Факторы риска ишемической болезни сердца

Дислипидемия

Нарушения липидного обмена, ведущим проявлением которого является повышение концентрации холестерина в плазме крови и особенно содержащегося в ЛПНП – основной фактор развития атеросклероза вообще и ИБС, в частности. Постулат, выдвинутый в 1915 г основоположником учения об атеросклерозе Н.Н.Аничковым, что «без холестерина не может быть атеросклероза» остается незыблемым и в настоящее время (Климов А.Н., Никульчева Н.Г, 1999).

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований отчетливо показали, что между уровнем холестерина и вероятностью развития ИБО, и в особенности ИМ, имеется прямая зависимость. Особенно убедительно эта связь была продемонстрирована в Фрамингемском исследовании, которое продолжалось более 30 лет. Оказалось, что опасность возникновения ИБС постепенно увеличивается уже начиная с уровня холестерина в крови 4,65 ммоль/л (Neaton J.D. et al., 1984). Риск резко возрастает, если уровень холестерина поднимается до 5,7–6,2 ммоль/л и увеличивается в 4 раза при уровне 6,7 ммоль/л и выше.

Эпидемиологические исследования, проведенные ГНИЦ ПМ МЗ РФ в различных регионах России, показали, что около 60 % взрослого населения имеют концентрацию в крови общего холестерина выше 5,2 ммоль/л и примерно у 20 % этот показатель превышает 6,5 ммоль/л, что соответствует высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний. При этом оказалось, что в возрасте 40 лет и старше примерно каждый десятый мужчина имеет выраженную гиперхолестеринемию (6,5 ммоль/л; 260 мг/дл и выше). Что же касается женщин, то фактически каждая десятая из них в возрасте 40–49 лет и каждая четвертая-пятая в возрасте 50–59 лет имеет выраженную гиперхолестеринемию. Эти данные свидетельствуют, что ситуация в России в плане вероятности возникновения среди населения новых случаев ИБС, с одной стороны, и профилактики этой патологии, с другой, являются весьма сложными.

В последние годы сложилось общее мнение, что нормальным (желательным) уровнем холестерина для здорового человека является величина не превышающая 5,0–5,2 ммоль/л (190–200 мг/дл). Величины от 5,0 ммоль/л до 6,5 (250 мг/дл) считаются «пограничными» (легкая гиперхолестеринемия). Содержание холестерина в крови в пределах 6,5–7,8 ммоль/л (250–300 мг/дл) рассматривается как умеренная гиперхолестеринемия, > 7,8 ммоль/л и выше (і 300 мг/дл) – выраженная (критерии, предложенные Европейским обществом по изучению атеросклероза).

В настоящее время твердо установлено, что снижение в общей популяции населения уровня холестерина в крови значительно уменьшает вероятность развития новых случаев заболевания. Подсчитано, что уменьшение концентрации холестерина в крови всего на 1 % ведет к снижению риска развития различных форм ИБС в популяции на 2,5 %. Например, в США с 1968 г смертность, обусловленная ИБС, снизилась на 30 %. Это в определенной мере, помимо других причин, связывается с уменьшением концентрации сывороточного холестерина у населения страны на 0,6–0,8 ммоль/л.

В крови холестерин находится в составе липопротеидов. При этом ЛПНП содержат 60–70 % общего холестерина, ЛПВП – 20–30 % и липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП) – 10–15 %. И если увеличение холестерина ЛПНП свидетельствует о нарастающей угрозе развития атеросклероза (2/3 общего холестерина), то, напротив, повышение холестерина ЛПВП (a-холестерин) рассматривается как фактор противодействующий атерогенезу (антиатерогенная фракция липидов). При отсутствии клинических признаков ИБС нормальным считается холестерин ЛПНП ниже 3,5 ммоль/л (<130 мг/дл), холестерин ЛПВП у мужчин выше 1 ммоль/л (39 мг/ дл), у женщин выше 1,1 ммоль/л (43 мг/дл).

