Автор: Филиппович Г.В.
создано: 06.02.2006 23:06
Глубокоуважаемые коллеги! Что-то с момента окончания предновогоднего конкурса форум наш подзатих, подзакис. Решил слегка поразвлечь честной народ, призвать к совместной мозговой атаке. Ну, это все присказки, а сказка будет впереди! (см. вопросы в конце поста). Повод для этого есть серьезный. Сложилось так, что на Форуме сайта Critical каким-то Макаром мирно сосуществуют друг с другом целых три доктора Айболита. При этом они не стремятся уступить друг другу брэндовый ник. Призывы общественности и модераторов упорядочить хоть как-то ситуацию для всех остальных посетителей форума с помощью нумерации типа Айболит I, Айболит II и т.д. пока не имели какого-либо успеха. Но на этот раз мы официально представляем всеобщему вниманию сообщение от еще одного, уже НАСТОЯЩЕГО АЙБОЛИТА – очень уважаемого хирурга, длительное время проживающего в провинции Лимпопо и исцелившего несметное количество народа Юарщины. К слову говоря, сей славный Айболит является и отцом-основателем виртуальной тусовки, успешно осуществившей совместный перевод так полюбившейся медицинской общественности «Зелёной стены».
Перехожу непосредственно к самому сообщению: =============================================== CКОЛЬКО КРОВИ МОЖНО ПОТЕРЯТЬ ОТ ПИНКА В ЗАД? – СОБАЧИЙ СЛУЧАЙ УХОДЯЩЕГО ПЕТУШИННОГО ГОДА.
В самом конце этого года Петуха в нашем городишке на моих глазах сильно не повезло двум местным ГАИ-шникам (в ЮАР их называют «traffic cops»). Одному «копу» какой-то водитель такси здорово врезал кулаком в переносицу. Случай очень подходил под название уходящего года – было в нём что-то от боя петухов… Я посмотрел невезучего «копа» и передал его ЛОР-врачу – пусть коллега тоже наживётся немного на гангстере с большой дороги. К другому офицеру транспортной полиции ортопед доктор Ханаха вызвал меня в отделение интенсивной терапии: «Док, полицейского переехал трактор… У него гемоглобин 1,7 g/dL…. Мы с анестезиологом доктором Машилу заняты его реанимированием…». С учётом того, что нормальный показатель содержания гемоглобина в крови колеблется в пределах 13,8 – 18,8 g/dL, я подумал: «Несчастный, похоже, уже весь вытек…» - «Я могу быть у вас через 15 минут. ОК?» - «Прекрасно…» - ответил доктор Ханаха.
Прибываю… Больной уже интубирован… - «А что у него с головой?» - «GCS* – 8/15…» (*- Glasgo Coma Scale – оценка состоянии функции головного мозга по шкале города Глазго) - «Есть перелом костей таза? Бёдер?? Кровь в моче???» - «Переломов таза нет, только перелом костей правой голени… Есть кровь в моче…» При осмотре больного, двухметрового негра под 120 кг весом, выявляю огромную напряжённую гематому верхней половины левого бедра, левая ягодицы имеет такое же напряжение огромной гематомы, переходящей на сакральную область: «Куда же из него больше вытекает крови – в живот или в мягкие ткани ягодицы и бедра??» Появляется слегка поддатый рентгенолог доктор ван Зейл и начинает датчиком аппарата ультразвуковой компьютерной томографии творить магию на коже живота пациента: - «Вот – разрыв мочевого пузыря… Много жидкости в брюшной полости… Печени, селезёнка и почки без признаков разрыва…»
Я не очень доверяю ван Зейлю, но сейчас его заключение о разрыве мочевого пузыря даёт мне юридическое право открыть живот пациента… - «Джентльмены, я не совсем понимаю, каким образом трактор переехал это гиганта без повреждения костей таза, без разрыва печени и селезёнки?» В разговор вступает обычно немногословный доктор Ханаха: - «На самом деле трактор его не переезжал – у трактора на ходу отскочило переднее колесо и оно ударило парня в левую ягодицу…» - «Агаааа…» - медленно соображаю я – «Хорошего пинка дали этому полицейскому… »
- «Доктор Машилу, так какой у него гемоглобин? Действительно 1,7 g/dL??» - «Да нет… Гемоглобин у него 4,7 g/dL…» - «Аа-а-а… Это уже лучше… А сколько крови заказали? - Три пакета..
- Ну, что ж… Я думаю, что после быстрого переливания пары пакетов крови и двух литров кристаллоидов его нужно будет открывать – боюсь, что из него вытекает быстрее, чем мы сможем ему восполнить… Что вы думаете? У меня на столе больной с аппендицитом… Могу я закончить с ним прежде, чем вы решитесь взять этого полицейского в операционную?»
- «Да, конечно…» Слово анестезиолога здесь решающее – я убегаю в операционную, где уже намыленный доктор Монсон ждёт меня для аппендэктомии (в государственном госпитале он бы уже давно один покончил с этим аппендиксом, но частная медицина имеет свои правила). - «Игнат, твой травматологический трейнинг нужен мне для следующего случая… Там одному «копу» дали хорошего пинка по жопе…»
… Ещё через час берём полицейского в операционную – крови ему перелили всего два пакета, его артериальное давление 82/40 мм ртутного столба… Нельзя не оценить храбрость чёрного анестезиолога доктора Машилу. Открываем живот. Внутрибрюшная жидкость скорее может быть названа мочой чуть подкрашенной кровью – это не может объяснить указанное падение гемоглобина… Печень, селезёнка, кишечник и брыжейка целы… Большой внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря - зашиваем… Большая забрюшинная гематома с распространением на таз и зону мочевого пузыря… Гематома не пульсирует, не растёт… - «Ну, травматолог Игнат, будем открывать магистральные сосуды или будем закрывать живот?» - «Слава, активного кровотечения в нашей области сейчас не видно… В этом забрюшинном месиве мы сейчас потеряем больше крови – и больного тоже. Я бы на этом остановился»
Без большого чувства «глубокого удовлетворения» закрываю живот, оставив один внебрюшинный дренаж у линии швов на мочевом пузыре, другой в брюшной полости – нужно контролировать кровотечение. Через семь часов мне звонит доктор Ханаха (он является ведущим доктором больного): «Доктор Рындин, больной не держит давления даже после переливания дополнительных шести пакетов крови….» К нему присоединяется анестезиолог доктор Машилу (в реанимации больного, находящегося на искусственной вентиляции, ведёт анестезиолог): «Док, больной кровит… Его нужно снова брать на стол…» «Сейчас буду…» - заключаю я без дискуссии, стараясь выиграть время для раздумывания. «Чёрт, я и сам знаю, что больной кровит… Да вот только, что я смогу сделать, открыв его снова? » … По дренажам из живота и предбрюшинного пространства за семь часов отошло всего 500 мл кровянистой жидкости – это могло нацедиться из забрюшинной гематомы … Мне кажется, что гематомы верхней половину левого бедра, ягодицы и крестцовой области заметно выросли … - «Джентльмены, я уверен, что в животе явного кровотечения нет… По-моему, он кровит из ветвей внутренней подвздошной артерии… »
- «Может вы перевяжете внутреннюю подвздошную артерию из живота?» - замечает доктор Ханаха. - «Ну, если постараться, то можно это сделать… Но я могу потерять на пути к этой артерии ещё прилично крови.. Быстро могу перевязать только левую общую подвздошную… Нога, конечно, омертвеет, но больной может быть спасён… Условий для ангиографии, а уж тем более для эмболизации кровоточащих сосудов у нас нет… Мне представляется единственным правильным решением в нашей ситуации продолжение переливания крови, свежезамороженной плазмы…»
В местных условиях приходиться лечить не только больного, но и окружение - коллег, медсестёр, родственников больного. Пытаюсь позвать опять Монсона, но его мобильник не отвечает … Зову Тхлелане… Мой чёрный друг прибывает незамедлительно и занимает мою сторону консервативную позицию ведения больного: - «Слава, там замучаешься искать нужную тебе артерию… Да и после перевязки её кровотечение её будет продолжаться за счёт коллатералей… Любое кровотечение рано или поздно останавливается – даже из аорты..»
Сомнения у окружающей публики еще не рассеивается… Я прибегаю ещё к одному манёвру – звоню сосудистому хирургу профессору Маховскому: - «Андрей, имеется прекрасный случай практического осуществления принципа «PPP – Private Practice Partnership» / Партнёрства с Частным Сектором»…»
Андрей соглашается приехать… В ожидании его я связываюсь с сосудистым хирургом частного госпиталя в Претории… - «Док, я - сосудистый хирург, но методом эмболизации не владею… Я не советую вам открывать больного повторно… Переводить кровоточащего больного с нестабильной гемодинамикой в Преторию даже вертолётом не советую. Проводите гемозаместительную терапию… С Новым годом!» - «… Собаки!» - мысленной добавляю я – «С новым годом Собаки…!»
Прибывает мой друг Маховский: «Слава и джентльмены, я согласен с выводами, к которым вы пришли совместными усилиями… Я думаю, что всё будет хорошо… С Новым годом вас! Всех благ…»
Я рассыпаюсь в извинения за беспокойство и в выражениях благодарности друзьям… Похоже, что два часа дискуссий с привлечением Лоуэна, Маховского и сосудистого хирурга из Претории повлияли положительно на весь персонал отделения реанимации и моих соучастников по борьбе за жизнь больного – докторов Ханаху и Машилу… - «Ну, мои дорогие коллеги и сёстры, я могу идти?» - «Да…» - разрешительно отвечают коллеги и сёстры.
… Странно, но за всю ночь меня из отделения реанимации никто не беспокоил… К своему ужасу я не обнаружил своего мобильника на прикроватном столике: «Неужели я забыл его в машине? Если это так и если мне звонили из реанимации по поводу больного, то будет большой скандал… » … Через пять минут я разыскал мобильник под кроватью – на его экране не были ни одного пропущенного вызова. Хорошо! …Прибываю в госпиталь в половине шестого утра… Больной жив! К моему приходу с момента его госпитализации ему в общей сложности перелили 18 пакетов крови и около 10 пакетов свежезамороженной плазмы… Давление он держит только на инотропных / сердечных препаратах. Я целую чёрные рожицы сестёр отделения интенсивной терапии – тётки знают своё дело! - «Лэдизззз, благодарю вас… Сегодня я играю для вас роль Санта Клауса. Вам что – лучший торт из нашего кафетерия или продукт из KFC?» …
Тётки выбирают жаренных цыплят по методу штата Кентукки, и я отправляюсь в KFC… …Проходит ещё один день (день три после поступления) – больной жив. Я предлагаю анестезиологу доктору Машилу наложить больному трахеостому: больному с показателями Глазго-кома скэйл 8/15 на фоне длительной анемии ещё долго предстоит быть на аппарате искусственной вентиляции лёгких… Да и после переливания таких огромных количеств крови и плазмы очень вероятно развитие ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrom) / по-старому - «шокового лёгкого»… Впереди у него, мистера Макоди – так зовут полицейского, острая почечная недостаточность – результат размозжения большого объёма мышц, обширной гематомы, переливания огромного объёма крови… Предстоит и длительная борьба с парезом кишечника – неизбежным спутником обширных забрюшинных гематом… Но всё это уже в новом собачьем году… ======================================================= ИНФОРМАЦИЯ ИЗ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ЛИЧНОЙ ПЕРЕПИСКИ:
>КУЧА ВОПРОСОВ К ЗНАКОМОМУ МНЕ АНЕСТЕЗИОЛОГУ ДОКТОРУ ГЕННАДИЮ ФИЛИППОВИЧУ:
>(1). ... А БЫЛО ЛИ ПАДЕНИЕ ДАВЛЕНИЕ СВЯЗАНО ТОЛЬКО С ПОТЕРЕЙ КРОВИ? МОЖЕТ ТАМ КАКИЕ ДРУГИЕ НЕХОРОШИЕ БИОАМИНЫ И ЧЕГО ЕЩЁ ОСВОБОДИЛИСЬ ПРИ ТРАВМЕ МЫШЦ???
