Немедикаментозное лечение

Физические тренировки

Результаты проспективных наблюдений однозначно свидетельствуют, что у лиц, ведущих сидячий образ жизни, физически детренированных, риск развития АГ на 20–50 % выше по сравнению с теми, кто ведет более активный образ жизни (Paffenbarger R.S. еt al, 1983). Эти данные фактически явились предпосылкой для использования физических упражнений в качестве одного из немедикаментозных методов лечения и профилактики АГ.

Физические тренировки, особенно если они проводятся длительно и регулярно, оказывают многоплановое влияние на сердечно-сосудистую систему у лиц с повышенным АД. Благодаря тренирующему действию на аппарат кровообращения, у больных АГ улучшается сократимость миокарда, повышается интенсивность и экономичность тканевого обмена. Через высшие вегетативные центры мышечная работа оказывает выраженное влияние на гемодинамику больных, снижается ОПСС и АД. Следует отметить, что физические тренировки положительно действуют на эмоциональную сферу больных, способствуют выработке у них уверенности в собственных силах, снижению психоэмоционального напряжения и нормализации психического статуса. Физические упражнения – дисциплинирующий и воспитывающий фактор, который приводит в конечном итоге к выработке у больных адекватных реакций на внешние раздражители. Систематическое применение мышечных нагрузок оказывает общеукрепляющее влияние на организм и способствует уменьшению или исчезновению клинической симптоматики болезни.

И, тем не менее, глубинные механизмы гипотензивного действия физических тренировок у больных АГ остаются не раскрытыми. Нам представляется, что при физических нагрузках, особенно систематически выполняемых, реализуется генетически запрограммированный и бездействующий при гиподинамии механизм обмена натрия в организме. Действительно, во время интенсивной мышечной работы с потом выделяется значительное количество натрия, что уменьшает его концентрацию в крови и тканях и именно это является одним из механизмов снижения АД у больных АГ при физических тренировках.

Однако следует отметить, что физические тренировки, как метод лечения больных АГ, не получили пока достаточно широкого распространения в амбулаторной практике. Это обусловлено, с одной стороны, относительно малой мощностью кабинетов лечебной физкультуры в поликлинике, а с другой, отсутствием у практического врача необходимого опыта по организации систематических занятий физическими упражнениями у больных АГ в домашних условиях.

В комплексе физических упражнений, рекомендуемых к широкому применению у больных АГ, обычно преобладают медленные движения, выполняемые в положении сидя или стоя, с минимальным или умеренным физическим напряжением и равномерным распределением нагрузки на все группы мышц, с постепенным нарастанием амплитуды движений. Значительное место в лечебной физкультуре занимают упражнения на расслабление и дыхательные упражнения. Постепенно нагрузку увеличивают путем усложнения движений и увеличения числа их повторений. В дальнейшем в комплекс упражнений включают ходьбу с постепенным нарастанием длительности дистанции и скорости движения, плаванье в бассейне, кратковременный бег трусцой и др.

Однако такая «щадящая» тактика применения лечебной физкультуры, как свидетельствует опыт, не приводит к значительным изменениям в состоянии больного АГ, к существенному снижению АД.

В связи с этим в последние годы появилась отчетливая тенденция к расширению двигательного режима больных АГ, назначению им интенсивных тренировок, особенно при АГ I стадии и 1–2 степени повышения АД. Так, например, показано (Когаров А.М. и др., 1991), что наилучший гипотензивный эффект достигается в тех случаях, когда в программу физических тренировок практически сразу включаются упражнения на развитие общей (аэробной) выносливости. Именно в группе больных, у которых 90 % времени физических тренировок занимал равномерный дозированный бег, наблюдалось через 18 мес. наибольшее снижение систолического (на 30 мм рт. ст.) и диастолического (на 20 мм рт. ст.) АД и повышение ФРС (на 33 %).

В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения физических тренировок у больных АГ (Смирнова И.П., 1987; Цикулин А.Е., 1989; Волков В.С. и др., 1994; Ефремушкин Г.Г., 1999). При этом используются быстрая ходьба, тренировки на велоэргометре в течение 30–50 мин, продолжительный бег, бег и плавание и т. д. Обычно рекомендуют нагрузки, при которых ЧСС во время их выполнения не превышала бы 130–140 в 1 мин, а АД – 210/110 мм рт. ст. Предлагаются и другие подходы к дозированию интенсивности физических тренировок, а именно, ЧСС во время нагрузки должна составлять 70–80 % от субмаксимального уровня или соответствовать 70 % от той, которая возникает при нагрузке пороговой мощности. Мониторирование ЭКГ и АД во время выполнения упражнений помогают достаточно четко контролировать интенсивность тренировок.

О целесообразности использования достаточно интенсивных нагрузок для лечения больных АГ по сравнению с легкими физическими упражнениями свидетельствуют две солидные работы. В одной из них были обобщены результаты 22 исследований, в которых пациентам рекомендовалось постепенно увеличивать как интенсивность, так и длительность выполняемых физических нагрузок. Авторам удалось добиться снижения систолического АД в среднем на 6,4 мм рт. ст., а диастолического – на 6,9 мм рт. ст.

Напротив, при выполнении упражнений невысокой интенсивности (обобщенные результаты 30 исследований) систолическое и диастолическое АД снизилось в среднем на 3 мм рт. ст. (Arroll B., Beaglehole R., 1992).

Выполнение физических тренировок высокой интенсивности на протяжении длительного времени приводит, в первую очередь, к значительному росту толерантности к динамическим нагрузкам. Снижается АД и ЧСС в покое, уменьшается прессорная реакция на физическую нагрузку, улучшается настроение, сон, повышается трудоспособность. Все это позволяет считать, что тренировки являются не только методом лечения больных АГ, но и их физической реабилитации.

Как свидетельствует опыт, наиболее податливы к физическим тренировкам подростки с АГ. При этом у них наблюдается довольно выраженный гипотензивный эффект, поскольку им без особого риска можно рекомендовать нагрузки значительной интенсивности (Хрущев С., Поляков С., 2000).

Однако и у лиц пожилого и даже старческого возраста физические тренировки при большой настойчивости больного и врача могут оказать хорошее лечебное действие.

При назначении больному АГ физических тренировок необходимо придерживаться следующих общих принципов:

1. Вид физических упражнений и их интенсивность должны полностью соответствовать функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы.
2. При регулярном выполнении физических упражнений следует постепенно увеличивать нагрузку как по длительности, так и по интенсивности.
3. Предпочтение отдают, особенно при проведении физических тренировок в амбулаторных условиях, наиболее простым и общедоступным мышечным нагрузкам, интенсивность и продолжительность которых можно легко регулировать (ходьба, бег и др.).
4. Физические тренировки непременно должны быть регулярными, так как только спустя несколько месяцев после начала занятий можно получить отчетливые положительные результаты.
5. Физические тренировки рекомендуется продолжать в течение многих лет, поскольку их прекращение неизменно постепенно приводит к возврату сердечно-сосудистой системы в исходное состояние.
6. При АГ тренировки начинают в период стабилизации АД и психоэмоционального статуса больного, при отсутствии обострения сопутствующих заболеваний.
7. Необходим тщательный и систематический контроль за больными АГ, занимающимися физическими тренировками.

Из приведенного перечня общих принципов требуют особого пояснения, пожалуй, два: о наиболее предпочтительном виде физических тренировок в амбулаторных условиях и о способе определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ.

Наиболее не обременительным, удобным и физиологичным видом физических тренировок в амбулаторных условиях является ходьба. Ее легко дозировать по времени и интенсивности, изменяя частоту шагов и скорость движения. При ходьбе находятся в работе самые крупные группы мышц. Она полезна практически всем больным АГ. Ходьба особенно показана женщинам, лицам пожилого возраста, а также тучным больным, которые испытывают обычно значительные неудобства при назначении им других видов физических тренировок (бег, езда на велосипеде и т. д.). Важное преимущество ходьбы – возможность ее осуществления практически в любую погоду, зимой, весной и осенью, т. е. в те периоды года, когда другими видами физкультуры заниматься довольно сложно. В частности, доказано, что к снижению АД у больных АГ может привести даже 30–60 мин быстрой ходьбы не менее 4–5 дней в неделю, однако, лишь в том случае, если это упражнение выполняется достаточно длительно. Напротив, при использовании бега большие трудности возникают как ввиду высокой интенсивности нагрузок, так и необходимости проведения более тщательного врачебного контроля.

Вопрос об определении функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных АГ перед началом физических тренировок достаточно сложен. Этот вопрос не может быть решен на основании уточнения стадии заболевания, высоты АД, возраста пациента и т. д., поскольку на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больного влияет также общая тренированность пациента, наличие факторов риска, сопутствующих заболеваний, степень поражения органов-мишеней.

Нет сомнений, что наиболее точно функциональное состояние сердечно-сосудистой системы можно определить путем изучения толерантности к физической нагрузке и реакции на нее АД, ЧСС и других гемодинамических параметров. Для этих целей предложены различные методы: степ-тест, велоэргометрия, тредмил и др. После их проведения удается назначить больному адекватный двигательный режим и избежать каких-либо осложнений (гипертонический криз, проявления скрытой ИБС, острая левожелудочковая недостаточность и т. д.).

Рекомендуется следующая методика проведения велоэргометрического исследования у больных АГ с целью определения ФРС. Начальная мощность нагрузки – 300 кгм/мин и каждые 3 мин она увеличивается на 150 кгм/мин. Ежеминутно во время работы и восстановительного периода (10 мин) регистрируется ЭКГ и измеряется АД. Проба с нагрузкой прекращается при достижении ЧСС до 85 % от возрастного максимального уровня или повышения АД более 240/140 мм рт. ст., при отказе больного продолжать исследования вследствие слабости и усталости, а также при выявлении на ЭКГ признаков ишемии миокарда (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М.,1988).

В целом, как свидетельствует опыт, ФРС у больных АГ прогрессивно уменьшается по мере нарастания тяжести заболевания. Важнейшую роль в ограничении толерантности к физической нагрузке у них играет выраженная прессорная реакция с быстрым повышением АД до критического уровня. При этом установлена отчетливая зависимость между уровнем АД в состоянии покоя и величиной ФРС больных (r = -0,75, р<0,001).

На основании исследования ФРС у больных АГ в соответствии с величиной пороговой мощности (N) можно выделить следующие функциональные классы:

• I – высокая ФРС (для мужчин N 1350 кгм/мин, для женщин N 1200 кгм/мин).
• II – удовлетворительная ФРС (N для мужчин 750–1200 кгм/мин, для женщин 600–1050 кгм/мин).
• III – низкая ФРС (N для мужчин 450–600 кгм/мин, для женщин = 450 кгм/мин).
• IV – очень низкая ФРС (для мужчин и женщин N 300 кгм/мин).

Предложенное деление больных ГБ по функциональным классам, на наш взгляд, полностью отвечает потребностям практики и удобно для определения интенсивности двигательного режима у лиц с АГ.

Следует отметить, что проведение велоэргометрического теста в амбулаторных условиях требует соответствующей аппаратуры, специально подготовленного персонала и значительных затрат времени. Это диктует необходимость создания более простых методов исследования ФРС. Для решения этой задачи с помощью ЭВМ нами был проведен комплексный анализ влияния различных параметров центральной гемодинамики, микроциркуляции, ЭКГ и соматического статуса больных АГ на толерантность к физической нагрузке.

После проведения факторного анализа было выделено 5 показателей (возраст, рост, систолическое и диастолическое АД, ОПСС), оказывающих наибольшее влияние на ФРС больных. Для определения первых 4 критериев не требуется специальной аппаратуры, что позволяет использовать их в практической работе любого врача. С помощью множественного регрессионного анализа была получена формула N, учитывающая эти критерии.

N = 1550 – (8,2 х возраст) + (5,23 х рост) – (7,36 х диастолическое АД) – (5,44 х систолическое АД),
где возраст измеряется в годах, рост в см, АД в мм рт. ст.

Проверка точности математической модели показала, что полное совпадение расчетных значений пороговой мощности и полученной при велоэргометрии составляет 60 %. В то же время качественно-количественная характеристика позволяет получить точную информацию у 95 % обследованных. При этом вычисленные показатели пороговой мощности сравниваются с величинами, соответствующими каждому из четырех функциональных классов и определяется ее качественное значение (высокая, удовлетворительная, низкая, очень низкая). Важное достоинство разработанной модели – простота применения, что позволяет за 30–60 с получить представление о ФРС обследуемого.

В зависимости от уровня пороговой мощности больным АГ могут быть предложены следующие виды физических упражнений и нагрузок (см. табл. 1).

Таблица 1. Физическая нагрузка у больных артериальной гипертонией в зависимости от функционального класса

Проведенные нами исследования показали, что в группу с I функциональным классом входят в основном лица молодого возраста (до 30 лет), у которых диагностируется высокое – нормальное АД или АГ I степени. Многие из них ранее занимались различными видами спорта или вели активный образ жизни. В клинической картине, как правило, отсутствуют выраженные жалобы или же о повышении АД эти лица узнают совершенно случайно, при прохождении профилактических осмотров. Большинство обследованных лиц с I функциональным классом самостоятельно занимаются общеоздоровительными упражнениями, бегом трусцой, ходят на лыжах и т. д. Учитывая высокую степень тренированности, а также то, что физические нагрузки большой интенсивности не приводят у них к выраженному повышению АД, этим лицам можно рекомендовать активный двигательный режим без особых ограничений. Хороший тренирующий эффект дает длительная ходьба в быстром темпе с постепенным увеличением скорости и дистанции каждые 4 недели. Двигательный режим включает также ходьбу на лыжах, плаванье, езду на велосипеде, бег и др. Эти рекомендации наиболее приемлемы для больных, которые ранее занимались различными видами спорта. Всем больным показана утренняя гимнастика. В комплекс включают упражнения для всех групп мышц с кратковременными большими статическими напряжениями, которые чередуются с упражнениями на расслабление.

Физическую реабилитацию больных с I функциональным классом может с успехом проводить в амбулаторных условиях терапевт, так как мышечные нагрузки не вызывают у них каких-либо нежелательных явлений и ухудшения состояния.

Однако, как показали наши исследования, даже среди больных АГ 1 степени количество обследованных с I функциональным классом составляет лишь 4–5 %. Уже у больных АГ 2 степени этот функциональный класс практически не встречается.

II функциональный класс выявляется в основном у больных АГ I степени (66 %) и больных АГ 2 степени (58 %). Значительно реже удовлетворительные показатели ФРС регистрируются у больных АГ 3 степени (8 %).

Лица, имеющие II функциональный класс, могут выполнять значительную физическую нагрузку, на высоте которой АД обычно редко превышает 220/120 мм рт. ст. Поэтому им можно рекомендовать длительную ходьбу в среднем и быстром темпе. После адаптации к этим нагрузкам и после обследования на велоэргометре больным можно рекомендовать бег. Такой подход позволяет избежать каких-либо осложнений болезни. В зависимости от состояния больного, типа реакции на физическую нагрузку, особенностей клинической картины заболевания в ряде случаев могут быть использованы и более интенсивные нагрузки. В то же время у женщин, особенно старше 40 лет, с сопутствующим ожирением и наклонностью к частым кризам, желательно с самого начала придерживаться небольших постепенно возрастающих нагрузок.

Проблема контроля за состоянием больных с II функциональным классом более актуальна, чем у лиц с высокой ФРС. В связи с этим больным рекомендуют вести дневник, фиксируя в нем интенсивность нагрузок, свое самочувствие, АД и ЧСС. Учитывая возможность скрытой ИБС, у всех лиц старше 40 лет необходимо уточнить характер сердечно-сосудистых жалоб, а в сомнительных случаях до начала занятий ходьбой или бегом провести исследование на велоэргометре с записью ЭКГ.

Необходимо подчеркнуть, что назначение активной гипотензивной терапии способствует более быстрому повышению ФРС у больных со II функциональным классом. В частности, через год систематического приема гипотензивных препаратов толерантность к физической нагрузке достигает нормальных величин у 95 % больных АГ I степени, у 69,3 % больных АГ 2 степени, у 58 % больных АГ 3 степени. Это создает благоприятные предпосылки для широкого использования физических тренировок у лиц с АГ.

В III функциональный класс входят больные АГ 1 степени (30 %), больные АГ 2 (40 %) и 3 (60 %) степени. У всех больных с III, а также с IV функциональным классом физические тренировки сочетают с гипотензивной терапией. Первоначально назначают лекарственные препараты и при достижении стойкого снижения АД (через 1–1,5 мес.) включают ходьбу. Интенсивность ее регулируют строго индивидуально с учетом клинической картины болезни и особенностей ее течения.

Широкое использование физических упражнений у больных АГ 1, 2 и 3 степени, имеющих III–IV функциональный класс, требует серьезного врачебного контроля. В первую очередь это касается лиц, имеющих сопутствующие (ассоциированные) заболевания (в частности, ИБС, сахарный диабет и др.). Поэтому до занятий все лица с III–IV функциональным классом (по данным математической модели) должны пройти велоэргометрическое исследование. Адекватная гипотензивная терапия, проводимая длительно, в сочетании с физическими тренировками, позволяет у значительной части больных АГ 1, 2 и даже 3 степени добиться их перехода во II функциональный класс с дальнейшим расширением у них двигательного режима.

Физическую реабилитацию больных АГ с III и IV функциональным классом осуществляет участковый терапевт (врач общей практики) при консультации врача лечебной физкультуры. Участковый врач подбирает оптимальную для больного схему лекарственной терапии, контролирует его состояние, а специалист по лечебной физкультуре определяет у больного функциональные возможности сердечно-сосудистой системы и на основании полученных данных рекомендует интенсивность физических нагрузок. Больным АГ следует вести дневник и при плохой переносимости физических упражнений, ходьбы они должны прекратить тренировки и немедленно обратиться к врачу.

Однако следует признать, что убедить больного АГ в необходимости длительных систематических тренировок довольно трудно, поскольку психологическая готовность пациентов к такому виду лечения пока остается низкой. Так, по нашим данным, 24,4 % больных АГ считают, что им весьма трудно заставить себя заниматься физическими упражнениями, но в то же время 43,4 % считают возможным проведение тренировок в амбулаторных условиях. Кстати, следует заметить, что больные получают рекомендации от амбулаторного врача в отношении физических тренировок лишь в 10,6 % случаев, тогда как в отношении приема гипотензивных средств – в 95,8 %. И это несмотря на то, что большинство больных АГ находятся в состоянии гиподинамии.

Наиболее податливы в плане физических тренировок мужчины в возрасте до 50 лет, ранее занимавшиеся спортом и не имеющие значительных невротических отклонений в своем психическом статусе. Немалых усилий со стороны врача требует постоянная поддержка пациента продолжать тренировки в течение многих месяцев (лет). Отсев, даже среди согласившихся на такое лечение больных и занимающихся в специальных группах, довольно значителен и достигает 18 % (Качаров А.М. и др., 1991).

Таким образом, физические тренировки являются эффективным методом немедикаментозного лечения больных АГ. Определение функционального класса пациента позволяет на объективной основе строить план физических упражнений и назначать адекватные состоянию их тренированности физические упражнения.

Полное оглавление раздела для врачей

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru