Электрокардиография в диагностике ишемии миокарда

Электрокардиограмма при ишемии, ишемическом повреждении и некрозе сердечной мышцы

Изменения ЭКГ при ишемической болезни весьма многообразны, однако все они могут быть сведены к электрокардиографическим признакам ишемии миокарда, ишемического повреждения и некроза сердечной мышцы, а также к их сочетаниям.

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы. В ишемизированном участке увеличивается длительность ТМПД и изменяется крутизна фазы 3 потенциала действия, что находит отражение на ЭКГ в виде изменения формы и полярности зубца Т. Нередко при ишемии нарушается также фаза начальной быстрой реполяризации (фаза 1 ТМПД) и фаза плато (фаза 2 ТМПД), что может приводить к изменению положения точки соединения (j) и сегмента RS–T.

Таким образом, основными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–T, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Наиболее характерные изменения наблюдаются в тех отведениях, положительные электроды которых расположены непосредственно над зоной ишемии. Рассмотрим вначале изменения зубца Т при ишемии.

Представим себе, что ишемия локализована в субэндокардиальных отделах передней и переднебоковой стенки левого желудочка (рис. 1а).

Рис. 1. Изменения зубца Т при ишемии (обозначено красными точками).
Незаштрихованными стрелками обозначены векторы реполяризации отдельных участков миокарда,
вектор АТ– средний результирующий вектор реполяризации желудочков.

а – субэндокардиальных отделов передней стенки
б – субэпикардиальных отделов переднебоковой стенки левого желудочка
в – субэпикардиальных отделов задней стенки (то же при трансмуральной ишемии задней стенки)

Процесс быстрой реполяризации передней стенки, как и в норме, начнется под эпикардом. Волна реполяризации движется здесь по направлению к ишемизированным субэндокардиальным отделам. Следовательно, вектор быстрой реполяризации передней стенки, как всегда направленный от отрицательных к положительным зарядам сердечного диполя, ориентирован в сторону положительных электродов грудных отведений, в которых регистрируется положительный зубец Т. Однако в связи с тем, что процесс восстановления исходного потенциала передней стенки продолжается более длительное время, чем в неишемизированном миокарде, вектор желудочковой реполяризации имеет большую, чем в норме, величину. Зубец Т становится высоким и широким. Это так называемый высокий коронарный зубец Т (рис. 1а).

Предположим теперь, что ишемия локализована в субэпикардиальных отделах переднебоковой стенки левого желудочка, как показано на рис. 1б. В ишемизированной зоне, под эпикардом, процесс восстановления исходного потенциала (фаза 3 ТМПД) начнется с большим опозданием, во всяком случае гораздо позже, чем в субэндокардиальных отделах. Поэтому волна реполяри зации распространяется здесь от эндокарда к эпикарду, а вектор реполяризации ориентирован в сторону отрицательного полюса отведений, положительный электрод которых расположен над зоной ишемии (в данном примере V5, V6). В этих отведениях фиксируется отрицательный симметричный (равносторонний) зубец Т c несколько заостренной вершиной – отрицательный коронарный зубец Т. В большинстве других отведений, положительные электроды которых расположены над интактным миокардом (в данном примере в отведениях V1–V3), регистрируется нормальный положительный зубец Т. В отведении V4, положительный электрод которого находится на границе нормального и ишемизированного миокарда, регистрируются обычно двухфазные (-+ или +-) зубцы Т.

Таким образом, при субэпикардиальной ишемии передней стенки в отведениях, положительные электроды которых расположены непосредственно над зоной ишемии, регистрируются отрицательные коронарные зубцы Т. Если ишемическая зона расположена в боковой стенке желудочка, коронарные зубцы Т фиксируются в отведениях V5 и V6, если ишемия локализована в области верхушки – в отведениях V3 и V4, при ишемии межжелудочковой перегородки – в отведениях V1 и V2.

Отрицательный коронарный зубец Т выявляется не только при относительно редко встречающейся изолированной субэпикардиальной ишемии, но и при более частой трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки. Это обусловлено тем, что процесс реполяризации в этих случаях в большей степени бывает замедлен в средних и субэпикардиальных отделах передней стенки, а волна реполяризации распространяется, как и при субэпикардиальной ишемии, от эндокарда к эпикарду.

Наконец, если имеется субэпикардиальная, трансмуральная или интрамуральная ишемия задней стенки левого желудочка, процесс реполяризации ишемизированной задней стенки начинается под эндокардом и будет медленно распространяться по направлению к эпикарду, как показано на рис. 1в. Вектор реполяризации задней стенки ориентирован в сторону грудных электродов. Он суммируется с векторами реполяризации различных интактных участков передней стенки, имеющих такое же направление, что приводит к формированию практически во всех грудных отведениях высокого симметричного положительного зубца Т (положительного коронарного зубца Т). Это так называемые реципрокные (зеркальные) изменения ЭКГ, которые выявляются в отведениях, положительные электроды которых расположены над областью сердца, противоположной той, которая поражена патологическим, процессом (в данном случае ишемией).

  1. Существенными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются разнообразные изменения формы и полярности зубца Т.
  2. Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиальной, трансмуральной, или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец T в грудных отведениях).
  3. Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.
  4. Двухфазные (+- или -+) зубцы Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

Ишемическое повреждение

Ишемическое повреждение развивается при более длительном нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. Оно характеризуется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в миокарде в виде дистрофии мышечных волокон.

При повреждении существенно нарушаются процесс реполяризации, в частности фаза 2 ТМПД (фаза «плато»), а также возбуждение мышечных волокон.

Рис. 2. Один из механизмов смешения сегмента RS–T
при ишемическом повреждении сердечной мышцы (заштрихованный участок).
а – субэпикардиальное (или трансмуральное) повреждение; б – субэндокардиальное повреждение.

Вектор повреждения RS– Т возникает на границе зоны повреждения и участков интактной здоровой мышцы в течение всего периода регистрации сегмента RS– Т.

Во время возбуждения желудочков зона ишемического повреждения имеет меньший отрицательный потенциал, чем здоровый миокард, т. е. относительно положительна по отношению к окружающему, полностью деполяризованному миокарду. Между интактным миокардом и зоной ишемического повреждения возникает разность потенциала, которая ответственна за появление вектора RS–T, направленного, как всегда, от–к +, т. е. от области интактного миокарда к зоне ишемического повреждения. Поэтому при субэпикардиальном или трансмуральном повреждении (рис. 2а) вектор RS– Т направлен в сторону положительного электрода отведения и сегмент RS–T смещается вверх от изолинии. При субэндокардиальном повреждении (а иногда и при субэндокардиальной ишемии передней стенки) сегмент RS–T смещается вниз от изолинии (рис. 2 б).

Если ишемическое повреждение локализовано в субэпикардиальных отделах или трансмурально в передней стенке левого желудочка, как это показано на рис. 3а, то вектор RS– Т направлен в сторону положительных электродов грудных отведений. Поэтому в тех отведениях, положительные электроды которых расположены непосредственно над зоной ишемического повреждения, регистрируется подъем сегмента RS– Т выше изолинии. Если зона ишемического повреждения локализована в субэндокардиальных отделах передней стенки левого желудочка (рис. 3б) или в субэпикардиальных отделах задней стенки (рис. 3в), вектор RS–T отклоняется в сторону отрицательных электродов грудных отведений, в которых регистрируется смещение сегмента RS–T ниже изолинии.

Рис. 3. Изменение сегмента RS–Т в грудных отведениях при ишемическом повреждении (заштрихованный участок)

а – субэпикардиальных отделов передней стенки (или при трансмуральном повреждении передней стенки)
б – субэндокардиальных отделов передней стенки
в – субэпикардиальных отделов задней стенки (или при трансмуральном повреждении задней стенки)

  1. Основным электрокардиографическим признаком ишемического повреждения миокарда является смещение сегмента RS–T выше или ниже изолинии.
  2. Подъем сегмента RS– T вверх в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиального или трансмурального повреждения передней стенки левого желудочка.
  3. Депрессия сегмента RS–T в грудных отведениях указывает на наличие ишемического повреждения в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмурального повреждения задней стенки левого желудочка.

