Факторы риска ишемической болезни сердца

Контрацептивные гормоны и заместительная гормональная терапия после менопаузы

Гормональные противозачаточные средства, принимаемые перорально, являются в настоящее время наиболее эффективными и популярными средствами обратимой контрацепции. Женщины, которые пользуются этими средствами, помимо предохранения от беременности, нередко наблюдают их положительное действие в плане уменьшения некоторых расстройств менструального цикла, снижается риск развития доброкачественных заболеваний грудной железы, кист яичников, лейомиомы и некоторых гинекологических видов рака.

Однако при проведении ряда эпидемиологических исследований была обнаружена связь между применением гормональных контрацептивов и такими заболеваниями как ИМ, мозговой инсульт, АГ, тромбоэмболии и др. Механизм патогенного действия гормональных контрацептивов в плане развития сердечно-сосудистых заболеваний окончательно не выяснен и в этом отношении имеются лишь гипотезы. Так, например, повышение АД под влиянием пероральных противозачаточных средств, как предполагается, происходит при непосредственном участии ренин-ангиотензиновой системы, а именно, через увеличение синтеза ангиотензина в печени. Показано также, что связь между длительным приемом гормональных контрацептивов и развитием сердечно-сосудистых заболеваний отчетливо возрастает, когда у женщин имеются такие ФР как курение, избыточная масса тела, дислипидемия, а также возраст старше 35 лет. И все-таки, к настоящему времени ощущается недостаток окончательных свидетельств, что длительный прием пероральных контрацептивов усиливает вероятность возникновения ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы, и в том числе ИБС, у женщин. Учитывая сложившуюся к настоящему времени ситуацию, врач должен внимательно отнестись к обследованию женщин, принимающих пероральные контрацептивы, выяснить наличие у них факторов риска ИБС и принять взвешенное решение.

Более отчетливо прослеживается связь между дефицитом эстрогенов в организме женщины и возникновением ИБС, а также других заболеваний, развивающихся в менопаузе (АГ, остеопороз, урогенитальная атрофия и др.). В частности, достаточно хорошо известно, что ИБС у женщин развивается в среднем на 7–15 лет позже, чем у мужчин. Это традиционно связывается с кардиопротективным действием женских половых гормонов (в основном эстрогенов).

На сегодняшний день определены три основных механизма позитивного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему: улучшение липидного спектра крови, защита сосудистой стенки и антиоксидантное действие. Так, эстрогены способствуют повышению в крови уровня холестерина ЛПВП и снижению атерогенных ЛПНП. Положительное действие на сосудистую стенку объясняется главным образом торможением пролиферации гладкомышечных клеток и улучшением функции эндотелия. И, наконец, эстрогены угнетают процесс окисления ЛПНП, которому отводится важная роль в атерогенезе. При этом эстрогены значительно превосходят по своему действию такой известный антиоксидант как витамин Е.

Помимо этого эстрогены отчетливо повышают у женщин толерантность к физической нагрузке, изменяют в положительном направлении показатели углеводного и кальциевого обмена, уменьшают наклонность к тромбообразованию. Последнее находит отражение в снижении уровня фибриногена, VIII и Х факторов крови, в увеличении фибринолитической активности и др.

Поскольку с наступлением менопаузы защитное действие эстрогенов теряется, то естественно встает вопрос о назначении заместительной терапии, направленной на предупреждение ИБС и другой патологии, обусловленной дефицитом половых гормонов (психоэмоциональные нарушения, остеопороз, проявления урогенитальной атрофии). Метанализ специально проведенных исследований показал, что длительное применение заместительной терапии позволяет снизить у женщин, находящихся в менопаузе, частоту ИМ на 35–50 %, мозговых инсультов на 40 %, переломов шейки бедра на 50 %, переломов позвоночника на 70 %, значительно уменьшается выраженность психовегетативных нарушений.

Однако результаты недавно завершившегося исследования HERS не подтверждают защитного эффекта гормонозаместительной терапии, более того, в течение первого года лечения смертность от ИМ в группе леченных женщин была даже выше, чем группа плацебо. Поэтому вопрос об эффективности профилактики ССЗ с помощью гормонозаместительной терапии пока остается открытым и такую терапию целесообразно назначать лишь женщинам с высоким риском развития ССЗ (наличие других факторов риска, отягощенная наследственность и др.).

Большие надежды возлагаются на применение избирательных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен), которые сохраняя позитивное влияние на сердечно-сосудистую систему и костную ткань, действуют как антиэстрогены на молочные железы и матку, тем самым не повышая риск развития злокачественных новообразований этих органов.

Гормонопрофилактика сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ИБС, остеопороза, урогенитальных расстройств должна проводиться длительно – минимум 5–8 лет. Заместительная терапия в России ведется чаще всего натуральными эстрогенами, преимущество которых заключается в том, что они в отличие от синтетических метаболизируются в организме подобно эндогенным эстрогенам и не оказывают отрицательного влияния на обмен веществ. Монотерапия эстрогенами (эстрадиола валериат, конъюгированные эстрогены) ведется прерывистыми курсами по 3–4 нед с 5–7-дневными перерывами или в непрерывном режиме. В некоторых случаях может потребоваться комбинированная терапия, при которой к эстрогенам добавляются препараты прогестагена (утрожестан, дюфастон, провера). Последние обычно назначаются на 10–14 дней в конце каждого цикла.

Противопоказаниями для проведения заместительной гормональной терапии являются опухоли матки и молочных желез, маточные кровотечения неясной этиологии, тромбофлебиты и тромбоэмболии в анамнезе, почечная и печеночная недостаточность, а также тяжелый сахарный диабет.

Перед назначением гормонотерапии требуется гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование гениталий и маммография, а в последующем регулярные консультации гинеколога (через 6–12 мес.).

Таким образом, эстрогены как в виде монотерапии, та и в сочетании с прогестагенами могут применяться у женщин для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, ИБС. Однако следует отметить, что в нашей стране кардиологи пока еще очень редко по собственной инициативе ставят вопрос о назначении заместительной гормональной терапии женщинам с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.