Значительно меньшую роль в развитии ИБС играют триглицериды, однако, несмотря на это, их уровень также необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий. На основании клинических наблюдений и популяционных исследований сделан вывод, что содержание триглицеридов в крови свыше 1,5 ммоль/л (130 мг/дл) является нежелательным, а свыше 2,3 ммоль/л (200 мг/дл) – уже рискованным в плане развития ИБС и требует коррекции.

Следует иметь в виду, что границы нормальных и повышенных уровней различных фракций липидов являются условными, определяемыми группами экспертов, и поэтому их величины периодически изменяются.

Атерогенные свойства липопротеидов крови зависят от отношения общего холестерина и холестерина ЛПНП, которое в норме должно быть меньше 5. Более высокая величина этого отношения свидетельствует о повышенном риске и является основанием для коррекции дислипидемии даже при легкой гиперхолестеринемии. Повышенный уровень триглицеридов особенно увеличивает риск возникновения атеросклероза при сочетании его с гипоальфахолестеринемией (холестерин ЛПВП < 1 ммоль/л; < 39 мг/дл).

В настоящее время большое внимание привлечено к уровню концентрации в крови так называемых аполипопротеидов, среди которых выделяют аполипопротеиды В (апоВ) и аполипопротеиды А (апоА). При этом апоВ являются носителями липидных молекул ЛПНП, а апоА-липидных молекул ЛПВП. Доказано, что при соотношении апоВ к апоА больше 1 атерогенность сыворотки крови увеличивается, а при коэффициенте меньше 1 снижается.

В настоящее время выделяют 3 группы причин гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии (гиперлипидемии)

Уже при первом контакте с пациентом врач может заподозрить нарушение липидного обмена и определить его причину. Для этого ему прежде всего необходимо приложить все усилия для выявления любых проявлений сосудистой недостаточности, таких как стенокардия, перемежающаяся хромота, головокружение, а также указаний в анамнезе на сильные боли в животе (приступы острого панкреатита?). Необходимо выяснить проводилось ли когда-либо определение в крови холестерина и триглицеридов, что поможет составить представление о длительности дислипидемии. Кроме того, при изучении анамнеза специальное внимание должно быть уделено сведениям о перенесенном в прошлом ИМ, аортокоронарном шунтировании, холецистэктомии. Наличие указаний на сахарный диабет, дисфункцию щитовидной железы, подагру и заболевания почек также является немаловажным.

Очень большое значение имеет семейный анамнез. При этом следует обращать особое внимание на возраст близких родственников к началу возникновения у них клинических проявлений ИБС и внезапной сердечной смерти. Важное прогностическое значение имеют те случаи, когда ИБС или внезапная смерть возникли у близких родственников в возрасте до 60 лет. Должен быть также собран семейный анамнез в отношении дислипидемии, АГ, сахарного диабета, подагры.

Пристального внимания требуют диетические привязанности пациента; необходимо получить сведения о потребляемом в течение дня или недели количестве сметаны, яиц, сливочного масла, сала, жирных колбас, сосисок, сахара, алкоголя. Помимо этого врачу надо знать принимает ли он лекарства, обладающие неблагоприятным действием в отношении факторов риска атеросклероза (пероральные контрацептивы, глюкокортикостероиды, диуретики, b-адреноблокаторы и др.).

Важно провести всестороннее врачебное обследование пациента ва время визита, обращая особое внимание на наличие каких либо внешних признаков, косвенно указывающих на гиперлипидемию: избыточная масса тела, липоидная дуга роговицы, ксантелазмы и ксантомы вокруг глаз.

Необходимо осмотреть ладони рук для обнаружения ладонных полосок; локти, колени, ягодицы для выявления эруптивных ксантом; тыльные стороны ладоней и ступней, претибеальные бугорки и ахилловы сухожилия; чтобы определить, есть ли ксантомы сухожилий (семейная гиперхолестеринемия). Другие признаки, на которые необходимо обратить внимание и которые также косвенно могут указывать на наличие дислипидемии, это шумы над аортой и сонной артерией, снижение или исчезновение пульсации артерий конечностей, наличие ретинопатии, раннее развитие катаракты. При исследовании живота должны быть оценены размеры печени и селезенки. Следует обратить внимание на эндокринологический статус пациента (признаки сахарного диабета, гипотиреоза, синдрома Иценко-Кушинга). Всегда необходимо измерять АД и делать анализ мочи с целью выявления глюкозурии, протеинурии, уратурии, эритроцитурии и лейкоцитурии.

Однако такое, обследование позволяет лишь заподозрить наличие дислипидемии, подойти к выяснению ее причины, что очень важно для определения дальнейшей врачебной тактики. И, тем не менее, наиболее важным этапом в распознавании дислипидемии является лабораторное измерение общего холестерина, его уровня в ЛПВП и ЛПНП, а также триглицеридов в сыворотке или плазме крови, взятой утром натощак. Измерение следует проводить в специализированной лаборатории с использованием программной стандартизации. Определение в крови указанных липидов, и, прежде всего, холестерина, позволяет врачу косвенно оценить степень «активности» атеросклеротического процесса у конкретного пациента и ориентироваться в выборе тактики проведения профилактических мероприятий.

Надо иметь в виду, что колебания уровня холестерина у одного и того же пациента могут наблюдаться в значительных пределах (+0,45 ммоль/ л), что связано как с изменением состояния самого обследуемого, так и погрешностями методики. Поэтому разовое определение уровня холестерина в крови не может рассматриваться в качестве основы для принятия серьезных решений. Во избежание серьезных ошибок требуется сделать 2, а иногда и 3 анализа.

Для коррекции нарушений липидного обмена, снижения уровня холестерина и триглицеридов в крови в настоящее время используются в основном два подхода: 1 – диетические мероприятия; 2 – применение гиполиподемических лекарственных средств.

Эффективность современных гиполипидемических средств, таких как статины, фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот в плане снижения уровня в крови холестерина и триглицеридов у пациентов с дислипидемией достаточно убедительно доказана. Более того, на фоне их длительного применения у больных ИБС наблюдается замедление прогрессирования и даже небольшое обратное развитие (регресс) атеросклеротического процесса в коронарных артериях, что коронарографически выражается в уменьшении их стеноза, а клинически – главным образом в улучшении прогноза. У пациентов без ИБС и имеющих лишь значительную дислипидемию, под влиянием современных гиполипидемических средств, снижается в крови уровень холестерина и триглицеридов в крови, повышается концентрация холестерина в ЛПВП, что следует рассматривать как определенную гарантию замедления развития атеросклероза и снижения угрозы возникновения его осложнений.

Однако необходимо отметить, что применение гиполипидемических средств должно быть длительным, по существу, пожизненным, поскольку при их отмене быстро повышается уровень холестерина и триглицеридов в крови. И хотя побочные эффекты современных гиполипидемических препаратов встречаются сравнительно редко, большинство из них начинают оказывать повреждающее влияние на организм именно при длительном их использовании. Кроме того, врач должен иметь в виду, что стоимость лечения современными гиполипидемическими средствами достаточно велика.

Поэтому в настоящее время считают, что борьбу с имеющимися нарушениями липидного обмена, их профилактику нецелесообразно начинать с назначения гиполипидемических средств. Основной акцент делается на соблюдение антиатерогенной диеты, физические тренировки и, разумеется, на коррекцию других ФР (курение, АГ, нарушение толерантности к углеводам и др.). И только в случае недостаточной эффективности проводимых диетических мероприятий, направленных на коррекцию липидного обмена (не менее 6 мес!), назначаются гиполипидемические средства. Кстати, следует заметить, что при достаточной настойчивости в соблюдении рекомендованной диеты большинству пациентов удается снизить, и иногда весьма значительно, уровень холестерина и триглицеридов в крови уже через 2 мес. Общим показанием для назначения антиатерогенной диеты является уровень холестерина в крови выше 5,2 ммоль/л (200 мг/ дл), а триглицеридов – 1,5 ммоль/л (130 мг/дл). У всех пациентов с дислипидемией прежде всего следует добиться нормализации массы тела (см. ниже), а затем поддерживать ее с помощью соответствующей диеты с подчеркнуто малым содержанием насыщенных жиров и холестерина. При обнаружении у пациента гипертриглицеридемии следует ограничить или полностью исключить потребление алкоголя, а также легкоусвояемых углеводов, и в первую очередь, сахара.

В диете предлагается резко уменьшить количество холестерина (менее 300–200 мг в сутки). В приложении 1 представлено содержание холестерина в различных продуктах, что позволяет ориентироваться в построении соответствующей диеты. Пациенту предлагается снизить долю жиров до 30 % и ниже в общей калорийности пищи. При этом рекомендуется уменьшить потребление насыщенных жиров до 10 % и менее и повысить потребление растительных жиров, содержащих в большом количестве ненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное, соевое, рапсовое, оливковое масло). Однако необходимо иметь в виду, что ненасыщенные жиры также имеют высокую калорийность. В связи с этим желаемый предел их потребления – 6–8 чайных ложек в день. Есть и другие показания к разумному ограничению в рационе растительных жиров. Дело в том, что при их большом потреблении уменьшается в крови содержание холестерина ЛПВП (a-холестерин).

Целесообразно использовать в диете тощие сорта мяса и птицы, ограничить объем мясных блюд до 150–170 г/сут; отдавать предпочтение молоку с малым содержанием жира (1–1,5 %) и продуктам, приготовленным из такого молока (творог жирностью 4 % и 9 %, сыр сулугуни, брынза). Ограничиваются продукты, содержащие большое количество холестерина – яичные желтки, субпродукты (печень, почки, мозги), креветки, рыбная икра, сливки, сметана.

Предпочтение следует отдавать мясу курицы и индейки (но не уток и гусей!), причем с птицы необходимо снимать кожу, так как именно в ней содержится много насыщенных жиров. Глубокое прожаривание, особенно животными жирами, следует заменять тушением, отвариванием, запеканием. При этом желательно полностью исключить из процесса приготовление пищи использование насыщенных жиров (говяжий, свиной, бараний и другие животные жиры).

Одновременно необходимо увеличить в пищевом рационе количество овощей и фруктов (не менее 400 г.), зерновых продуктов, сортов маргарина, в состав которых входят полиненасыщенные жиры («Столовый», «Растительное сало», «Солнечный», «Диетический», «Моя семья» и др.). Такие продукты как хлеб из муки грубого помола («Докторский», «Барвихинский», «Здоровье», «Белково-отрубной»), специально приготовленные отруби («Здравица»), крупы, фасоль, горох, цельные свежие овощи (капуста, морковь, свекла, брюква и др.), фрукты и т. д. содержат много клетчатки и пектина. Из крупяных изделий следует отдавать предпочтение менее калорийному геркулесу, овсянке, гречке. Предполагается, что потребление этих продуктов способствует снижению уровня холестерина в крови, устраняет запоры и отчетливо уменьшает риск возникновения рака толстой и прямой кишки.

В опубликованных в 1990 г результатах проспективного исследования (Nordoy A., Goodinght S.) было установлено, что ежедневное потребление хотя бы 35 г морской рыбы снижает смертность от ИБС на 50 %. Примером такого благоприятного влияния рыбы является популяция канадских эскимосов. Их пища содержит много холестерина, но при этом они потребляют жир, в котором содержится много эйкозопентаеновой и докозогексаеновой кислот (мясо тюленей, рыб), обладающих, как было доказано, антиатерогенным действием. Даже считается, что у канадских эскимосов, сохранивших традиционные пищевые привычки, атеросклероз практически не развивается. У эскимосов же, питающихся как все основное население в Европе или в США, заболеваемость не отличается от таковой от европейцев и американцев.

