|
Конечно, знание особенностей фармакокинетики, фармакодинамики и принципов применения основных групп препаратов для лечения ХСН необходимо любому терапевту и кардиологу. Каждый из основных средств лечения ХСН имеет собственные особенности по действию на клиническое состояние больных, качество жизни, заболеваемость, число обострений декомпенсации и смертность (см. табл. 1).
| Клиника | ||||
| Качество жизни | ||||
| Заболеваемость | ||||
| Смертность |
Из таблицы видно, что только ИАПФ положительно влияют на все основные показатели здоровья и благополучия больных с ХСН.
 |
Диуретики, приводя к дегидратации, обеспечивают клиническое улучшение состояния и снижение обострений ХСН. Однако мочегонные препараты могут негативно менять качество жизни (сам обильный диурез и его осложнения), а их влияние на прогноз неизвестно.
Сердечные гликозиды улучшают клиническое течение ХСН и переносимость нагрузок, уменьшают число госпитализаций, но не влияют ни на качество жизни, ни на прогноз.
БАБ, наоборот, могут не приводить к клиническому улучшению и изменениям качества жизни (по крайней мере, в первые недели лечения), но существенно снижают заболеваемость и смертность.
Однако в практической жизни терапия ХСН – это сочетанное применение различных препаратов, прежде всего основных, эффект которых доказан для ХСН.
Теоретически это может быть монотерапия, а также комбинация 2, 3 и 4 препаратов. Попробуем определить границы и показания к каждой из таких комбинаций.
Монотерапия
Монотерапия в лечении ХСН применяется редко. ИАПФ могут быть использованы в качестве монотерапии лишь у пациентов с начальной стадией ХСН (I стадия по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско или I ФК по Нью-Йоркской классификации), синусовым ритмом, при ЧСС не выше 76–80 уд/мин.
Сердечные гликозиды, мочегонные и БАБ в качестве монотерапии ХСН не применяются.
Двойная терапия
Двойная терапия была крайне популярна в 50–60-е гг. Комбинация сердечных гликозидов и мочегонных была «золотым» стандартом тех давно минувших дней. Но тогда не было разумной альтернативы, БАБ только появились в клинике и для лечения ХСН не применялись, а ИАПФ еще не были синтезированы. Использование же этой комбинации сегодня не оправдано.
Более приемлема комбинация ИАПФ + диуретик. Эта схема лечения оптимально подходит для пациентов с II–III ФК ХСН, синусовым ритмом или мерцательной аритмией с умеренной ЧСС (не более 80 уд/мин).
Сердечные гликозиды и БАБ в качестве второго (плюс к ИАПФ) препарата для лечения ХСН применяются редко. Обычно сочетание ИАПФ + БАБ может быть эффективно у больных с легкой степенью ХСН, без застойных явлений, но при наличии дилатации сердца и синусовой тахикардии (например, у пациентов с начальными проявлениями ДКМП).
Тройная терапияТройная терапия (например, гликозид + диуретик + ИАПФ) – стала «золотым» стандартом 80-х гг. Действительно, такая схема лечения подходит большинству пациентов с ХСН. Исключение составляют больные с синусовым ритмом, особенно с тахикардией, когда применение дигоксина выглядит неоправданным и рискованным из-за опасности развития аритмий и других побочных реакций.
При синусовом ритме более оправдана другая тройная комбинация, в которой вместо гликозида к ИАПФ и мочегонному добавляется БАБ.
Четвертная
терапияЧетвертная терапия становится «золотым» стандартом 90-х гг. и может применяться у самых тяжелых больных с декомпенсацией.
Рис. 1 демонстрирует влияние разных методов лечения на продолжительность жизни больных с ХСН. Этот анализ был проведен при ретроспективном изучении судьбы 464 больных, лечившихся в отделе сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ с диагнозом ХСН II Б стадии (II–IV ФК).
Как видно, средняя продолжительность жизни при двойной терапии гликозидами и диуретиками («золотой» стандарт 60-х) составила 20,5 мес.
 |
При присоединении к гликозидам и мочегонным препаратам вазодилататоров («золотой» стандарт 70-х) продолжительность жизни недостоверно возросла до 24 мес.
Тройная терапия ИАПФ + гликозид + диуретик («золотой» стандарт 80-х) позволяла продлить жизнь до 31,9 мес, или в полтора раза в сравнении с двойной терапией.
И, наконец, «золотым» стандартом 90-х гг. стала комбинация 4 препаратов – ИАПФ + диуретик + БАБ + гликозид. Как видно из рис. 1, такое лечение позволяет максимально продлить жизнь больным с тяжелой ХСН в среднем до 36 мес.
Представленные цифры убедительно подтверждают тезис о том, что современная терапия ХСН – это активный процесс, предполагающий применение всех основных групп препаратов, применяемых для лечения декомпенсации.
| Полное оглавление раздела для врачей |
       |