Регионарная анестезия в многопрофильных стационарах

ОСИПОВ С. А., ЭПШТЕЙН С. Л.
ГКБ им. С. П. Боткина, Центр эндохирургии и литотрипсии, ГКБ №7

Ренессанс интереса к регионарной анестезии базируется на достижениях химии, фармакологии, внедрении новых технологий в анестезиологическую практику. Достоинства регионарной анестезии: минимальное влияние на функционирование жизненно важных систем организма, надежность, относительная безопасность, простота и дешевизна.

Современные представления о патофизиологии острой боли диктуют необходимость оценивать адекватность анестезии с позиций защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Таким образом, любой вариант афферентного блока в качестве основного метода или компонента анестезиологического пособия имеет преимущество перед общей анестезией.

Наиболее эффективными являются центральные нейро-аксиальные блокады – эпидуральная и спинальная анестезии. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия сочетает достоинства обеих методик. Проводниковые анестезии, являющиеся прерогативой хирургии конечностей, эффективны в 98% случаев при использовании нейростимуляторов и специальных игл. При этом, как правило, отсутствуют постанестетические дизестезии.

Общая частота и структура регионарных анестезий в многопрофильных стационарах зависит от специфики хирургической деятельности и составляет 15 С. П., 33%. В структуре регионарных анестезий в ГКБ им. Боткина доминируют проводниковые анестезии, в ГКБ №7 – спинальные, в ЦЭЛТе – эпидуральные. Последний вид регионарной анестезии с успехом применяется у амбулаторных пациентов и в стационаре одного дня, не препятствуя ранней активизации и выписке больных из стационара. Наиболее часто регионарная анестезия применяется в департаментах травматологии (83% всех анестезий), гинекологии (94% при плановых операциях и 42% при экстренных), акушерстве (90% при кесаревом сечении). Имеется тенденция к увеличению количества родов, проведенных под эпидуральной анестезией (до 10% в 2003 году). Практически 100% операций на предстательной железе, венах и артериях ног выполняется под регионарной анестезией.

Послеоперационное обезболивание, выполняемое рутинно внутримышечным введением опиоидов по требованию, эффективно не более чем в 40% случаев. На эффективность послеоперационной анальгезии влияет премедикация. Включение в нее нестероидных противовспалительных препаратов, в частности кетанова, существенно улучшает качество послеоперационной анальгезии.

Наиболее эффективным методом послеоперационного обезболивания является продленная эпидуральная анальгезия местными анестетиками и опиоидами. Воздействие на трансмиссию и модуляцию ноцицептивного импульса препятствует гиперактивации нейронов задних рогов спинного мозга, определяющей интенсивность послеоперационного болевого синдрома.

Препаратом выбора для длительной эпидуральной анальгезии является 0,2% наропин. Способ введения-постоянная инфузия,позволяющая избежать тахифилаксии, колебаний АД, резкого подъема концентрации местного анестетика в плазме.

Принципы послеоперационной анальгезии опиоидами: эффективность анальгезии выше при введении опиоидов до начала операции, морфин следует вводить только на поясничном уровне в дозе не более 5 мг и не чаще 1 раза в сутки, фентанил целесообразно вводить на уровне сегментов, соответствующих зоне хирургического вмешательства.

Данный способ послеоперационного обезболивания приводит к достоверному снижению числа трмбоэмболических, респираторных, кардиальных осложнений, уменьшению продолжительности пареза кишечника после абдоминальных операций.

Статья опубликована в сборнике материалов конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа