Дифференциальная диагностика артериальных гипертоний

Феохромоцитома

Частота

Феохромоцитома является причиной менее 1 % случаев АГ.

Причины

Феохромоцитома – опухоль, исходящая из хромаффинной ткани надпочечников, секретирующая катехоламины. Более половины случаев приходится на долю солитарных доброкачественных опухолей надпочечников, продуцирующих норадреналин. В 10 % случаев феохромоцитома может быть злокачественной, в 10 % – двусторонней. Отмечается семейная предрасположенность. В этом случае феохромоцитома может быть частью синдрома полиэндокринного аденоматоза типа НА (медуллярный рак щитовидной железы, гиперпаратиреоз) или типа IIБ (слизистые невромы).

Типичный симптомокомплекс

Кризовое, пароксизмальное течение АГ Головные боли Потливость Сердцебиение Покраснение лица Жар Боли в животе Слабость Необъяснимая тревожность Тремор Гипергликемия Повышенный обмен Тошнота Психические нарушения

Методы диагностики

При подозрении на феохромоцитому

Наиболее информативный тест – исследование суточной экскреции метаболитов катехоламинов. Менее чувствительно определение экскреции ванилилминдальной кислоты (ВМК) и катехоламинов с мочой; более информативно исследование свободных катехоламинов и ВМК флуометрическим методом после разделения методом жидкостной хроматографии под высоким давлением. В таблице 52 перечислены наиболее надежные методы исследования. Тест подавления клонидином Методика – Отмена антигипертензивных препаратов за 12 ч до начала теста – Коррекция ОЦК для профилактики чрезмерной гипотонии – Определение исходного уровня катехоламинов в плазме крови. – Прием 0,3 мг клонидина – Трехкратное исследование образцов крови с интервалом 1 ч Интерпретация результатов – Норма: подавление на 50 % или до 500 пг/мл – Результаты считаются недостоверными без повышения исходного уровня катехоламинов в плазме крови Тест стимуляции глюкагоном (можно применять у пациентов с феохромоцитомой и уровнем катехоламинов в плазме крови <1000 мкг/мл) Методика – Предварительный прием a-адреноблокаторов или антагонистов кальция – Определение исходного уровня катехоламинов в плазме крови – Интерпретация результатов – При феохромоцитоме отмечается трехкратное повышение уровня катехоламинов в плазме крови или этот уровень >2000 мкг/мл

Таблица 1. Интерпретация результатов исследования суточной мочи при подозрении на феохромоцитому

Во время пароксизма

Исследование мочи для определения отношения уровней метаболитов катехоламинов и креатинина на фоне подъема АД Наличие патологии подтверждает отношение > 1 мкг/мг Наиболее информативно определение после подъема АД Необходимо подтверждение результатов при фракционном исследовании суточной мочи

В сомнительных случаях

Исследование уровня катехоламинов в плазме крови Диагностические критерии: – уровень норадреналина >2000 пк/мл (12 нмоль/л) – уровень адреналина >200 пг/мл (1,1 нмоль/л) Недиагностическое повышение может быть вызвано: волнением, курением, физической нагрузкой.

Установление локализации феохромоцитомы

В связи с тем, что в 5 % случаев феохромоцитома является проявлением полиэндокринного аденоматоза типа НА, необходимо исключить медуллярный рак щитовидной железы и гиперпаратиреоз. КГ надпочечников информативна в 90 % случаев феохромоцитомы. Если КГ надпочечников не позволяет установить локализацию феохромоцитомы, показана внутривенная урография с визуализацией мочевого пузыря, так как в нем наиболее часто локализуются опухоли, продуцирующие гормоны надпочечников. КГ средостения для выявления феохромоцитомы эктопической локализации. Венография надпочечников (проводят редко).

Предоперационное лечение

С целью максимального ингибирования постсинаптических a -адренорецепторов используют a-адреноблокаторы пролонгированного действия (феноксибензамин). Критерий эффективности – снижение АД при переходе в вертикальное положение более чем на 20 мм рт. ст. Возможно добавление антагонистов кальция. У больных с высокой катехоламиноподобной активностью можно использовать b-адреноблокаторы, но только после максимальной блокады a-рецепторов. Восстановление ОЦК – введение не менее 2–5 л изотонического раствора под контролем гемодинамики.

Полное оглавление раздела для врачей

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru