– постаноксическая эндокринопатия.

V . Причины наиболее важных осложнений анестезии.

1. Ошибки в дозировках применяемых для анестезии медикаментозных средств;

2. Неправильное, нефизиологичное положение больного на операционном столе;

3. Неисправность или неправильный выбор аппаратуры и инструментов;

4. Дефекты в методике и режиме проведения ИВЛ, неправильное введение интубационной трубки, трудная интубация с механическим повреждением или повышенным давлением в воздухопроводящих путях.

Далее