Регионарная анестезия: реалии и перспективы

ОВЕЧКИН А. М., ФЕДОРОВСКИЙ Н. М.
ММА им. И. М.Сеченова, г. Москва

Состояние проблемы

Регионарная анестезия (РА) является высокоэффективным методом защиты организма от хирургической травмы, оптимальным способом послеоперационного обезболивания, выгодна с экономических позиций. В настоящее время признано, что РА превосходит общую анестезию (ОА) по следующим критериям: положительному воздействию на хирургический стресс-ответ, свертывающую систему, интенсивность послеоперационной боли, пластичность центральной нервной системы, кровопотерю, послеоперационную тошноту и рвоту, частоту осложнений анестезии в целом.

Положительное влияние РА на исход хирургического лечения

В настоящее время РА рассматривается не только как метод анестезии во время операции и анальгезии послеоперационного периода, но и как фактор, оказывающий мощное влияние на исход хирургического лечения. В частности, по данным мультицентрового исследования H.Kehlet, частота послеоперационных респираторных осложнений в торакальной хирургии на фоне длительной эпидуральной анальгезии местными анестетиками (ЭА) составляет 14,6%, а без таковой – 31,1%, в абдоминальной хирургии – 10,4% и 16,7% соответственно. Мета-анализ выявил существенное снижение частоты послеоперационных инфарктов миокарда на фоне высокой (Тh 4-5 ) эпидуральной анальгезии (Beattie,2001). В сосудистой хирургии РА позволила существенно снизить частоту тромбоза шунтов и повторных операций.

Установлено, что применение РА позволило на 50% снизить летальность при операциях на тазобедренном суставе (Sharrock,1995, Parker,2001). Согласно базе данных Cochrane, летальность при операциях на бедре на фоне ЭА ниже, чем при ОА на 25–50% (Urwin,2000).

В акушерской практике спинальная анестезия стала доминирующей методикой, потеснив эпидуральную. В США за период 1988–1990 гг. связанная с анестезией материнская смертность снизилась с 4,3 на 1.000.000 родов до 1,7. Среди пациенток, оперированных в условиях общей анестезии, этот показатель не изменился. В Великобритании частота летальных осложнений ОА при кесаревом сечении увеличилась с 20:1.000.000 в 1979–1984 гг. до 32:1.000.000 в 1985–1990 гг., за тот же период частота летальных осложнений РА снизилась с 8,6 до 1,9:1.000.000 ( Inbasegaran ,2002)

Основные достижения РА последнего десятилетия включают в себя: а) разработку и совершенствование метода комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (СЭА), б) разработку мультипортовых эпидуральных катетеров (имеющих несколько боковых отверстий), в) спинальных игл типа «pencil-point» , г) внедрение в клиническую практику ропивакаина, д) внедрение метода длительной послеоперационной инфузии местных анестетиков.

Экспансия методов РА

Осознание положительного влияния РА на патофизиологию хирургической травмы привело к существенному увеличению доли РА в общей структуре анестезиологических пособий на протяжении последних 10 лет. В настоящее время частота применения методов РА в развитых странах Европы и Северной Америки составляет 35–40%. Европейское мультицентровое исследование, охватившее 17 стран и 105 клиник, выявило, что в условиях РА выполняется около 40% всех амбулаторных операций, а в Скандинавии – до 85% амбулаторных операций (Rawal,1995, 2001). В педиатрической анестезиологии в начале 80-х годов методы РА практически не применялись, а к середине 90-х в Европе доля РА в педиатрии достигла почти 30%. В странах Центральной Африки частота использования РА к концу XX-го века достигла 22,5% (Carpentier,2001). В Москве в 2001 г доля РА составляла 12,4%, в регионах России 4–6%.

Факторы, ограничивающие использование методов РА

В последние годы растет популярность методов РА не только среди врачей, но и среди пациентов. Известно, что 95% больных, ранее перенесших хирургические вмешательства в условиях РА, повторно делают выбор в пользу РА. Не столь однозначно отношение к РА анестезиологов различных стран, в частности, среди канадских коллег лишь 68% избрали бы данный метод анестезии для себя, в Австралии данный показатель выше – достигает 94% (Schug,2002). Очевидно, основным сдерживающим фактором является безопасность РА и опасение возможных осложнений.

Безопасность РА

По данным литературы, частота инфекционных осложнений РА, на протяжении многих лет являвшихся основным фактором, сдерживающим их применение, в настоящее время крайне редка. Так, в одном из крупных исследований частота эпидуральных абсцессов оценивалась как 1:60.000 ЭА, а менингитов – 1:40.000 СА (Moen,2000), в другом исследовании не было выявлено ни одного инфекционного осложнения на 50.000 ЭА (Horlocker,2002). Частота серьезных неврологических осложнений не превышает 0,3–0,5% (Auroy,1997), постпункционной головной боли –1–2% в общехирургической практике и 5–6% в акушерстве. Основой безопасности является соблюдение правил асептики, соответствующих расходных материалов (одноразовые наборы, спинальные иглы типа «pencil-point» диаметром не более 25G), исключение препаратов, не предназначенных для РА.

Проблемы РА, требующие решения

Фундаментальные вопросы, требующие немедленного решения, касаются проблем: 1) включения местных анестетиков и одноразовых расходных материалов для РА в больничные формуляры, 2) специальной подготовки специалистов по регионарной анестезии, 3) дальнейшей популяризации методов РА.

Статья опубликована в сборнике материалов конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа