|
Лечение АГ, проводится пожизненно, поэтому важнейшей задачей врача должен построить не просто доверительные отношения с больным и его семьей, но длительное и плодотворное сотрудничество. Только такой подход может гарантировать успех гипотензивной терапии.
Для этого следует учитывать психологическое состояние больного, особенности его социального статуса (материальное положение, наличие семьи, работы и т. д.) и непременно согласовывать, хотя бы в общих чертах, тактику лечения и ожидаемые результаты. Важно, чтобы лечение АГ не ограничивалось только стремлением во что бы то ни стало снизить АД, а было бы достаточно объемным, охватывающим факторы риска и сопутствующие заболевания. Последнее особенно необходимо у пожилых лиц.
В настоящее время у врача не просто нет недостатка в лекарственных средствах, но зачастую возникают проблемы в выборе подходящего препарата.
Детально разработаны подходы к комбинированной лекарственной терапии, позволяющей достичь отчетливых положительных результатов, а при длительном применении привести даже к регрессу заболевания, в частности, уменьшить гипертрофию левого желудочка сердца (Кушаковский М.С., 1995; Метелица В.И., 1996; Dahlot B. et al., 1992; LIVE, 1998; STOP-Hypertension-2, 2000).
 |
Следует учесть, что практически все лекарственные средства могут оказывать побочное действие, особенно многолетнем применении. Применение комбинированной терапии в высоких дозах, может повысить риск побочных эффектов. Это относится прежде всего, к лечению лиц пожилого и старческого возраста.
Спектр этих побочных эффектов достаточно широк – от аллергических реакций до развития толерантности к препарату и синдрома отмены, не говоря уже о возможности прямого токсического действия лекарств при его передозировке (Белоусов Ю.Б. и др., 1993).
Это требует постоянного и тщательного контроля над медикаментозным лечением, своевременной коррекции доз препаратов, что может в конечном итоге приводить к определенной психологической зависимости больного от принимаемых им лекарственных средств. К этому следует добавить, что современное медикаментозное лечение не всегда экономически доступно и может ложиться тяжким бременем на бюджет больного, создавая дополнительное психоэмоциональное напряжение.
Как уже указывалось выше, имеется целый ряд весьма значимых факторов риска, которые участвуют в патогенезе АГ, усугубляют течение заболевания, способствуют развитию осложнений и неэффективности лекарственной терапии: избыточная масса тела, курение, гиподинамия, повышенное потребление с пищей поваренной соли и др. В уменьшении патогенного влияния факторов риска на состояние больных ГБ, решающую роль играет изменение образа жизни пациента или немедикаментозные методы лечения.
В отличие от лекарственной терапии, воздействующей на отдельное звено патогенеза АГ, несомненным преимуществом немедикаментозных методов является их физиологическое влияние на весь организм. Действительно, уменьшение массы тела больного АГ приводит не только к снижению АД, но и вызывает благоприятные сдвиги в липидном и углеводном обмене, улучшает оксигенацию тканей и т. д. По существу, действие немедикаментозных методов основывается на мобилизации различных адаптационных и компенсаторных резервов, имеющихся как непосредственно в сердечно-сосудистой системе, так и других органах и тканях.
Эти методы предусматривают активное участие самого пациента в ходе лечения и реабилитации, что является немаловажным для достижения серьезного успеха. Таким образом, изменение образа жизни больного является платформой, на которой строится медикаментозное лечение, при строго выверенных показаниях, и только в этом случае можно рассчитывать на дополнительный эффект антигипертензивной терапии.
 |
Однако следует признать, что на практике активная борьба с ФР ССЗ зачастую носит формальный характер, поскольку требует неформального подхода к каждому пациенту и немалых временных затрат, которые несравнимы с трудозатратами на выписывание рецепта. И, тем не менее, врач, если он действительно хочет помочь своему пациенту в борьбе с АГ, добиться хороших результатов в лечении, должен употребить всю силу своего влияния на изменение образа жизни больного и устранение факторов риска.
При опросе пациентов с АГ было установлено, что при посещении врача 80 % из них получили совет принимать лекарства, 42,9 % – избегать стрессов, 40,5 % – ограничить потребление поваренной соли, 26,5 % – контролировать массу тела, 10,4 % – меньше курить, 5,9 % – увеличить физические нагрузки и т. д.
Методические вопросы работы с больными АГПациенту обычно нелегко изменить свой стереотип поведения. И следование совету врача или приверженность к терапии в значительной степени зависит от двух условий: от остроты понимания необходимости изменить жизненные привычки и, во-вторых, осознание, что игнорирование рекомендаций врача со временем может привести к дополнительным серьезным экономическим затратам, осложнениям болезни, инвалидизации или ранней смерти.
 |
Необходимо особо подчеркнуть, что бытующий в нашей стране метод запугивания пациента последствиями болезни, нарушения режима здорового образа жизни себя не оправдал. Напротив, врачу следует пользоваться тактикой ободрения, поддержки и обязательно подчеркивать те преимущества, которые получит пациент, если он будет строго следовать советам и рекомендациям врача.
Например, совет бросить курить не должен сопровождаться традиционным запугиванием пациента, что эта пагубная привычка может привести к развитию рака легкого и инфаркта миокарда. Рекомендации врача будут выслушаны с большим вниманием, если в них прозвучит, что прекращение курения избавит его от кашля, уменьшит одышку, позволит предотвратить развитие инфаркта миокарда, стенокардии, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и т. д. Или совет снизить избыточную массу тела должен сопровождаться словами, что это непременно приведет не только к уменьшению АД, но и к повышению работоспособности, улучшению самочувствия, увеличению длительности жизни.
Однако нередко для больного будет непосильной задачей коренным образом изменить свое поведение сразу. Поэтому в таких случаях следует предоставить ему возможность высказать свое мнение о приоритетах, о своей линии поведения и после внесения в нее врачом определенных корректив она утверждается обоими партнерами и по возможности строго контролируется. И может быть здесь необходим не столько контроль, сколько постоянная и заинтересованная поддержка врачом усилий своего пациента.
Опыт показывает, что у людей, преуспевших в одной попытке изменить свой образ жизни, появляется желание продолжить усилия в этом направлении и это им нередко удается, так как привычки у одного и того же человека обычно связаны между собой. Так, например, успешный отказ от курения придает человеку новый прилив энергии, и он может начать активно заниматься физическими тренировками, а это, в свою очередь, позволит ему легче перейти на более правильное и сбалансированное питание. И в то же время существуют ситуации, в которых необходимо одновременно влиять на несколько факторов риска.
Если работа по обучению своих пациентов правильному образу жизни, по устранению у них факторов риска ведется врачом по шаблону, можно быть уверенным в ее нерезультативности. Для достижения цели – дать пациенту знания о заболевании и способах его контроля, помочь ему приобрести соответствующие навыки, врачу следует пользоваться тактикой, сочетающей в себе различные методы воздействия: индивидуальные беседы, групповое обучение (семья), аудиовизуальные средства, отпечатанные пособия, школы для больных АГ и т.п.
Программа должна быть достаточно гибкой и максимально адаптированной к потребностям и возможностям конкретного больного. Особое внимание следует уделять отпечатанным пособиям. К ним могут быть предъявлены следующие требования: достаточно, доступное изложение материала и отсутствие противоречий с устными разъяснениями врача. Оптимальным вариантом здесь является тот, когда больной прямо в кабинете получает пособие по правильному образу жизни и в ходе беседы с врачом, который комментирует наиболее важные места, делает на полях пометки. Показано, что в дальнейшем, эти ремарки будут не только напоминать о беседе с врачом, но и усилят действие прочитанного. Разумеется, можно рекомендовать популярную медицинскую литературу, однако, не стоит преувеличивать ее роль: она не сможет заменить живого контакта врача с больным – не случайно говорят, что просто информация не стоит ничего, а ее интерпретация – дорого.
 |
В целом, повышение медицинской образованности больного должно быть направлено не на то, чтобы просто повысить его знания, а чтобы показать, что необходимо делать именно ему. Следует выяснить, были ли у него раньше попытки изменить свое поведение (заняться физкультурой, снизить массу тела, бросить курить и т. д.), уточнить методы, которыми он пользовался при этом, какие были затруднения, в чем преуспел, и какие выводы он сделал. Анализ прежних попыток изменить поведение помогает наметить пациенту вместе с врачом новый план действий, который желательно записать в истории болезни. Осуществление этого плана нуждается в постоянной поддержке врача, поскольку даже самый внимательный слушатель при первом контакте может запомнить не более 50 % выданных врачом рекомендаций. Поэтому повторные визиты пациента к врачу, особенно в начале реализации намеченной программы, крайне необходимы. В последующем, по мере нарастания положительных сдвигов в стиле жизни пациента, такие контакты могут становиться реже, и пациент начинает брать все большую ответственность на себя.
Помимо врача, активную роль в работе по борьбе с факторами риска у конкретного больного может играть средний медицинский персонал. В частности, медицинская сестра должна помочь пациенту осознать стоящие перед ним задачи. При этом она может дать толковые советы по претворению в жизнь намеченного плана изменения образа жизни, рекомендовать популярную медицинскую литературу, а сами контакты с медицинской сестрой должны постоянно укреплять уверенность пациента в возможности достижения поставленной врачом цели. Однако ситуация в отношении участия среднего медицинского персонала в работе с больными АГ в настоящее время пока еще далека от своего идеала и в лучшем случае ограничивается измерением АД и выпиской указанных врачом рецептов.
Специально проведенные нами исследования показали, что 25,8 % медицинских сестер, работающих вместе с участковым врачом, вообще считает, что они не должны принимать участие в формировании здорового образа жизни пациентов, 39,4 % сомневаются в необходимости играть в этом какую-либо роль и только 34,8 % дали в этом отношении утвердительный ответ. К этому следует добавить, что знания медицинских сестер по вопросам профилактики, превентивной медицины оставляют желать лучшего. Так, 61,2 % респондентов не могли правильно назвать продукты питания с повышенным содержанием холестерина, 47,6 % не знали норм АД, 40,8 % – уровня сахара в крови, 32 % – нормальных величин массы тела и т. д. Это свидетельствует, что без специальной подготовки средний медицинский персонал в настоящее время в целом не может быть хорошим помощником врача в его работе с больными АГ. Здесь необходимо, с одной стороны, обучение врачом своей медсестры наиболее практически важным аспектам превентивной медицины вообще и конкретной работе с пациентами, имеющими повышенное АД, в частности, а с другой – большее внимание вопросам профилактики следует уделить как в период учебы в медицинском училище (колледже), так и во время курсов повышения квалификации.
Таким образом, активная работа по изменению образа жизни больного АГ является неотъемлемой частью эффективно поставленного лечения. Ниже приводятся основные подходы в борьбе с факторами риска заболеваний сердечно-сосудистой системы.
| Полное оглавление раздела для врачей |
       |