Преинфузия и ее эффективность в профилактике гипотонии во время операции кесарева сечения, проводимой под спинальной анестезией

Введение

Спинальная анестезия широко используется в акушерстве и на сегодняшний день в Великобритании является самым популярным методом обезболивания плановых операций кесарева сечения. Несмотря на такое широкое распространение, гипотония во время спинальной анестезии до сих пор остается серьезной проблемой. Безусловно, профилактика этого осложнения значительно выгоднее во всех отношениях, чем его лечение, поэтому в течение многих лет с целью предупреждения гипотонии используется внутривенная преинфузия до того, как начинается спинальная анестезия. Однако, несмотря на все предпринимаемые меры, частота гипотонии до сих пор достигает 80%. Поэтому к преинфузии врачи обычно добавляют эфедрин внутривенно однократно или в виде инфузии, и это позволяет в значительной мере предотвратить гипотонию, тошноту и рвоту.

Недавно в качестве профилактической меры стало использоваться внутривенное однократное введение фенилэфрина.

В трех недавно опубликованных исследованиях оценивалась эффективность кристаллоидов для профилактики гипотонии, а вот другие авторы говорят о том, что это вопрос очень и очень спорный. Двойное слепое рандомизированное исследование Jackson с соавт. по оценке эффективности преинфузии кристаллоидами не дало никаких доказательств эффективности. Однако нужно сказать, что дизайн этого исследования несколько непоследователен - контрольная группа не получала никакой преинфузии, а основная - только 200 мл жидкости в сочетании с эфедрином, пи этом не производилась оценка неврологического статуса. В общем, был сделан вывод, что до получения определенных результатов все-таки следует использовать преинфузию. Цель настоящего исследования - выяснить эффективность преинфузии на основе двойного слепого метода и сравнить применение 1000 мл раствора Рингера с отсутствием всякой инфузионной терапии, и определить, можно ли при этом снизить потребность в эфедрине. Вдобавок, мы оценили состояние новорожденного и в группе, где не было преинфузии, применяли минимальное количество жидкости (только для поддержания венозного доступа).

Материалы и методы

В исследовании принимали участие 40 женщин, которым планировалось кесарево сечение, срок беременности у всех был больше 38 недель, риск по шкале ASA 1-2, у всех была одноплодная беременность и всем проводилась стандартная предоперационная подготовка антацидами.

Спинальная анестезия проводилась 0,5% раствором бупивакаина на 8% глюкозе. Гипотония определялась как падение артериального давления ниже, чем до 70% от исходного или ниже 90 мм рт.ст.

Обсуждение

Несмотря на смещение матки и применение преинфузии коллоидами или кристаллоидами, гипотония до сих пор остается серьезной проблемой в акушерской анестезиологии. Rout с соавт. были первыми, кто попытался сравнить эффективность преинфузии кристаллоидами в дозе 20 мл/кг с отсутствием таковой, но в результате критики этого исследования сделали вывод, что объем инфузии был слишком мал, для того чтобы делать какие-то определенные выводы.

Впоследствии Park с соавт. использовали преинфузию кристаллоидными растворами в двойном слепом исследовании в объемах 10, 20 и 30 мл/кг массы тела. Хотя частота гипотонии с возрастанием дозы кристаллоидного раствора имела тенденцию к снижению, статистически достоверной разницы в результатах получено не было, равно как и не отличались использованные дозы эфедрина. Даже при дозе кристаллоидов в 30 мл/кг (в некоторых случаях общее количество введенного до извлечения плода раствора составила 3.5 литра) у 47% женщин наблюдалась гипотония. Частота гипотонии в нашем исследовании, где доза введенного кристаллоидного раствора составила 1000 мл была 19%, а в группе, где преинфузия не проводилась - 37%. Park с соавт. отметили, что в группе, где доза кристаллоидов для преинфузии была 10 мл/кг, частота гипотонии составила 67%. Однако сравнивать их результаты с нашими трудно, так как использовались разные определения гипотонии. Чем ниже те цифры артериального давления, которые определялись, как гипотония, тем, естественно, ниже ее частота.

Moya и Smith обнаружили, что после спинальной анестезии артериальное давление снижается более, чем на 10% у 68% женщин, более, чем на 20% - у 46%, и более, чем на 30% - у 23% женщин. Однако, если изменить наше определение следующим образом: гипотония - это снижение артериального давления более, чем на 20% от исходного или систолического ниже, чем 100 мм рт.ст., то результаты нашего исследования будут точно такими же: гипотония отмечалась у 29% женщин из группы, где проводили преинфузию и у 42% в той группе, где ее не проводили. Интересно, что частота гипотонии в нашем исследовании была такая же, как и в исследовании Park c соавт., где проводили преинфузию в дозе 30 мл/кг. Тот факт, что доза эфедрина, использованная в исследовании Park с соавт. (5 мг, затем по нарастающей добавляли еще по 5 мг) составила примерно половину дозы, использованной у наших больных, и именно за этот счет, как мы думаем, стоит отнести разницу в результатах. Итак, нам кажется, что при использовании эфедрина нет смысла применять объем преинфузий, больший, чем 10 мл/кг.

Более реалистичное сравнение получится в отношении нашего исследования и исследования Jackson с соавт. Методология этих исследований практически одинакова, определение гипотонии идентично и результаты аналогичны. Потребность в эфедрине также мало отличалось: 47 мг в группе, где применяли преинфузию, и 48 мг в той группе, где ее не было, в нашем исследовании в обеих группах потребность в эфедрине составила 51 мг. Mallik и Samann указали на то, что это более высокие дозы, чем при однократном введении. Наш клинический опыт говорит о том же. Причина такой разницы пока недостаточно ясна. Тахифилаксия на эфедрин возможна, однако она возможна и при кратковременной инфузии с большой скоростью (например, 5 мг/мин). Действительно, Kang с соавт. использовали примерно такие же дозы как путем инфузии, так и путем болюсного введения, но вместе с тем болюсное введение не начинали до момента регистрации гипотонии. Возможно, что причина кроется в различных дозах, к которым привыкли авторы. Очень часто болюсная доза вводится только тогда, когда артериальное давление начинает падать. У некоторых женщин оно вообще не падает (это примерно 36%, как, например, в исследовании Datta с соавт.) и им введение эфедрина не требуется. В соответствии с методологией нашего исследования и исследования Jakcson с соавт. инфузия начиналась до того, как должно было упасть артериальное давление. Это привело к росту средней дозы препарата. Более того, в обычной клинической практике мы не привыкли принимать какие-то меры, если систолическое артериальное давление падает только до 100-105 мм рт.ст., и женщина при этом не испытывает тошноты и рвоты, а до родов у нее не было гипертензии. Однако, в ситуации, когда проводится исследование, и данные измерений артериального давления зачастую получаются в стрессовой ситуации (например, перед операцией в операционной), а цель исследования - поддержание артериального давления в пределах более 70% от исходного, вполне возможна и гипердиагностика гипотонии, и избыточное назначение эфедрина. Например, в нашем исследовании у шести женщин (20%) контрольные цифры систолического артериального давления были выше 143 мм рт.ст. Поскольку 70% от 143 - это 100, то возможно, что лечение гипотонии у таких пациенток нецелесообразно, а гипотонию можно диагностировать только если до родов артериальное давление было ниже 100-105 мм рт.ст. Помимо того, что трудно определиться с гипотонией, как таковой, трудно правильно определить и исходное артериальное давление. Это легко понять, если сравнить контрольные цифры артериального давления в периоперационном периоде с теми, которые получены в стрессовых ситуациях. Если цифры давления, полученные непосредственно перед операцией, рассматривать как нормальные, тогда почти у всех беременных женщин во время сна или покоя будет отмечаться гипотония, - ведь систолическое артериальное давление достаточно сильно снижено - на 20-30%.

Как и в исследовании, проведенном в Глазго, можно спорить, что пациентки из той группы, где преинфузия не проводилась, все равно получили нужный объем жидкости, правда, не до, а после анестезии, - поскольку в группе преинфузии вводили 1000 мл жидкости, причем без какого-то существенного эффекта. Потенциальные недостатки такой острой перегрузки организма жидкостью сейчас являются темой многочисленных дискуссий. Парадоксально, но факт: при быстром введении большого количества кристаллоидов их преимущества уменьшаются. Pouta с соавт. показали, что быстрая преинфузия кристаллоидами у беременных женщин стимулирует продукцию предсердного натрийуретического пептида. Вследствие этого запускается физиологический механизм повышения артериального давления (через стимуляцию выработки эндотелин, ренина, ангиотензина II и альдостерона). Предсердный натрийуретический пептид - это вазодилятатор. В дополнение к этому, кристаллоиды снижают вязкость крови, что несколько снижает артериальное давление и может предрасполагать к гипотонии вследствие усиления сдвига жидкости в интерстициальное пространство и ткани. Снижение гематокрита, вызванное большими дозами кристаллоидов, снижает способность крови матери переносить кислород. В совокупности с гипотонией этот фактор может оказать критическое воздействие на доставку кислорода к плаценте. Центральное венозное давление при быстрой инфузии кристаллоидов может резко возрасти, а вместе со снижением онкотического давления это предрасполагает к развитию отека легких.

Между нашими группами никакой разницы в состоянии новорожденного отмечено не было. Нельзя сказать, что это неожиданный результат, поскольку в других исследованиях, где не применяли растворы глюкозы, отрицательного воздействия гипотонии на новорожденного не отмечалось.

Как и в любой ситуации с отрицательными результатами, необходимо обращать внимание на мощность исследования. Хотя в данном исследовании мы и не получили положительный эффект от преинфузии объемом 1000 мл, тенденция к уменьшению случаев гипотонии все-таки была. Это согласуется со статистически недостоверными результатами, полученными Park с соавт., в исследовании которых обнаружена зависимость: чем больше объем преинфузии, тем меньше объем гипотонии. Произведя несложные подсчеты, становится понятно, что для получения достоверных результатов нужно, чтобы в каждую группу исследования входили 130-150 пациенток. Чтобы доказать преимущество увеличения объема преинфузии до 20 и 30 мл/кг, нужно обследовать более 600 женщин, чтобы исследование было достаточно мощным.

Необходимость в таких больших группах обследуемых, безусловно, несколько затормозит дальнейшие исследования в данной области. С другой стороны, если такие большие группы действительно необходимы, то может встать вопрос о клиническом значении такой разницы. Неудивительно, что после многолетнего применения преинфузии в клинической практике в чисто формальном ключе, без достаточного теоретического обоснования, отказаться от него будет очень трудно. Нам кажется, что никакой необходимости в преинфузии при использовании инфузий эфедрина на самом деле нет.

International Journal of Obstetric Anesthesia, 1998; 7: 76-81 Volume preload: lack of effect in the prevention of spinal-induced hypotension at cesarean section S.W. Husaini, I.F. Russel