Анестезия поясничного сплетения: блокада поясничного пространства

Miguel Moreno,
Arturo Garcia Casalia

Поясничное сплетение образовано вентральными ветвями L1- L4, и непостоянными ветвями от T12 и L5. Сплетение формируется в толще большой поясничной мышцы плюс периферические ветви, и продолжается на нижнюю конечность между поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы. Блокада на этом уровне вовлекает все периферические ветви поясничного сплетения. Для проведения метода требуется применение стимулятора периферических нервов. В сочетании с блокадой седалищного нерва блокада поясничного сплетения обеспечивает прекрасную хирургическую анестезию всей нижней конечности и является альтернативой для анестезии нижней конечности, если центральный нейроаксиальный блок противопоказан. Поясничный блок обеспечивает превосходную анестезию и анальгезию в зоне иннервации поясничного сплетения. Метод с применением длительного катетеризации увеличивает продолжительность блока и улучшает послеоперационную анальгезию.

Применение центральных блокад (эпидуральной-субарахноидальной) для проведения анестезии нижних конечностей – это процедура знакома всем анестезиологам. Если центральные блокады нежелательны, то в качестве альтернативы используются множественные блокады периферических нервов. Хотя последние обеспечивают одностороннюю анестезию, они требуют много времени для выполнения и повышают возможность системного неблагоприятного эффекта вследствие всасывания больших объемов анестетика. Блокада поясничного сплетения - это эффективная альтернатива с однократным введением, при которой можно блокировать все корешки в начале сплетения. Это позволяет включить в блокаду большой процент компонентов.

Исторический обзор

Первое описание поясничного блока было сделано Winnie в 1974 году [1]. Однако существуют и более ранние «устные» описания John DeKrey (ДМ), адресованные стажерам в Военно-морском госпитале Портсмута, Вирджиния [2]. Оба метода используют задний доступ на уровне L3-L4-L5, с парестезией в качестве метода определения сплетения. Chayen [3] описал в 1976 году доступ на уровне L5 методом «потери резистентности».

Все эти методы предшествовали первому описанию нейростимуляции, сделанному Dalens в 1988 году [4]. Описание Dalens утвердило метод стимуляции нерва как предпочтительную альтернативу. И она все еще применяется сегодня.

Анатомия

Поясничное сплетение формируется передними ветвями первых четырех поясничных корешков, дает начало кожному нерву бедра, бедренному и запирательному нервам, а также пояснично-крестцовому стволу, который соединяется с S1 и формирует часть седалищного нерва. В 50% случаев сплетение может получать ветви от T12.

Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы (верхние ветви) (T12- L1), а также бедренно-половой (L1- L2) нерв являются ветвями этого сплетения. Все эти нервы входят в «пространство» поясничной мышцы, которое ограничено на уровне L4 (внутренняя линия гребня) поясничной мышцей и ее фасцией спереди, телами позвонков медиально и поперечным отростком, связками, межпоперечными мышцами и поясничным квадратом сзади (рисунок 1). Сплетение идет на этом уровне в составе «сандвича» между двумя мышцами и их соответствующими апоневрозами.

Рисунок 1. Поперечный срез на уровне L4.

Показания

Длительная интра- и послеоперационная анальгезии в хирургии нижних конечностей, в качестве моно-процедуры или в сочетании с блокадой крестцового сплетения для обеспечения тотальной односторонней анестезии.

• Процедуры на передней, медиальной и латеральной поверхностях бедра (включая пересадку кожи/биопсию мышцы при диагнозе злокачественной гипертермии).
• Тотальное эндопротезирование коленного сустава.
• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
• Переломы бедра .
• Восстановление крестообразной связки.

Блокада на этом уровне обеспечивает превосходную анестезию и анальгезию области, иннервируемой поясничным сплетением. Распространение до пояснично-крестцового ствола и в частности к его запирательной ветви является спорным [2].

При применении длительных методов (катетеры), эта блокада будет уместной для обеспечения анальгезии соответствующей области [5].

Оборудование

• 100-мм - 150-мм игла Teflon.
• Нейростимулятор.
• Демографический маркер.
• 20- мл шприцы .
• 18-G , 8,9-см, изолированная игла; 20-G катетер (для длительного метода).

