Продленная спинальная анестезия: новые горизонты старого метода



С. Л. Эдштейн, И. В. Николаев
Городская клиническая больница № 7, г. Москва

Одна из рекомендаций 5 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов — необходимость дальнейшего развития и совершенствования современных методик проводниковой анестезии в различных областях хирургии. В структуре методик обезболивания регионарной анестезии придается большое значение в связи с высокой эффективностью, относительной простотой, экономичностью, малым воздействием на функции жизненно важных органов. Наибольшее распространение среди всех методик регионарной анестезии получила спинальная анестезия, история которой насчитывает около 100 лет.

Методика не лишена недостатков, одним из которых является ограничение действия анестетика во времени. При работе с наиболее распространенным препаратом лидокаином время анестезии не превышает 1,5 часа. Применение длительно действующего анестетика маркаина, сочетание местного анестетика с фентанилом или клофелином увеличивает продолжительность анестезии до 4–5 часов, тем не менее анестезия остается неуправляемой. Принцип управляемости применительно к методам регионарной анестезии становится достижимым благодаря технике катетеризации периневральных структур.

Развитие техники и совершенствование материалов привело к созданию катетеров, вводимых интратекально. В отечественной литературе отсутствуют сведения о проведении спинальной анестезии через катетер. Мы применили наборы фирмы Portex для проведения продленной спинальной анестезии у 8 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), находящихся на программном гемодиализе, при операциях трансплантации почки и в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 суток).

Возраст пациентов был от 18 до 37 лет. У всех имела место характерная полиорганная патология: анемия (Hb = 60–60 г/ л), артериальная гипертензия (140–200/90–120), гипергидратация, тенденция к гиперкалиемии, миокардиодистрофия. Операции трансплантации почки всегда экстренные, поэтому во всех случаях была проблема «полного» желудка. Гемодиализ выполнялся в предшествующие операции 12–24 часа.

При таком «букете» отягчающих обстоятельств использование регионарной анестезии представляется целесообразным.

Методика анастезии и результаты

Набор для продленной спинальной анестезии включает:

Объем заполнения катетера и фильтра = 0,4 мл (катетер – 0,03 мл, фильтр – 0,37 мл).

В положении сидя или лежа на боку под местной анестезией 0,5 % новокаином вводили интродьюсер в межостистую связку на уровне L2–L3, направляя его конец возможно краниальнее. Через интродьюсер проводили иглу Крауфорда в субарахноидальное пространство. При этом кончик иглы не контактирует с кожей и антисептиком, что снижает вероятность постпункционных головных болей.

Субарахноидальное пространство верифицируется по появлению капли ликвора в павильоне иглы. Учитывая малый диаметр иглы, следует проявить некоторое терпение.

Микрокатетер вводили на 3 см выше конца иглы, извлекали мандрен, фиксировали катетер к коже спины, проксимальный конец соединяли с адаптером и фильтром. Следует иметь в виду, что для свободного введения микрокатетера необходимо расположить конец иглы Крауфорда как можно ближе и дорсальной стенке дурального мешка. В противном случае катетер будет упираться в вентральную стенку. Также категорически запрещено извлекать уже введенный микрокатетер через иглу ввиду опасности срезания катетера.

Анестезию начинали только при наличии доступа в венозное русло.

Использовали препарат фирмы «АСТРА» (Швеция) – маркаин 0,5 %. Начальная доза составляла 20 мг. Температурная чувствительность снижалась чарез 3–4 минуты, анальгезия развивалась через 7–8 минут, моторный блок — через 10 минут. Анальгезия распространялась на зону иннервации Тh9–10–S5. Продолжительность анестезии поcле однократного введения маркаина составила З–З,5 часа, затем вводили половину первоначальной дозы. Максимальная доза маркаина за время операции достигала 40 мг. Седацию создавали дормикумом
в дозе 15–20 мг.

Продолжительность операций составила 2–7 часов. Во всех случаях глубина и уровень анестезии были достаточные. Контроль за пациентами во время операции проводили с помощью монитора «ХЕЛЛИГЕ» СMK-250. Регистрировали АД систолическое, диастолическое, среднее неинвазивным методом, частоту сердечных сокращений, частоту дыханий, насыщение артериальной крови кислородом.