Некроз

Некроз, или инфаркт сердечной мышцы, характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон – их гибелью. Некротизированная ткань сердца не участвует в возбуждении, поэтому на ЭКГ, зарегистрированной в отведениях с положительным электродом над зоной некроза, выявляется прежде всего нарушение процесса деполяризации желудочков – изменение комплекса QRS (увеличение зубца Q, уменьшение R). Характер этих изменений также зависит от локализации и глубины поражения сердечной мышцы.

Представим, что в переднебоковой стенке левого желудочка имеется крупноочаговый, но нетрансмуральный некроз, охватывающий обширную зону сердечной мышцы, расположенную у эндокарда и в средних слоях стенки, как это показано на рис. 4.

В первую половину возбуждения желудочков (0,02–0,04 с) (рис. 4а), когда волна деполяризации охватывает межжелудочковую перегородку и субэндокардиальные отделы стенки левого желудочка, участок, расположенный в переднебоковой стенке, не возбуждается, и в нем не возникает ЭДС. В этот период суммарный моментный вектор QRS направлен в сторону отрицательных полюсов отведений V4–V6, в которых в течение 0,04 с фиксируется отрицательное отклонение – уширенный зубец Q. В следующую стадию деполяризации (0,05–0,08 с) (рис. 4б) волна возбуждения охватывает уже непораженные субэпикардиальные отделы левого желудочка над зоной некроза, а также в других отделах сердца. Возбуждение при этом, как и в норме, распространяется по направлению к эпикарду, а суммарный моментный вектор деполяризации (0,05–0,08 с) направлен в сторону положительных электродов грудных отведений V4–V6. В этих отведениях регистрируется теперь положительное отклонение – небольшой зубец R.

Рис. 4. Изменение комплекса QRS в грудных отведениях при нетрансмуральном крупноочаговом некрозе
переднебоковой стенки левого желудочка (заштриховано черным)

а – деполяризация субэндокардиальных и интрамуральных отделов (0,02–0,04 с)
б – деполяризация субэпикардиальных отделов (0,05–0,08 с)

Таким образом, главным электрокардиографическим признаком нетрансмурального некроза является наличие увеличенного зубца Q в отведениях, положительные электроды которых расположены над зоной некроза (регистрируются желудочковые комплексы типа QR или Qr с глубоким и широким зубцом Q и низким зубцом R). При этом продолжительность зубца Q превышает 0,03 с, а амплитуда – 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении. Это так называемый патологический зубец Q. Чем больше глубина некроза, тем больше оказывается продолжительность и амплитуда зубца Q.

Предположим теперь, что в переднеперегородочной области левого желудочка имеется трансмуральный некроз (рис. 5). При этом значительный участок миокарда передней части межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка полностью не участвует в возбуждении, и во время деполяризации желудочков не возникает ЭДС. В то же время в остальных отделах сердечной мышцы, в частности в боковой и задней стенках левого желудочка, а также в задней части межжелудочковой перегородки волна деполяризации, как и в норме, беспрепятственно распространяется от эндокарда к эпикарду. ЭДС этих областей, суммируясь, отклоняет суммарный вектор QRS в сторону, противоположную области некроза, т. е. в данном примере назад и слегка влево. Суммарные моментные векторы как начальной (0,02– 0,04 с), так и конечной (0,05–0,08 с) деполяризации желудочков направлены в сторону отрицательных полюсов отведений V1 –V3, (см. рис. 5). Поэтому в отведениях V1–V3 в период формирования всего комплекса QRS регистрируется только отрицательное отклонение – комплекс QS, что и является главным признаком трансмурального некроза передней стенки. В остальных отведениях регистрируется малоизмененный желудочковый комплекс QRS, а в отведении V4, положительный электрод которого расположен над зоной нетрансмурального некроза, регистрируется комплекс типа QR.

Итак, наиболее достоверным признаком некроза передней, переднеперегородочной и переднебоковой стенок левого желудочка является наличие в тех или иных грудных отведениях патологического зубца Q при нетрансмуральном некрозе. Если эти изменения выявляются в отведениях V5, и V6, речь идет о переднебоковой локализации некроза, в отведениях V3 и V4 – о поражении передней стенки и верхушки, а в V1–V3 – о некрозе переднеперегородочной области.

Рис. 5. Изменение комплекса QRS в грудных отведениях при трансмуральном некрозе
переднеперегородочной области и передней стенки левого желудочка (заштриховано черным)

а – деполяризация субэндокардиальных и интрамуральных отделов (0,02–0,04 с)
б – деполяризация субэпикардиальных отделов (0,05–0,08 с)

Сходные изменения ЭКГ могут быть обнаружены при некрозе переднебоковой стенки в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. Однако в связи с удаленностью электродов этих отведений от сердца изменения комплекса QRS будут выражены в меньшей степени.

Очевидно, что комплекс QS (при трансмуральном некрозе) или патологический зубец Q (при нетрансмуральном поражении) регистрируются в тех отведениях от конечностей, положительные электроды которых расположены над некротизированным участком сердечной мышцы. В частности, при локализации некроза в передней, переднебоковой стенках левого желудочка суммарный вектор деполяризации желудочков (Â QRS), как это видно на рис. 6, проецируется на отрицательные части осей отведений I и aVL, положительные электроды которых обращены в сторону некроза. Поэтому в отведениях I и aVL регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS.

При инфаркте миокарда, локализованном в нижних (диафрагмальных) отделах задней стенки левого желудочка (рис. 7), суммарный вектор деполяризации желудочков (А QRS) обращен к отрицательным полюсам отведений III, aVF (реже II), где и регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS.

Рис. 6. Изменения комплекса QRS в отведениях от конечностей
при некрозе переднебоковой стенки левого желудочка

Рис. 7. Изменения комплекса QRS в отведениях от конечностей (III, aVF, II)
при некрозе заднедиафрагмальной (нижней) стенки левого желудочка

Рис. 8. Изменение комплекса QRS в грудных отведениях при некрозе заднебазальных отделов
левого желудочка (заштриховано черным). Красными стрелками обозначены суммарные моментные векторы 0,02–0 04 с и 0,05– 0,08 с

Рассмотрим теперь, как изменится форма комплекса QRS при более редкой заднебазальной локализации некроза (рис. 8). В этом случае обширный участок задней стенки практически не участвует в возбуждении. Суммирующиеся ЭДС непораженного миокарда межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок левого желудочка отклоняют суммарный результирующий вектор желудочковой деполяризации (Â QRS) вперед, т. е. в сторону положительных полюсов грудных отведений V1–V3 (см. рис. 8), что приводит к увеличению амплитуды зубца R в этих отведениях. Увеличение зубца RV1-V3, является важным реципрокным («зеркальным») признаком заднебазального инфаркта миокарда.

Таким образом, ни в одном из грудных отведений V1–V6 при некрозе задней стенки не выявляются патологические зубцы Q или комплекс QS. Эти наиболее достоверные признаки некроза могут быть зарегистрированы при заднебазальной локализации поражения только в дополнительных грудных отведениях V7–V9 положительные электроды которых расположены непосредственно над областью некроза (см. рис. 8). При заднедиафрагмальном (нижнем) некрозе в отведениях V7–V9 патологический зубец Q или комплекс QR также не фиксируются. Однако они могут регистрироваться при нижнем заднебоковом инфаркте.

  1. Основным электрокардиографическим признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте).
  2. Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1–V6 и (реже) в отведениях I и aVL свидетельствует о некрозе передней стенки левого желудочка.
  3. Появление патологического зубца Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка.
  4. Патологический зубец Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7–V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов левого желудочка.
  5. Увеличенный зубец RV1-V2 может быть признаком заднебазального некроза.

Следует, однако, сказать, что иногда несколько углубленный зубец Q может выявляться не только при некрозе того или иного участка сердечной мышцы, но и при острой ишемии или повреждении миокарда, выраженной гипертрофии или при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Полное оглавление
раздела для врачей		  


Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru