Факторы риска ишемической болезни сердца

Сахарный диабет

Сахарный диабет – эндокринно-обменное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, нарушением всех видов обмена веществ, что обусловлено абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, развивающейся вследствие воздействия многих эндогенных (генетических) и экзогенных факторов.

Современная классификация сахарного диабета предусматривает выделение 2-х типов заболевания: 1 типа или инсулинзависимый и 2 типа или инсулиннезависимый диабет. Сахарный диабет 1 типа развивается, как правило, в возрасте до 40 лет, сопровождается абсолютной инсулиновой недостаточностью, частым развитием кетоза, для поддержания жизни больные нуждаются в заместительной инсулинотерапии. По современным представлениям, указанный тип диабета является органоспецифическим аутоиммунным синдромом, возникающим в результате агрессии собственной иммунной системы против своих же инсулинпродуцирующих клеток. Имеется наследственно-генетическая предрасположенность к такой аутоагрессии, что подтверждается более высокой конкордантностью по диабету монозиготных близнецов (25–3,0 %) и повышенным риском заболеть для родственников больных (2–6 %), в то время как популяционная, т. е. случайная заболеваемость составляет 0,2–0,4 %.

Сахарный диабет 2 типа протекает преимущественно с относительной инсулиновой недостаточностью. Углеводный обмен у этих больных в течение всей жизни часто удается компенсировать диетой в сочетании с достаточной физической нагрузкой или дополнительным приемом пероральных сахароснижающих препаратов. Заболевание развивается в среднем и пожилом возрасте, гораздо реже встречается у молодых лиц и детей.

Инсулиннезависимый сахарный диабет отличается более высокой генетической предрасположенностью, чем диабет 1 типа. Конкордантность монозиготных близнецов при этом типе диабета составляет 95–99 %. Однако, генетический субстрат сахарного диабета 2 типа остается пока недостаточно уточненным, нет полной ясности и в отношении факторов, предрасполагающих к его развитию, которые, очевидно, имеют эндогенную и экзогенную природу. Среди них первостепенное значение придается возрасту и стилю жизни – главным образом степени физической активности, пищевым привычкам и избыточной массе тела. На долю инсулиннезависимого сахарного диабета приходится 85–90 % всех больных сахарным диабетом.

В России в течение последних лет регистрируется около 2 млн. больных сахарным диабетом. Однако эта цифра не соответствует истинной распространенности заболевания в стране. Можно полагать, что сахарным диабетом в России страдает около 4–6 млн. человек, поскольку большинство больных пока не знают о своем заболевании, протекающем латентно. Это делает сахарный диабет, его профилактику, своевременное выявление и лечение важной медицинской проблемой. На чрезвычайную актуальность этой проблемы указывает и то, что каждые 10–15 лет число больных сахарным диабетом фактически удваивается.

Сахарный диабет чреват развитием угрожающих жизни осложнений и представляет собой существенный фактор риска ИБС, поражения мозговых сосудов и застойной сердечной недостаточности. Диабетическое поражение периферических сосудов влечет за собой ампутацию ног, диабетическая микроангиопатия приводит к слепоте и хронической почечной недостаточности. В частности, сахарный диабет – ведущая причина слепоты у взрослых, а диабетическая нефропатия возникает у 10 % больных и нередко требует применение гемодиализа. Женщины, больные диабетом, подвержены повышенному риску преждевременных родов, у них имеется нередко избыточный размер плода и выше перинатальная смертность.

Среди больных сахарным диабетом в возрасте 40–50 лет в 40–60 %, по данным различных исследований, диагностируется ИБС в различных ее клинических вариантах. Лри этом показано, что больные сахарным диабетом 2 типа более, чем больные диабетом 1 типа, предрасположены к развитию атеросклероза вообще и коронарных артерий, в частности. Это связано, по-видимому, с более частой ассоциацией указанного типа сахарного диабета с такими факторами риска ИБС как ожирение, дислипидемия, АГ. В частности, повышенное АД регистрируется в популяции больных сахарным диабетом в 55–65 % случаев.

Доказано, что сам инсулин обладает определенным атерогенным действием, и поскольку повышение его уровня в крови наблюдается при инсулиннезависимом сахарном диабете, то это является одной из причин ускоренного развития ИБС именно при 2 типе заболевания. Однако и сама гипергликемия, а также значительные колебания сахара в крови далеко не безразличны для сердечно-сосудистой системы. Так, считается, что в 50–60 % случаев сосудистые осложнения, развивающиеся при сахарном диабете, являются следствием длительной нерациональной инсулинотерапии, вызывающей нестабильную гликемию. Колебания уровня сахара и инсулина в крови особенно неблагоприятны для больных сахарным диабетом с клиникой явной ИБС, поскольку способствуют развитию острой коронарной недостаточности. Примерно у 40–50 % больных сахарным диабетом непосредственной причиной смерти является ИМ; при этом у женщин он развивается также часто, как и у мужчин. При диабете ИМ протекает тяжелее: нередко бывает трансмуральным, повторным, осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболиями, расстройствами ритма и проводимости, сердечной недостаточностью, острой аневризмой левого желудочка, разрывом сердца, дает более высокую летальность.

К особенностям клиники ИБС у больных сахарным диабетом следует, прежде всего, отнести слабую выраженность сердечно-болевого синдрома, а иногда его полное отсутствие даже при развитии острого ИМ. Учитывая это, для ранней диагностики ИБС у больных сахарным диабетом необходимо применять не только тщательное клиническое обследование, но и обязательное применение таких инструментальных неинвазивных методов как электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрия и др.

Гипергликемия, развивающаяся при сахарном диабете, представляет собой не только повышение содержания истинной глюкозы в крови. В плазме увеличивается также содержание галактозы, фруктозы, маннитола и сахароподобных (редуцированных) веществ. Неферментативные процессы обмена глюкозы ведут к белковым нарушениям. Это сочетается с развитием тканевой гипоксии, снижением кислородотранспортной функции крови и утилизации глюкозы периферическими тканями. Все это приводит к дистрофическим изменениям в различных органах и тканях, в том числе и в сердечной мышце. Так, в частности, поглощение глюкозы миокардом снижается до 1/4 от нормы, накапливается лактат, метаболиты жирных кислот. Дистрофические изменения в сердечной мышце, возникающие у больных сахарным диабетом, обозначаются как диабетическая кардиомиопатия. Последняя клинически наиболее ярко проявляется развитием сначала скрытой, а затем и явной сердечной недостаточности.

Таким образом, для сахарного диабета характерно раннее возникновение и быстрое прогрессирование ИБС, а также диабетическая кардиомиопатия. Эти два процесса обычно идут параллельно, и взаимно отягощая друг друга, делают прогноз в отношении жизни и трудоспособности больных сахарным диабетом всегда серьезным.

Профилактические мероприятия, касающиеся сахарного диабета, следует рассматривать в 2-х аспектах. С одной стороны, сахарный диабет, несомненно, является важным фактором риска ИБС. Лечение сахарного диабета по своей сути является третичной профилактикой, направленной на предупреждение возникновения ИБС и других осложнений. С другой стороны, усилия превентивного плана должны быть нацелены также и на предупреждение возникновение сахарного диабета как самостоятельной болезни, которые к профилактике ИБС имеют опосредованное значение.

Возможно, к важным ФР развития не только сахарного диабета, но и ИБС относится нарушенная толерантность к углеводам, выявляемая при стандартной нагрузке глюкозой, и/или инсулинорезистентность. Однако к настоящему времени нет убедительных доказательств, что нарушенная толерантность к углеводам может способствовать возникновению ИБС.

Первичная профилактика сахарного диабета, как и вообще всех заболеваний предусматривает два подхода: популяционный и индивидуальный. Популяционный направлен на устранение известных и гипотетических средовых, техногенных, этно-социальных и поведенческих диабетогенных факторов. Сюда входят эффективная профилактика энтеровирусных инфекций, а также болезней, вызываемых b-цитотропными вирусами краснухи (особенно врожденной), кори, оспы; улучшение экологии и условий труда, целенаправленная санитарная пропаганда через все средства массовой информации гигиенического режима, предусматривающего борьбу с гиподинамией, широкое внедрение в жизнь всех видов физического воспитания, сбалансированную диету, предупреждающую развитие ожирения. Следует настойчиво разъяснять пагубное влияние гиподинамии, переедания вообще и избыточной массы тела, в частности. Суточное потребление сахара для основной массы здоровых людей с нормальной массой тела не должно превышать 50–70 г (с учетом всех продуктов, его содержащих) в 3–4 приема. При этом следует помнить, что 1 чайная ложка содержит 9 г сахара, кусок сахара-рафинада – 7 г, конфета – 9–10 г, чайная ложка варенья – 9–11 г, порция мороженого -12 г, стакан фруктовой воды – 16 г, пирожное – до 34 г. Резкое снижение в диете жиров, особенно животного происхождения, и напротив, увеличение продуктов, богатых грубой клетчаткой, а также исключение прикорма коровьим молоком в неонатальном периоде и раннем младенчестве (ориентировочно до 4-месячного возраста) могут также оказать профилактическое действие. Первичная индивидуальная профилактика – прежде всего личные беседы врача со здоровыми людьми, особенно с членами семей, где имеются больные сахарным диабетом.

Вторичная профилактика направлена на выявление лиц с ФР, на предупреждение у них явного сахарного диабета. Врачи всех специальностей, а не только терапевты и врачи общей практики, при необходимости должны направлять своих пациентов на определение уровня глюкозы в крови, знать ранние клинические проявления сахарного диабета, а также болезни и состояния, при которых он развивается наиболее часто: ожирение, панкреатит, холецистит, гепатит, наличие близких родственников, больных сахарным диабетом, женщины с патологической беременностью или родившие крупный плод (более 4 кг), лица пожилого возраста. Следует отметить, что больные ИБС и АГ весьма угрожаемы, особенно при наличии ожирения, в отношении развития сахарного диабета, возникновение которого в свою очередь усугубляет течение основного заболевания.

Третичная профилактика сахарного диабета, прежде всего, должна предусматривать раннюю диагностику, предупреждение прогрессирования болезни, развитие ангиопатий, АГ и ИБС. Своевременная диагностика особенно актуальна для инсулиннезависимого диабета, при котором верификация диагноза происходит в среднем спустя 4–7 лет после начала болезни, когда нередко уже имеются осложнения. Хорошо организованное и активно проводимое лечение позволяет добиться существенного замедления прогрессирования болезни. Наблюдение за больным должно вестись врачом-эндокринологом совместно с участковым врачом и кардиологом. При этом необходимо стремиться к максимальной компенсации сахарного диабета со снижением гликемии до уровня, не превышающего в течение суток при диабете 1 и 2 типа 9 ммоль/л у молодых больных и 12,2 ммоль/л при наличии сопутствующих заболеваний, а также у пациентов старше 65 лет (Европейская группа по контролю сахарного диабета, 1998; Дедов И.И. 1998). Последнее достигается с помощью хорошо подобранной диеты, достаточной физической активности больного и назначения необходимых лекарственных средств (сульфаниламидные препараты, бигуаниды, инсулин).

Нет сомнений, что в настоящее время наиболее полно отработана третичная профилактика сахарного диабета, тогда как вторичная и особенно первичная нуждаются еще в дальнейшем накоплении опыта и разработке конкретных рекомендаций. Однако совершенно ясно, что индивидуальная работа врача с каждым пациентом, широкое знакомство людей с правилами питания, увеличение физической активности могут дать положительные результаты в плане возникновения такого важного фактора риска ИБС как сахарный диабет.