Вопрос этот далеко не праздный... Меня тогда после моей лапаротомии с ушиванием мочевого пызыря дёрнули: "Открывай его снова!" От операции я ушёл, сказав грубо типа: "он вытекает в левое полужопие!" Мужику со старта стали лить много-много крови и всяких других чужеродных белков... Все мы понимали, что следующим этапом будет блокада почек и почечная недостаточность... Но мы не очень соображали, что гемодиализ требует определённого уровня гемоглобина... Опять переливания всяких кровяных продуктов... тромбомассы... Тотальное парэнтеральное питание опять же... Как вы думаете сколько пациенту перелито всего за 35 дней при гемодиализе через день? Ну, приготовьтесь считать... : - Стандартной Эритроцитарной массы - 29 пакетов по 300 мл - Эритроцитарной масс, обедненной лейкоцитами (даже и не думал, что такая есть) - 7 пакетов - Тромбицитарной масс - 3 мега-пакетов (mega-units) - Свеже замороженной плазмы - 17 пакетов - Альбумизол (20% албумин - 50 мл) - 100 пакетов... - ТПП (Тотальное парэнтеральное питание ) - три недели
Мужик до нынешнего дня на вентиляции (но я ему трахеостому наложил на 5 день) На 21-й день я сделал ему множественные большие дырки на заднице и эвакуировал гематому-сгустки - через эти дырки за несколько дней ушло значительное количество отёчной жидкости тела... Два дня назад мужик стал мочиться - уже 350 мл в день...
БОЛЕЕ СВЕЖАЯ ИНФОРМАЦИЯ: >У МОЕГО БОЛЬНОГО ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОЛИУРИЧЕСКАЯ ФАЗА - МОЧА ИДЁТ ПО 200-300 МЛ В ЧАС... ЗА СУТКИ ВЫДЕЛЯЕТ БОЛЬШЕ, ЧЕМ ЕМУ ВЛИВАЮТ... ОТЁКИ, ПОНЯТНО, УМЕНЬШАЮТСЯ...
КЛИНИЧКО-РЕНТГЕНОЛОГЧИЕСКАЯ КАРТИНА В ЛЁГКИХ ПОКА ДОВОЛЬНО БЕЗРАДОСТНАЯ - ARDS СОХРАНЯЕТСЯ... Я НЕ УВЕРЕН, ЧТО ВАМ НУЖНЫ СНИМКИ ЛЁГКИХ С ARDS... ТЕЛО БОЛЬНОГО Я ВАМ ПОКАЗАТЬ НЕ МОГУ – ЧАСТНАЯ МЕДИЦИНА, ПОНИМАЕТЕ... ЧТО ВЫ ДУМАЕТЕ ПО ПОВОДУ КОРТИКОСТЕРОИДОВ? ЕЩЁ РАЗ СПАСИБО ЗА ПОДДЕРЖАНИЕ ИНТЕРЕСА К ТЕМЕ...
СУТЬ ДЕЛА: >При обсуждении данного случая коллеги задавали вопросы: "Зачем мужику с небольшим сотрясением мозга (мы делали дважды КТ мозга), разрывом мочевого пузыря, трамой левого полужопия и переломом голени искуственная лёгочная вентиляция????")...
Форумчане! Ваши комментарии? Этот абзац я специально для затравочки дискашена оставил как яблоко Афродиты.
Более того, один из наших соотечественников, переехавших на Юарщину высказался: > «…там (в России) это для меня было неактуальным - такие больные просто не выживали, они умирали в ближайшие сутки... Такого количества крови, например, просто невозможно достать..."
ВОПРОСЫ ОТ Ф.Г.В.: 1. Ваши впечатления от сообщения? 2. Как бы лечили такого больного в Вашей клинике? Прав ли наш соотечественник в отношении неактуальности?
Задавайте и свои вопросы. В ближайшее время Айболит подтянется в нашу компанию.
С уважением, Филиппович Г.В.
|