Сообщение о случае cпинальной анестезии на шейно-грудном уровне

Roupen Hatzakorzian, M.D.,
Ross Robbins, M.D.,
Gilles Plourde, M.D., M.Sc.

Введение

Мы сообщаем о случае успешно выполненной спинальной анестезии на шейно-грудном уровне (межпозвонковое пространство C 7– T 1) по поводу урологической процедуры у больного с мышечной дистрофией и пояснично-грудном кифосколиозом.

Сообщение о случае

У 59-летний прикованного к постели мужчины с прогрессирующей мышечной дистрофией Беккера ( Becker ) [1] и выраженным пояснично-грудным сколиозом была запланирована срочная лазерная литотрипсия правой почечной лоханки и камней мочевого пузыря. Больной поступил в стационар за 15 дней до этого в связи с инфекцией верхних мочевыводящих путей, которая была пролечена ампициллином и гентамицином. Левая почка больного не функционировала в течение нескольких лет после вторичной постренальной обструкции.

Больной перенес несколько наркозов, часто осложнявшихся послеоперационной пневмонией, требующей интубации трахеи и искусственной вентиляции. Интубация трахеи требовала много попыток и была выполнена либо вслепую через нос, либо под контролем прямой ларингоскопии через ротовую полость, что свидетельствовало об очень узком обзоре гортани. Вентиляция лицевой маской была удовлетворительной.

Поясничная спинальная анестезия использовалась при предшествующих урологических процедурах, но не дала адекватного обезболивающего эффекта, возможно потому, что деформация позвоночника мешала распространению местного анестетика. По другим показаниям, была сделана попытка эпидуральной анестезии, но она не имела успеха после нескольких неудачных попыток.

Анамнез больного был отягощен врожденной кардиомиопатией и заболеванием коронарных артерий с предшествующим инфарктом миокарда. Лечение на дому включало 0,125 мг дигоксина ежедневно, 50 мг триамтерена ежедневно, 12,5 мг каптоприла дважды в день, 40 мг фуросемида ежедневно, 20 мг ловастатина ежедневно, по мере надобности под язык нитроглицерин и 1 мг лоразепама ежедневно на ночь.

Больной был встревожен. Его рост и вес были 135 см и 40 кг, соответственно. АД было 100/60 мм рт.ст., ЧСС 75 ударов в минуту, частота дыхания составляла 14 дыханий в минуту и оральная температура была 38,0°C . Больной не мог двигать никакими частями тела ниже шеи. У него был класс 4 по Маллампати (Mallampati) [2] с нормальными зубами. Сгибание шеи было нормальным. Исследование грудной клетки выявило выраженный правосторонний выступающий кифосколиоз и ослабление дыхательных шумов с двух сторон. Исследование артериальных газов при комнатном воздухе показало pH = 7,43, Paco₂ = 36 мм рт.ст. и Pao₂ = 82 мм рт.ст. Коагулограмма и количество тромбоцитов были в пределах нормы. Форсированный объем выдоха за 1 с и форсированная жизненная емкость были 1,00 и 1,251, соответственно (оба = 35% от вычисленного значения). Рентгенограмма грудной клетки выявила выраженный пояснично-грудной сколиоз при нормальной легочной паренхиме.

Больной не хотел, чтобы ему проводили общую анестезию из-за множества перенесенных ранее послеоперационных пневмоний. Мы предложили спинальную анестезию на пояснично-грудном уровне. Мы рассказали больному, что есть два особенно серьезных фактора риска. Первый – это травма спинного мозга иглой с вероятностью постоянного паралича или потерей чувствительности обоих или более конечностей. Возможность выраженного хронического болевого синдрома обсуждается . Второй основной риск – это развитие тотальной спинальной анестезии, которая может потребовать поддержки вентиляции также как в случае наркоза. Это осложнение могло также повлечь за собой лекарственную поддержку сердечной функции и кровотока для предотвращения остановки сердца. Больной понимал степень риска, но согласился рискнуть.

После установления электрокардиографических электродов, пульсоксиметра и неинвазивной манжеты для измерения АД, катетер на правую яремную внутреннюю вену был введен под местной анестезией. Ингаляция кислорода через лицевую маску. Тележка с инструментами для обеспечения дыхательных путей и оптиковолоконный бронхоскоп были доставлены в операционную. Пока больного удерживали в сидячем положении, игла-проводник 18 G была введена в асептических условиях в промежутке C 7– T 1 (технически наиболее привлекательное пространство). Спинальная игла Квинке 27 G была проведена через проводник и продвинута в связочные ткани. После удаления обтуратора стилета, игла Квинке была продвинута медленно до появления спинальной жидкости. Больной не сообщил о парестезии . Гипербарический бупивакаин (0,75%; 15 мг) был введен в субарахноидальное пространство за 3 минуты. В конце введения, систолическое АД снизилось от исходного значения 100 до 60 мм рт.ст. Инфузия эпинефрина была начата, систолическое АД восстановилось до 90–100 мм рт.ст. Больной находился в сидячем положении в течение 10 минут до перекладывания в литотомическое положение. Уровень чувствительного блока, оцененный тестом укола иглой, был C 5 с левой стороны и T 4 справа. ЧСС оставалась в пределах между 60 и 80 ударами в минуту.

Больной время от времени сообщал о боли. Его утверждения иногда были неопределенными (“Моя спина болит. Можете ли вы меня немного подвигать?”), иногда определенным по отношению к месту операции. Если установка положения не облегчала боль или если дискомфорт был в месте операции, мы вводили небольшие (25–50 мкг) болюсы фентанила (в общей дозе 350 мкг за период 2 часа 45 минут). Систолическое АД поддерживалось в пределах 90–110 мм рт.ст. подбором дозы введения эпинефрина. Сатурация кислорода оставалась более 98%. В/в инфузия эпинефрина была снижена и прекращена к концу операции. Больной был переведен в хирургическую палату на следующий день после ночного наблюдения в палате интенсивной терапии.

Через 5 дней, больной вернулся для проведения правосторонней подкожной нефролитотомии и удаления двойного- J зонда. Спинальная анестезия на уровне C7– T1 была выполнена как описано выше. Однако доза гипербарического бупивакаина была увеличена от 22,5 мг до установления более полного блока. Инфузия эпинефрина была начата до спинального введения для предотвращения артериальной гипотонии. Уровень чувствительного блока был T4 с двух сторон . Систолическое АД поддерживалось на уровне 90–100 мм рт.ст., а сатурация кислорода выше 98%. Фентанил (два болюса по 50-мкг) использованы для облегчения периодически возникающей боли. Пропофол (80 мг на 10-мг болюса) использованы для седатации. Процедура длилась 2,5 часа. После наблюдения в течение ночи в отделении интенсивного ухода, больной был переведен в хирургическую палату. Больной выписан через 4 дня . Он позднее выразил благодарность за качество интраоперационной анальгезии.

Обсуждение

Хотя спинальная анестезия на пояснично-грудном уровне является, и должна оставаться, процедурой уникальной, мы считаем, что она явилась подходящей альтернативой для этого больного. Хирургические процедуры требуют общей или нейроаксиальной анестезии . Существует две причины против выбора общей анестезии: отказ больного и вероятность послеоперационной пневмонии. Поясничная спинальная анестезия, вероятно, не обеспечит достаточного обезболивания, основываясь на практике прошлого опыта. Деформация позвоночника сделает введение эпидуральной иглы в поясничную или в средне-грудную область очень трудной или невозможной. Даже при успешном введении эпидурального катетера, деформация позвоночника, вероятно, помешала бы распространению раствора анестетика. Высокая грудная ( T1 или T2) эпидуральная анестезия могла быть легко выполнена, но возможно не обеспечила бы адекватного обезболивания из-за расстояния от дерматомного уровня до уровня хирургического вмешательства. Анормальное распространение раствора анестетика также остается проблемой. Кроме того, большой объем местного анестетика потребовался при высокой грудной эпидуральной анестезии и мог бы вызвать неприемлемо высокий блок.

Хотя этот больной имел благоприятное течение, эта процедура оказывает серьезный риск и не должна рассматриваться с самоуспокоенностью. Повреждение спинного мозга иглой может приводить к серьезным постоянным последствиям. Литература по нейрорентгенологии[3, 4] , тем не менее, дает некоторое утешение. Опыт с умышленной пункцией цервикального или торакального отдела спинного мозга в целях диагностики и лечения кистозного поражения показывает, что появление цереброспинальной жидкости надежно предотвращает контакт со спинным мозгом. Кроме того, парестезия обычно происходит, когда игла проходит между задними отделами спинного мозга. Мы ожидали, что свободный ток цереброспинальной жидкости может показать правильное введение иглы и что парестезия может выявить случайный контакт со спинным мозгом. В целях ускорения получения цереброспинальной жидкости, мы продвинули иглу Квинке через интерспинальные связки без обтуратора стилета. Мы считаем, что это дает более легкое и более безопасное определение попадания в межоболочечное пространство, чем постепенное продвижение с периодическим удалением обтуратора.

Риск тотальной спинальной анестезии был также серьезной проблемой, главным образом из-за потребности искусственной вентиляции. Мы полагаем, что риск был допустимый, несмотря на ожидаемые трудности интубации трахеи, так как мы уверены, что адекватная вентиляция могла быть достигнута лицевой маской или ларингеальным воздуховодом.

Тотальная спинальная анестезия не развилась, но мы, тем не менее, наблюдали быстрое начало тяжелой артериальной гипотонии, которая легко корректировалась инфузией эпинефрина. Артериальная гипотония, вероятно, произошла в результате сочетания положения сидя и развития почти немедленной грудной и поясничной симпатэктомии. Здесь не было брадикардии, хотя кардиоакцелераторные волокна ( T1– T4) возможно были вовлечены.

Спинальная анестезия на грудном или цервикальном уровне может быть использована при исключительных обстоятельствах, когда общая анестезия или определенный региональный метод противопоказаны или невозможны для выполнения. Больной должен быть полностью информирован о риске и об особых условиях этой процедуры. Не должно быть сомнения о возможности проведения адекватной вентиляции легких при развитии тотальной спинальной анестезии. При этом должен быть использован гипербарический раствор местного анестетика. Больной должен находится в сидячем положении, по крайней мере, в течение 10 минут, чтобы избежать тотальной спинальной анестезии и для развития адекватного блока. Инфузия эпинефрина должна быть немедленно начата для лечения артериальной гипотонии и брадикардии.

Литература

Emery AE: The muscular dystrophies (review). Br Med J 1998; 23: 357–62
Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger D, Liu P: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429–34
Tampieri D, Melanson D, Ethier R: Spinal cord puncture: Diagnostic and therapeutic aspects, Imaging of Brain Metabolism: Spine and Cord Interventional Neuroradiology. Edited by Nadjmi M. New York, Springer-Verlag, 1989, pp 197–200
Quencer RM: Needle aspiration of intramedullary and intradural extramedullary masses of the spinal cord. Radiology 1980; 134: 115–126