Показатели АД снижались не более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным фоном, что исключало необходимость применения вазопрессоров. Возможность коррекции гипотензии у данной категории больных с помощью инфузии жидкости исключена из-за имеющейся гипергидратации. Стабильность АД объясняется выраженным артериолоспазмом у больных с ХПН и незначительным по сравнению с лидокаином влиянием маркаина на симпатический тонус. Во время анестезии сохранялся синусовый ритм, ЧСС уменьшалась на 10–20 % по сравнению с исходной, что связано как с резорбтивным действием маркаина, так и с седативным эффектом дормикума. Частота дыхания была в пределах 12–16 в минуту. Насыщение артериальной крови кислородом — 95–97% при дыхании атмосферным воздухом. Респираторную поддержку не проводили.

Инфузионная терапия: 0,9% раствор натрия хлорида, свежезамороженная плазма; эритроцитарная масса. Объем — до 1 000,0.
По окончании операции больных переводили в послеоперационное отделение с сохраняющейся анальгезией и моторным блоком. В процессе транспортировки АД оставалось стабильным.

Продленную спинальную анестезию проводили в течение 1,5–2 суток. Наблюдение за больными осуществляли с помощью монитора Eagle-3100. Регистрировали АД, ЧСС, ЧД, стабильность сегмента ST в V5 , SaO2.

Применили два варианта обезболивания.

В первом случае (5 больных) — маркаином 0,25% — 4,0. Обезболивание начинали при появлении болевой чувствительности, последующие дозы вводили через 3–4 часа. За сутки использовали 50–60 мг маркаина, за двое суток — не более 110 мг. За время наблюдения не отметили явлений тахифилаксии и интоксикации местным анестетиком. Анальгезия была полная, тактильная чувствительность сохранялась, имело место ограничение движений больного. Уже в первые сутки после операции выслушивались шумы перистальтики кишечника, начинали отходить газы. Кашель не вызывал болевых ощущений. Показатели АД, ЧСС, ЧД оставались на предоперационном уровне, сохранялся синусовый ритм, стабильность сегмента SТ. Насыщение артериальной крови кислородом составило 96–98% при дыхании атмосферным воздухом.

При втором варианте анальгезии (3 больных) в катетер вводили фентанил в дозе 50 мкг. Интервал между введениями составил 5–6 часов. Максимальная доза фентанила за время наблюдения в послеоперационном отделении составила 300 мкг. Интенсивность болевого синдрома существенно уменьшалась через 10 минут после введения наркотического анальгетика, однако она не была столь полной, как при использовании маркаина. Двигательных расстройств не было. Умеренные болевые ощущения сохранялись при интенсивных движениях, сильном кашлевом толчке. Самочувствие пациентов было удовлетворительным. Дополнительного обезболивания и седации не требовалось.

Показатели АД, ЧСС, ритма сердца, оксигенации артериальной крови были стабильными и незначительно отличались от предоперационного уровня.

Не было кожного зуда, эпизодически встречающегося при эпидуральном введении опиатов. Перед переводом больных в отделение трансплантологии катетер из субарахноидального пространства удаляли. Каких-либо осложнений или неудач при проведении продленной спинальной анестезии не было. Мы сознательно не останавливались на других аспектах терапии пациантов с ХПН в после-операционном периоде, отмечая лишь более благоприятное его течение на фоне адекватной анальгезии.

Резюме

Применение техники катетеризации субарахноидального пространства позволяет проводить спинальную анестезию при операциях любой продолжительности и травматичности, выполняемых в зоне иннервации Th10–S5: в толстой кишке, мочевом пузыре, женских половых органах, промежности, aорте и подвздошных сосудах, нижних конечностях, при трансплантации почки.

Пролонгирование спинальной анестезии в послеоперационном периоде позволяет избежать применения больших доз опиатов, обладающих известными негативными эффектами, либо ограничить их микродозами фентанила, вводимого субарахноидально.

Нам представляется, что продленная спинальная анестезия имеет преимущества перед широко распространенной продленной эпидуральной анестезией ввиду ряда обстоятельств:

  1. использование тонкого и атравматичного инструмента;
  2. значительно меньшие дозы препаратов, следовательно, низкие токсичность и стоимость;
  3. высокая интенсивность анестезии, ее быстрое начало;
  4. редко встречающаяся неравномерность анестезии.

Использование наборов фирмы Portex делает методику продленной спинальной анестезии атравматичной, безопасной в аспекте развития неврологических и инфекционных осложнений. Больные с катетером с субарахноидальном пространстве должны находиться только в отделении интенсивной терапии, так как нельзя исключить возможности развития серьезных гемодинамических и вентиляционных реакций при интратекальном введении местных анестетиков и опиатов.

Для сравнительной оценки эффективности продленной послеоперационной анальгезии местными анестетиками и опиатами требуется дальнейшая работа.