Определенным подтверждением результатов указанных исследований являются результаты эпидемиологических исследований, свидетельствующих о низкой заболеваемости ИБС и высокой средней продолжительности жизни в большом числе регионов мира, где население употребляет в пищу преимущественно морепродукты: в Японии, Норвегии, Новой Зеландии, в приморских районах Китая, Южной Кореи, Австралии.

Было также показано, что применение препаратов, содержащих рыбий жир, а также добавление в диету морской рыбы (например, палтус, скумбрия, жирные сорта сельди, сардины и др.) приводит к положительным сдвигам в липидном спектре плазмы крови и снижают склонность к тромбообразованию. Подобным действием обладает также мясо ракообразных и моллюсков. В качестве лечебной пищевой добавки может быть использовано масло ихтиеновое пищевое – концентрированный рыбий жир. Масло содержит не менее 18 % полиненасыщенных жирных кислот группы омега-3 (эйкозопентаеновая и докозогексаеновая жирные кислоты).

В качестве средства, способствующего устранению дислипидемии, может быть рекомендована пищевая добавка эйконол (1 г в желатиновой капсуле) – природный продукт, вырабатываемый из гидробионтов. В состав эйконола входят в сбалансированном сочетании витамины А, Д, Е и полиненасыщенные жирные кислоты. Помимо положительного влияния на липидный обмен этот препарат благоприятно действует на тромбоцитарное звено гемостаза, способен вызывать вазодилатацию, улучшать микроциркуляцию и повышать чувствительность тканей к инсулину. Для обеспечения лечебного эффекта рекомендуется ежедневно принимать около 8 г эйконола (по 2 капсулы 4 раза в день). Для предупреждения неприятных вкусовых ощущений, связанных с рыбьим жиром, нежелательно после приема эйконола потреблять чай, кофе и другую горячую пищу.

Эйконол входит в состав таких лечебно-диетических продуктов как консервы «Янтарный берег» (лечебно-профилактическая доза – 80 г/сут), икра белковая «Оздоровительная» (30 г/сут), масло пищевое «Эйфитол», которое выпускается в капсулах по 0,3 г и содержит в своем составе также фитонциды чеснока (1,5–3,0 г/сут).

В последние годы вновь возрос интерес к чесноку. Как свидетельствуют экспериментальные и клинические данные (Орехов А.Н. и др., 1998; Heinke H., Betz Т., 1994 и др.), чеснок обладает многогранным действием на сердечно-сосудистую систему: подавляет агрегацию тромбоцитов, повышает фибринолитическую активность крови, нормализует уровень липидов, усиливает антиоксидантную активность, снижает АД. Чеснок может применяться как в нативном виде, так и в специально приготовленных препаратах (алисат, алликор), содержащих порошкообразный чеснок и сохраняющих все полезные свойства этого продукта.

Следует ограничить очень сладкую пищу. Сахар можно заменить подсластителями: сахарин, цикломат, аспартам. В целом, диета пациентов с дислипидемией и особенно при наличии у них выраженной гиперхолестеринемии должна приближаться к'вегетарианской. Основанием для такого утверждения являются результаты 20-летнего проспективного наблюдения, показавшие значительно меньшую смертность веганов (не использующих в питании продукты животного происхождения) по сравнению с лицами, находившимися на смешанном питании (Thefeld W. et al., 1990).

По данным многочисленных исследований, обычно с помощью целенаправленной и длительно проводимой диетотерапии удается снизить уровень холестерина в плазме крови на 10, максимум на 15 %. Такое снижение уровня холестерина обеспечивает уменьшение смертности от ИБС в среднем на 20 % и бывает достаточным, чтобы нормализовать уровень липидов лишь у лиц с легкой гиперхолестеринемией.

Если же настойчиво проводимая диетотерапия, обязательно подкрепленная физическими тренировками, не приводит к нормализации липидного спектра крови, а у пациента имеются и другие ФР, то следует начать лечение липидснижающими препаратами.

Полное оглавление раздела для врачей