Материалы и методы

Описаны несколько методов выполнения поясничного блока: оценка парестезии, потеря резистентности или локализация с помощью нейростимулятора (таблица 1). Метод может быть выполнен как однократное введение, так и длительное введение с установкой катетера.

Таблица 1. Сравнение блокады пространства поясничной мышцы
и субарахноидального введения морфина.

Методы

Парестезия

• L4 до L5 (Winnie).
• L3 до L4 (Dekrey).

Без парестезии

• Потеря резистенстности (Chayane).
• Нейростимуляция (Dallens, Capdevilla).
• Эхографические, ультразвуковые.

Заслуживает внимание тот факт, что эффективность, показанная при применении нейростимуляции, позволяет отказаться от использования предшествующих методов. Однако, разработка новых методик, особенно связанных с развитием современных технологий, например, эхографии и ультразвуковых методов, остается открытой [6].

Метод

• Мы используем стандартные мониторы, ЭКГ, неинвазивный мониторинг АД, пульс-оксиметрию и соответствующую подготовку, так как это относительно болезненная процедура (по ВАШ 6-7 баллов).
• Седация комбинированным введением 1 мкг/кг фентанила с 0,03 – 0,04 мкг/кг мидазолама.
• Положение пациента - на боку, конечность, на которой будет проводиться блокада, вверху, бедро и колени фиксируются (положение Sims ) (рисунок 2) [7].
  
  

  Рисунок 2. Положение пациента.

  
  
• Определяются анатомические ориентиры: проводится линия, соединяющая оба подвздошных гребня. Эта линия обычно проходит через отросток четвертого поясничного позвонка.
• Идентифицируется задняя верхняя подвздошная ость (ЗВПО).
• Мы отдаем предпочтение методу, описанному Winnie [1]. Во-первых, мы делаем «лимонную корочку» и проводим инфильтрацию поверхностно и в глубину 1% лидокаином на пересечении линии, соединяющей оба подвздошных гребня (L 4) с перпендикулярной линией (параллельно остистым отросткам), которая проходит вдоль задней верхней подвздошной ости (рисунок 3).
  
  

  Рисунок 3. (А) Положение больного и ориентиры поясничной мышцы и парасакральные доступы. (В) Поверхностные ориентиры. (EIPS : задняя верхняя подвздошная ость).

  
  
• 100-мм изолированная игла, присоединенная к нейростимулятору, вводилась перпендикулярно к коже (рисунок 4).
  
  

  Рисунок 4. 100-мм изолированная игла, присоединенная к нейростимулятору, вводилась перпендикулярно к коже.

  
  
• Продвигайте иглу медленно со стимуляцией = 1,5 мА, с продолжительностью 100 мсек и частотой 2 Гц .
• Во время продвижения иглы реакцию можно наблюдать по сокращению поясничной квадратной мышцы, так называемый феномен «возбуждения» [5]. Это сокращение не является одной искомой для инъекции, но оно показывает, что мы правильно определили топографию. Этот феномен исчезает при продвижении иглы.
• В качестве соответствующей моторной реакции, мы наблюдали за сокращением четырехглавой мышцы с подъемом и снижением плато на стимуляцию = 0,5 мА или ниже [ 5 ] .
• Обычная глубина составляет от 7,5 до 9,5 см, в зависимости от телосложения пациента.
• Если, во время продвижения иглы, игла наталкивается на поперечный отросток L4, ее необходимо перенаправить вниз (в каудальном направлении), пытаясь пройти по его нижней границе.
• Смешанный раствор 15 мл 1,5% лидокаина с адреналином 1:200000 и 15 мл 0,375% бупивакаина или ропивакаина (общий объем 30 мл) вводится после получения соответствующей моторной реакции.
• Dekrey , в своем оригинальном описании, вводит анестетик в толщу поясничной мышцы в точке расположенной на 3-4 см латеральнее остистого отростка третьего поясничного позвонка.
• В этом варианте, «вход» располагается выше уровня, предложенного Winnie ( L 4). В действительности, мы рассматриваем и этот паравертебральный метод. Успех этой блокады, возможно, будет следствием перидурального дренирования препарата [2]. Возможность случайной почечной пункции при этом доступе уже упоминалась при правостороннем доступе. Что связано с более низким положением почки [8].
• Chayane [3] описывает доступ на уровне L4- L5. Место пункции располагается на 3 см ниже внутренней линии гребня и на 5 см латеральнее от межостистой линии. Если во время манипуляций при продвижении иглы игла наталкивается на поперечный отросток L 5, иглу перенаправляют цефально до получения соответствующей мышечной реакции.

Мы считаем, что, метод, предложенный Winnie , возможно является лучшей альтернативой для получения достаточного распространения анестетика, так как топографически введение приходится на середину поясничного сплетения. Авторы также подчеркивают легкость идентификации анатомических ориентиров и низкий процент осложнений.

Как мы указали ранее, в настоящее время мы не используем ни метод парестезии, ни метод потери резистентности. Мы считаем метод стимуляции периферического нерва более привлекательным и более безопасным. Он позволяет дать надежную локализацию верхушки иглы у пациентов с глубокой седацией [6].

Для длительных методов мы используем 18-G изолированную иглу Tuohy с 20-G катетером. Скос ориентирован также в направлении корешков блокированной стороны, чтобы установить катетер по направлению корешков сплетения между поясничной мышцей и поясничным квадратом.

Катетер слегка продвигается более чем на 3-4 см от верхушки иглы, так как следует помнить, что мы находимся между двух сильных мышц сгибателей бедра. Любая попытка дальнейшего продвижения будет вызывать сгибание катетера.

С помощью рентгеноскопии и используя контрастное вещество, можно верифицировать правильное расположение катетера.

В настоящее время на рынке появились катетеры, позволяющие проводить заднюю нейростимуляцию для определения правильного расположения катетера.

Мы предпочитаем вводить 10 мл 0,375% ропивакаина в определенное время (6 часов) или с помощью длительной инфузии насосом 2 мг-мл ропивакаина со скоростью от 6 до 10 мл в час для обеспечения пролонгированной анестезии.

Если есть в наличии: эластомерные насосы – являются другой альтернативой.

Противопоказания

Абсолютные

• Системная антикоагулянтная терапия (риск развития сдавливающей гематомы в ограниченном пространстве с длительными неврологическими нарушениями).
• Пациенты с нейропатиями (избежать ухудшения предшествующей патологии).
• Широкое распространение системной инфекции или инфекции места пункций (избежать бактериального заражения закрытого пространства).
• Аллергические реакции на местные анестетики (не очень часто для амидов без консервантов) [6].
• Отказ больного.

Относительные

• Коагулопатии (риск развития компрессионной гематомы в закрытом пространстве с длительными неврологическими нарушениями) [9-13].

Осложнения

Осложнения блокады поясничного сплетения включают такие же нарушения как при применении других методов регионарной анестезии, а именно инфекционные осложнения, токсичность местных анестетиков и повреждения нервов.

Специфическими осложнениями являются :

• Пункция сосуда .
• Почечная гематома.
• Гематома поясничной мышцы.
• Двусторонняя блокада, перидуральное дренирование.
• Субарахноидальная блокада.
• Стойкие парестезии.

Сосудистые пункции обычно происходят вследствие пункции восходящего поясничного венозного сплетения. Неблагоприятно у больных с ростом внутрибрюшного давления: обструктивные заболевания легких, беременность, ожирение, заболевания печени. В этих случаях, мы рекомендуем прерывистую аспирацию на протяжении всей процедуры.

Пункция мочеточника или почек происходит более часто при правостороннем доступе, так как правая почка расположена ниже. Обычно это не вызывает дальнейших осложнений .

Двустороння блокада (эпидуральное распространение) является следствием сообщения между лево- и правосторонним влагалищами через межпозвонковые отверстия и эпидуральное пространство. Более высокая частота зарегистрирована при срединном методе (Chayen 15% против Winnie 10%) при назначении больших объемов и у более молодых пациентов, у которых межпозвонковые отверстия больше. Особое внимание следует уделять гипотонии, так как гипотония при поясничном блоке подобна гипотонии, которая возникает при центральной блокаде. Несмотря на то, что нет клиники противоположной блокады, некоторая миграция анестетика и гипотония всегда происходит вследствие более высокой чувствительности автономных волокон.

Субарахноидальная блокада может происходить при случайной пункции твердой мозговой оболочки на уровне выпячиваний при турникетной форме, которая сопровождает корешки. Вот почему аспирация и тест дозы являются важными компонентами как и при центральных блокадах.

Выводы

Блокада поясничного сплетения обеспечивает анестезию-анальгезию при большом разнообразии хирургических процедур на нижних конечностях. Она позволяет значительно снизить потребность в анестетиках и в интраоперационных опиоидах, таким образом, предотвращая развитие их неблагоприятных эффектов.

Согласно авторам, регионарная анестезия должна включаться в понятие сбалансированной анестезии, когда сочетание различных процедур повышает преимущества и снижает токсические эффекты каждой из них.

У пациентов развивается прекрасная и длительная послеоперационная анальгезия (более 18 часов), которая значительно снижает необходимость введения анестетиков и опиоидов в течение этого периода. Возможно это основное преимущество данного метода.

Специфическая блокада только одной конечности избегает побочных эффектов центральных блокад (например, двусторонняя симпатическая блокада). Это дает быстрое восстановление, раннее вставание и физиотерапия (см. выше таблицу 1).

Этот тип метода должен быть включен в программу обучения каждого анестезиолога. Поясничная блокада требует только анатомических знаний и полного обучения методам нейростимуляции.

Мы считаем, что этот метод особенно привлекателен для проведения превентивной анальгезии и купирования послеоперационной боли, главным образом, у пожилых больных. Чтобы достичь полной анестезии нижней конечности, необходимо сочетать поясничную блокаду с блокадой крестцового сплетения (например, с паракрестцовой блокадой по Mansur ) из-за его двойной иннервации [10]. Блокада поясничного пространства, что касается эпидуральной группы, не дает убедительных данных. Но если возможные осложнения этих двух методов проанализировать, осложнения связанные с поясничной блокадой, субъективно, имеют меньший риск (только с одной стороны).

Глубина поясничного сплетения коррелирует с индексом массы тела больного и различается у мужчин и женщин, но глубина не отражает точное расстояние поясничное сплетение-поперечный отросток. С учетом новых ориентиров, длительный блок поясничного пространства способствует оптимальной анальгезии после артропластики, с небольшим числом побочных эффектов [11].

Mannion сравнивал подходы к блокаде поясничного пространства Winnie и Capdevila , выполненных одним оператором на основе противоположного распространения, блокады поясничного сплетения и эффективности послеоперационного обезболивания. Не было найдено различий по времени выполнения блокады, по оценкам боли, в 24-часовой потребности морфина или по времени до проведения первой анальгезии морфином [12].

Ссылки

• Winnie A.P., Ramamurty S., Durrani Z. et al. Plexus blocks for lower extremity surgery. Anesthesiol Rev 1974 ; 1: 6-11 .
• Parkinson S., Muller J., Little W. Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 1998 ; 68: 243-248 .
• Chayen D., Nathan H., Chayen M. The Psoas compartment block. Anesthesiology 1976; 45:95-99 .
• Dalens B., Tanguy A., Vanneuville G. Lumbar plexus block in children: a comparison of two procedures in 50 patients. Anesth Analg 1988; 67: 750­758 .
• Ayers J., Enneking K. Continuous lower extremity techniques. Tech Reg Anesth Pain Manage 1999; 3: 47-57.
• Greengrass R. Posterior lumbar plexus block. Tech Reg Anesth Pain Manage 2003; 7: 3-7.
• Farny J., Girard M., Drolet P. Posterior approach to the lumbar plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaine. Can J Anaesth 1994 ; 41: 486-491 .
• Aida S., Takahashi H., Shimoji K. Renal subcapsular hematoma after lumbar plexus block. Anesthesiology 1996 ; 84: 452-455 .
• Klein S.M., D'Ercole F., Greengrass R.A. et al. Enoxaparin associated with psoas hematoma and lumbar postoperative plexopathy after lum­bar plexus block. Anesthesiology 1997 ; 87: 1576-1579 .
• Buckenmaier C.C., Xenos J.S., Nilsen S.M. Lumbar plexus block with perineural catheter and sciatic nerve block for total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2002; 17: 499-502.
• Capdevila X., Macaire P., Dadure C. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg 2002; 94: 1606-1613.
• Mannion S., O'Callaghan S., Walsh M. In with the new, out with the old? Comparison of two approaches for psoas compartment block. Anesth Analg 2005 ; 101: 259-264 .
• Horlocker T.T., Wedel D.J., Benzon H. et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (The Second ASRA Consen­sus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003 ; 28: 172-197 .

Lumbar plexus anesthesia: Psoas compartment block.Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 145-149