Эпидуральное обезболивание бупивакаином и ропивакаином после торакоабдоминальных оперативных вмешательств

Хапий Х. Х., Скаковский Г. Ю.
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, МЗ РФ, г. Москва

Цель работы

Сравнить длительность, эффективность и безопасность послеоперационного эпидурального обезболивания бупивакаином и ропивакаином в торакоабдоминальной хирургии.

Материалы и методы

Пациенты (n = 37) были разделены на две группы. В первой группе (n = 17) с целью послеоперационной анальгезии вводили 10 мг 0,25% раствора бупивакаина (Маркаин ® , AstraZeneca ) – группа 1. Во второй группе ( n = 20) пациентам вводили 10 мг 0,2% раствора ропивакаина (Наропин ® , AstraZeneca ) – группа 2.

Проводились операции на органах грудной, и верхнем этаже брюшной полости: резекция желудка, гастрэктомия, операция типа Гэрлока, операция типа Льюиса, удаление опухоли средостения и т.д.

Катетеризацию эпидурального пространства проводили на операционном столе. Все пациенты оперировались в условиях комбинированной эндотрахеальной (или эндобронхиальной) анестезии с эпидуральным компонентом обезболивания.

Исследование проводили на трех этапах: исходные параметры; до введения анестетика; после введения анестетика ( t = 20 мин).

Оценивались следующие показатели: длительность анальгезии; эффективность анальгезии по визуальной аналоговой шкале (ВАШ 0–10); ЖЕЛ ( Datex Capnomac Ultima ); неинвазивное измерение АД, ЧСС ( Critikon Dinamap Plus 8710); интегральная реография по Тищенко (ИРГ) – МО, СИ, УО, УИ, ОПСС; периферический кровоток изучался реовазографией кисти (РВГК).

Результаты

Эффективная анальгезия (ВАШ<3 баллов) длилась в 1 группе составила142 ± 15 мин, во 2 группе - 122 ± 18 мин. В обеих группах после введения анестетика регистрировалось увеличение ЖЕЛ: на 27,7% чем до анальгезии в 2 группе и, соответственно, на 23,5% в 1 группе.

Однако, по данным реографии, в 1 группе после введения анестетика развивалась гипокинетическая реакция сердечно-сосудистой системы. Снижались УО, УИ, МОС, СИ, АД, как систолическое, так и диастолическое, ЧСС на фоне значительного снижения ОПСС и ухудшения периферического кровотока. Во 2 группе после введения анестетика превалировала эукинетическая реакция сердечно-сосудистой системы. УО, УИ, МОС, СИ, АД (в основном, систолическое) незначительно снижались на фоне стабильного ОПСС и сохранного периферического кровотока.

Обсуждение результатов

Ропивакаин менее кардиотоксичен, чем бупивакаин, но трудно говорить о кардиотоксичности в контексте эпидурального обезболивания, когда дозы препаратов слишком малы. Большая гидрофильность ропивакаина определяет более высоко дифференцированный блок, т.е. в меньшей степени блокируются толстые миелинизированные волокна типа А.

Мы полагаем, что та же гидрофильность ропивакаина и липофильность бупивакаина лежат в основе описанных выше гемодинамических реакций. В таком случае, ропивакаин можно назвать единственным местным анестетиком, вызывающим не только дифференцированную моторную и сенсорную блокаду, но и дифференцированную блокаду симпатических волокон. При этом в меньшей степени блокируются волокна, иннервирующие миокард ( Th I - IV ) и мозговой слой надпочечников ( Th VII - XII ).

Выводы

Ропивакаин вызывает длительное и адекватное послеоперационное обезболивание на фоне гемодинамической стабильности, обеспечивая тем самым большую, по сравнению с бупивакаином, безопасность для пациента.

Механизм гемодинамической стабильности при эпидуральном введении ропивакаина, по-видимому, обусловлен дифференцированной блокадой симпатических волокон.

Статья опубликована в сборнике материалов конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа