Хроническая ишемическая болезнь сердца

Оздоровление образа жизни

Оздоровление образа жизни больных ИБС является важнейшим лечебно-профилактическим мероприятием, поскольку направлено на изменение в определенной степени привычного уклада жизни пациента и устранение ФР. Нередко лечащий врач должен употребить всю силу своего влияния, чтобы пациент отказался, например, от курения, снизил массу тела, увеличил физическую нагрузку и т. д. Это требует значительной разъяснительной работы. При этом, добившись определенных успехов в изменении стиля жизни больного, врач должен оказывать ему постоянную поддержку, чтобы закрепить достигнутый успех.

Как показывает опыт, присутствие в клинической картине заболевания иногда значительных невротических расстройств диктует нередко использование и специализированной помощи психотерапевта. Иногда только после снятия невротического фона больной становится более восприимчив к длительному применению мероприятий, направленных на оптимизацию стиля жизни.

Согласно имеющимся данным, приверженность (комплаенс) больных ИБС к различным лечебно-профилактическим мероприятиям (лекарственного и безлекарственного характера) в целом значительно выше, чем при некоторых других заболеваниях и наличии только ФР (табл. 1).

Как видно из представленных данных, 51,4 % больных ИБС имеют относительно хорошую приверженность к лечебно-профилактическим мероприятиям: легко идут на контакт с врачом и стремятся выполнить его предписания. Приведенные показатели также свидетельствуют, что комплаенс больных с АГ, особенно с мягкой АГ, а также пациентов, которые имеют избыточную массу тела или курят, значительно ниже. Это, надо полагать, обусловлено тем, что в общественном сознании ИБС (в частности, ИМ, стенокардия) ассоциируются с действительно опасными для жизни состояниями, при которых выполнение врачебных рекомендаций считается необходимым. Кстати, относительно низкая приверженность имеется не только у практически здоровых лиц, которые имеют какой-либо один ФР, но также и у больных ИБС, которые курят или имеют избыточную массу тела. Это существенно затрудняет работу врача и требует большой настойчивости и искусства, чтобы добиться здесь определенного успеха.

Таблица 1. Приверженность лечебно-профилактическим мероприятиям (медикаментозным и немедикаментозным)
среди пациентов с различными заболеваниями и факторами риска (в %)

И хотя в целом больные ИБС показывают высокую приверженность, среди них есть категория пациентов, у которых наименьший комплаенс и они скептически относятся к рекомендуемым лечебно-профилактическим мероприятиям. В основном это больные, перенесшие ИМ в возрасте до 50 лет, у которых заболевание развилось для них совершенно неожиданно и которые в постинфарктном периоде чувствуют себя хорошо, жалоб не предъявляют и вполне удовлетворительно переносят физические нагрузки, иногда продолжают заниматься интенсивной производственной деятельностью. Такие больные составляют около 20 % от числа всех пациентов, перенесших ИМ в трудоспособном возрасте. Они практически не обращаются к врачу и обычно полностью или частично игнорируют его рекомендации.

Прекращение курения является важнейшим мероприятием, к выполнению которого должны стремиться и врач и больной. Отказ от курения больными, перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ и внезапной смерти на 20–50 %. С сожалением следует признать, что среди больных ИМ, куривших до заболевания, 90 % бросают курить в стационаре. Однако через год 60–55 % из них продолжают курить, правда, выкуривая меньше сигарет, чем до ИМ. Помимо тех мероприятий по борьбе с курением, которые указывались выше, больным может быть рекомендована специальная аутогенная тренировка, суть которой направлена на выработку отвращения к табаку и самому акту курения. На фоне мышечного расслабления пациент проговаривает в течение дня несколько раз следующие формулы:

«Курение для меня яд. Табачный дым отравляет мой организм. Курить противно, отвратительно, мерзко.
Табачный дым вызывает отвращение. Запах и вкус табака мне противны.
Я спокоен, я совершенно спокоен. Отказ от курения вызывает радость и удовольствие.
Сегодня (вчера) я курил в последний раз в жизни. У меня сильная воля. Я навсегда избавился от этой вредной привычки.
Я спокоен. Я уверен в своих силах. Я бросил курить навсегда.
Я бодр и активен. Я полон энергии и здоровья.»

Консультация психотерапевта и специальное обучение аутогенной тренировке помогает решить эту нелегкую задачу.

У 70–80 % больных хронической ИБС имеется избыточная масса тела (индекс Кетле 25,0 и более). Ожирение чаще встречается у женщин, обычно имеет андроидный тип и, как правило, сопровождается АГ. Врач и больной ИБС с избыточным жироотложением должны непременно стремиться снизить массу тела. При этом цель, которую ставит врач перед больным, должна быть совершенно конкретной, но достижимой в будущем. У больных ИБС как вследствие возраста, так и значительного уменьшения физической активности, происходит атрофия мышечной ткани, взамен которой нарастает жировая. Поэтому формальный ориентир на росто-весовые индексы (индекс Кетле, индекс Брока и др.) может ввести врача в заблуждение: за нормальными показателями скрывается избыточное жироотложение. В связи с этим при обследовании больных ИБС следует обращать внимание прежде всего на наличие избыточного жироотложения. Наиболее доступным показателем в этом отношении является толщина кожно-жировой складки по средней подмышечной линии на уровне пупка – она не должна быть больше 2,5 см. Превышение этого показателя свидетельствует о необходимости проведения активных мероприятий, направленных на снижение массы тела.

В настоящее время, с целью измерения жировой массы, используются современные автоматические анализаторы, которые позволяют в соответствии с индивидаульными данными (пол, возраст, вес) определять процент содержания жира в организме по сравнению с нормативными показателями.

Уменьшение массы тела у больных ИБС имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. При этом у больных ИБС уменьшается одышка при физической нагрузке, значительно урежаются, а то и полностью исчезают приступы стенокардии, повышается физическая работоспособность как по субъективным данным, так и по результатам специальных исследований (велоэргометрия, тредмил), наблюдается отчетливый гипотензивный эффект, улучшается настроение, трудоспособность, сон и т. д. Одновременно уменьшается дислипидемия (в частности, снижается уровень холестерина и триглицеридов в плазме крови), а при наличии сахарного диабета 2 типа – гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Все это приводит к уменьшению потребления больным количества лекарств. Однако наиболее важным последствием снижения массы тела больных ИБС является, пожалуй, улучшение прогноза в отношении жизни, урежение частоты развития таких серьезных осложнений как ИМ и мозговой инсульт. Все это свидетельствует, что снижение массы тела у больных ИБС приводит к многосторонним и клинически значимым положительным сдвигам. Последние, если поддерживать достигнутую массу тела, оказываются весьма стойкими и сохраняются на протяжении длительного времени. Правда, иногда похудание вызывает нежелательные косметические эффекты, что в некоторых случаях достаточно тяжело переживается больными, особенно женщинами.

Подавляющее большинство больных ИБС, имеющих избыточное жироотложение (80–85 %), хотели бы снизить массу тела. Поэтому врача, который начинает мероприятия, направленные на снижение избыточной массы тела в принципе ожидает, как правило, хороший результат. Основные подходы к снижению избыточной массы тела у больных ИБС те же, что и у практически здоровых лиц, имеющих ожирение. Однако есть некоторые особенности. В силу наличия патологии сердца вряд ли целесообразно больным ИБС рекомендовать значительные физические нагрузки для снижения избыточной массы тела. Поэтому основной упор делается на планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. Следует непременно добиться того, чтобы больной следовал рекомендациям врача в отношении диеты, снижения ее калорийности. При сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного рациона должна быть уменьшена в среднем на 500 ккал. Больной ИБС с избыточной массой тела (ожирением) должен худеть на 0,5 кг в течение 1 нед и удерживать достигнутый результат длительное время. В рекомендациях по диете всегда особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли. Это способствует уменьшению задержки жидкости в организме и снижению АД.

Однако, как показывает опыт, реализация готовности больных ИБС с ожирением снизить массу тела в целом оставляет желать лучшего. Так, практический врач, кардиолог, наблюдая больных хронической ИБС с ожирением амбулаторно и используя лишь обычные приемы (в основном рациональную психотерапию) может добиться снижения массы тела на 4–5 кг в течение 6–8 мес примерно в 30 % случаев. При этом главная причина невысокой эффективности рекомендаций врача по снижению массы тела кроется в относительно высокой невротизации больных с ожирением; она заметно выше, чем при отсутствии избыточного жироотложения (Гнедов Д. А., 2000). Кроме того, у них имеется некритическое отношение к количеству съеденной пищи. Поэтому здесь нужна не только настойчивая разъяснительная работа лечащего врача, но иногда помощь психотерапевта и обучение аутогенной тренировке, проводимой на фоне мышечной релаксации. В последнем случае могут быть использованы, например, следующие формулы:

«Мне нужно мало пищи.
Мой аппетит постепенно уменьшается.
Мой организм расходует накопленный жир.
Я легко переношу ограничения в пище.
Я чувствую себя сытым, есть мне не хочется.
Масса тела снижается.
Мое самочувствие улучшается.
Мне нужно ограниченное количество жидкости.
Я легко переношу ограничения в воде.
Я совершенно свободен от жажды».

Лечащим врачом с учетом особенностей течения заболевания и факторов, способствующих развитию ожирения у конкретного больного, могут быть предложены и другие формулы для аутогенной тренировки.

Из лекарственных препаратов при выраженном ожирении, как дополнение к обычным мероприятиям может быть рекомендован ксеникал по одной капсуле (120 мг) во время основных приемов пищи. Этот препарат препятствует всасыванию жира в желудочно-кишечном тракте и не обладает системным действием. Важно отметить, что под влиянием этого препарата не только уменьшается масса тела, но и снижается в крови уровень холестерина ЛПНП и повышается – холестерина ЛПВП.

Мероприятия, которые направлены на снижение избыточной массы тела, практически тесно переплетаются с теми диетичеческими рекомендациями, которые должен получить больной по коррекции дислипидемии. Эти рекомендации в основном соответствуют тем, которые изложены выше в разделе «Дислипидемия». Однако эти мероприятия проводятся более жестко и цель, которую преследует врач, несколько отличается от того случая, когда речь идет о практически здоровом человеке, имеющем дислипидемию. В частности, врач должен стремиться к тому, чтобы у больных хронической ИБС уровень основных показателей липидного профиля в крови был следующим:

общий холестрин < 4,1 ммоль/л (160 мг/дл); холестерин ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл); триглицеридов < 2,3 ммоль/л (200 мг/дл); холестерин ЛПВП > 1,02 ммоль/л (40 мг/дл).

Основные параметры антисклеротической диеты, рекомендуемой больным хронической ИБС, сводятся к следующему:

жиры составляют менее 30 % от общего калоража пищи, в том числе: насыщенные жирные кислоты – менее 7 %; полиненасышенные жирные кислоты – около 10 %; мононенасыщенные жирные кислоты – 10–15 %; углеводы – 50–60 % белки – 10–12 %; содержание холестерина менее 200 мг/сут.

В настоящее время для больных хронической ИБС разработаны и более жесткие подходы к диете и доказана эффективность в плане обратного развития коронарного атеросклероза. Наиболее ярким примером такой диеты является та, которая входит в методику, разработанную D. Ornish и соавт. (1990) для лечения больных стенокардией. Эта методика предусматривает строгую вегетарианскую диету с потреблением холестерина не более 5 мг/сут (в обычной диете > 300 мг/сут), дозированные физические нагрузки, упражнения на расслабление, отказ от курения, запрещение чая и кофе, ограничение поваренной соли и групповую психотерапию. В случаях, когда больные в течение 4-х лет выполняли все рекомендации, предусмотренные этой методикой, наблюдалось не только значительное урежение приступов стенокардии, снижение уровня холестерина в крови и уменьшение выраженности атеросклероза коронарных артерий, но более редкое развитие ИМ или смертельного исхода. Эффективность этой методики была подтверждена в работах последователей D. Ornish.

Особое внимание должно быть обращено на АГ. Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у больных хронической ИБС находилось на нормальном уровне (ниже 140/90 мм рт. ст.) или максимально низком субъективно хорошо переносимом АД. Опасение, что значительное снижение АД у больных хронической ИБС может вызвать ишемию миокарда вследствие уменьшения его перфузии, в специальных исследованиях не подтвердилось.

Снижение массы тела при ожирении, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической активности приводят к уменьшению АД у большинства больных АГ. И тем не менее часто такого снижения АД бывает недостаточно и в этих случаях приходится прибегать к назначению медикаментозной терапии. При этом препаратами выбора являются b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и диуретики.

Однако невозможно добиться каких-либо ощутимых успехов в изменении стиля жизни больного, закрепления благоприятиных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача, окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются явные или скрытые психоэмоциональные нарушения. Фактически каждый больной ИБС, переживший обострение, нуждается в психологической реабилитации.

Таблица 2. Содержание холестерина в некоторых продуктах питания (в приготовленном виде)

Таблица 3. Калорийность пищевых продуктов (ккал)

Полное оглавление раздела для врачей

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru