Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии

Поражение сердца при АГ

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)

Общие данные

Эпидемиология
- Распространенность ГЛЖ составляет 15–20 %

Рис. 1. Факторы риска и последствия гипертрофии левого желудочка

ГЛЖ и риск сердечно-сосудистых заболеваний
- По данным Фрамингемского исследования, увеличение ММЛЖ на 50 г/м²сопровождается увеличением относительного 4-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний в 2,21 раза для женщин и 1,73 раза для мужчин (рис. 2)
- ГЛЖ является независимым фактором риска сердечной недостаточности, ИБС, желудочковых аритмий и внезапной смерти
- При наличии ГЛЖ риск застойной сердечной недостаточности повышается в 5 раз
- При наличии сопутствующей стенокардии летальность выше в 3 раза, при наличии инфаркта миокарда в анамнезе – в 4 раза
- Пятилетняя летальность у больных с АГ, имеющих ГЛЖ: мужчины – 35 %, женщины – 20 %, пожилые – 50 %
- Регресс ГЛЖ является благоприятным прогностическим фактором

Рис. 2. Гипертрофия левого желудочка – независимый фактор риска
сердечно-сосудистых заболеваний и летальности

Типы ГЛЖ (табл. 1, 2)

Концентрическое ремоделирование – нарушение геометрии ЛЖ
Увеличение относительной толщины стенок ЛЖ: (2 х ТЗСЛЖ) / КДР > 0,45
Концентрическая ГЛЖ – увеличение ММЛЖ преимущественно за счет увеличения толщины его стенок при неизмененном КДР
Эксцентрическая ГЛЖ – увеличение ММЛЖ преимущественно за счет увеличения размера его полости

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии типов гипертрофии левого желудочка

	Концентрическое ремоделирование	Концентрическая ГЛЖ	Эксцентрическая ГЛЖ
АД Толщина стенок ММЛЖ РадиусЛЖ КДО ММЛЖ/КДО Систолическое напряжение стенки Сердечный индекс Фракция выброса Потребность миокарда в кислороде Коронарное сопротивление Коронарный резерв	Ý Ý Ý Ý ß Þ ß Ý Ý ß ß Þ ß Þ ß Þ Ý Ý ß	Ý Ý Ý Þ Þ ß Ý Þ Þ Þ Þ Ý ß	Ý Þ (Ý Ý) Ý Ý Ý Þ ß Ý ß ß Ý Ý ß ß
Примечание: Ý – повышается, Ý Ý – сильно повышается, ß – снижается, ß ß – сильно снижается, Þ – не изменяется.

Таблица 2. Геометрия левого желудочка и риск сердечно-сосудистых осложнений

Тип геометрии ЛЖ	ГЛЖ	Относительная толщина стенок ЛЖ	10-летняя вероятность сердечно-сосудистых осложнений, %
Нормальный Концетрическое ремоделирование Концентрическая ГЛЖ Эксцентрическая ГЛЖ	Нет Нет Да Да	< 0,45 > 0,45 > 0,45 <0,45	9 15 30 25

Диагностика ГЛЖ

ЭКГ-критерии гипертонического сердца
- Индекс Соколова-Лайона (чувствительность – 22 %, специфичность – 100 %)
  SV1 + RV5/RV6
  >35 мм у лиц старше 40 лет
  >45 мм у лиц моложе 40 лет
- Корнельский вольтажный индекс (чувствительность 42 %, специфичность 96 %)
  RaVL + SV3
  >28 мм у мужчин
  >20 мм у женщин
ЭхоКГ критерии ГЛЖ
- Гипертрофия стенок ЛЖ
  ТЗСЛЖ >1,2 см, ТМЖП >1,2 см
- Увеличение ММЛЖ, рассчитанной по формуле Devereux и Reicher (1977) (см. ниже)и индексированной к площади поверхности тела (Devereux etal., 1984)
  ММЛЖ = 1,04 [(ТМЖП³+ТЗСЛЖ³+КДР³) – КДР³]³ – 13,6 (г),
  где ТМЖП, ТЗСЛЖ и КДР выражены в сантиметрах.
  ММЛЖ у мужчин >134 г/м²
  ММЛЖ у женщин >110 г/м²

Нарушение диастолической функции ЛЖ

Факторы, влияющие на диастолическую функцию ЛЖ

Внутренние:
- способность ЛЖ к релаксации (может нарушаться вследствие ишемии)
- эластичность стенок ЛЖ (определяется их толщиной и структурой)
Внешние:
- состояние перикарда
- сила сокращения предсердий
- увеличение потока крови в ЛЖ при наличии шунтов, митрально-аортальной регургитации и состояний, сопровождающихся высоким СВ

Методы исследования диастолической функции ЛЖ

Инвазивные

Катетеризация сердца и контрастная ангиография:
- – максимальная скорость снижения внутрижелудочкового давления позволяет оценить активность релаксации
- – скорость увеличения внутрижелудочкового объема позволяет оценить наполнение ЛЖ
- – анализ соотношения давление/объем позволяет оценить растяжимость камер сердца и, соответственно, комплаенс полостей

Неинвазивные

Радиоизотопная ангиография с Те – позволяет оценить скорость наполнения, время до пика наполнения и величину фракции наполнения во время диастолы
ЭхоКГ в М-режиме – позволяет оценить диастолическую функцию по размерам ЛЖ и скорости наполнения, а также определить время изоволюмической релаксации
Допплер-ЭхоКГ – позволяет оценить трансмитральный поток:
- – пик Е отражает максимальную скорость тока крови в ЛЖ после открытия митрального клапана (в начале диастолы)
- – пик А отражает максимальную скорость тока крови в ЛЖ после сокращения предсердий (в конце диастолы)
- – отношение Е/А<1 свидетельствует о нарушении диастолической функции.

В настоящее время это наиболее часто используемый метод исследования диастолической функции ЛЖ.

Сердечная недостаточность

АГ является важным фактором риска развития сердечной недостаточности.

Функциональные классы хронической сердечной недостаточности по NYHA (New-York Heart Association):

I – одышка появляется при значительной физической нагрузке
II – обычная физическая активность сопровождается слабостью, одышкой, быстрой утомляемостью
III – малейшая нагрузка приводит к одышке, сердцебиению
IV – одышка отмечается в покое

Типы сердечной недостаточности

Систолическая – возникает вследствие нарушения систолической функции ЛЖ (снижение СВ):
- проявляется застоем в большом и малом круге кровообращения
- лечение должно быть направлено на увеличение СВ
Диастолическая – возникает вследствие нарушения диастолической функции ЛЖ:
- частота у больных с АГ – до 30 %
- часто отмечается при сохранной систолической функции у больных с АГ
- проявляется застоем в малом круге кровообращения
- лечение должно быть направлено на улучшение диастолической функции ЛЖ (показаны b-адреноблокаторы)

Полное оглавление
раздела для врачей

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru