Частота замены эпидурального катетера у рожениц, ретроспективное изучение карт анестезии

S. Eappen,
A. Blinn,
S. Segal

Введение

Эпидуральная анестезия широко признана, как наиболее эффективный метод обезболивания родов, а в последние годы ее популярность особенно возросла. К сожалению, одно из частых осложнений этого метода обезболивания – это плохое его качество. В недавно опубликованных учебниках по акушерству и акушерской анестезиологии говорится, что такая неэффективность может встречаться в 1,5-5% случаев, а некоторые авторы называют цифру в 23%. Действительно, это может быть самым частым осложнением, потеснив даже артериальную гипотонию, внутрисосудистое введение катетера, случайную пункцию твердой мозговой оболочки, чрезмерный моторный блок, задержку мочи или очень высокий блок.

Мы предприняли это исследование, для того, чтобы определиться с частотой неудачной эпидуральной аналгезии у рожениц, с причинами такой неудачи и чтобы попытаться определить факторы риска недостаточного обезболивания, поскольку наша клиника представляет собой крупный акушерской учебный центр. Мы считаем, что это исследование сможет стать первым шагом для того, чтобы избежать подобных осложнений в дальнейшем, поскольку позволит выяснить их причину. Мы также думаем, что мы смогли бы лучше обучать наших пациенток и коллег относительно возможности таких осложнений обезболивания родов.

Методы

Было изучено 4240 карт анестезии, сравнивали данные пациенток, особенности работы каждого конкретного анестезиолога (стаж работы) и обращали внимание на техническую информацию. Необходимость замены катетера отмечена в 13.1% случаев, частота пункции твердой мозговой оболочки – 10,3%. Основные причины замены катетера – отсутствие обезболивания и односторонний блок. Несмотря на такую высокую частоту осложнений, пациентки были довольны результатом обезболивания в 98% случаев.

Обсуждение

Общая частота необходимости замены эпидурального катетера в нашем исследовании составила 13,1%, причем ситуация достоверно улучшалась по мере накопления врачом опыта. Эта цифра была несколько выше, чем мы ожидали, но она соответствует данным проведенных ранее крупных исследований. В 1972 году Crawford опубликовал результаты 1000 проведенных в его клинике эпидуральных анестезий, и сообщил, что в 81% случаев женщины были полностью удовлетворены качеством обезболивания, 12% потребовалось дополнительное обезболивание, а 6% заявили, что эпидуральная анестезия была полностью неэффективной. Он также сообщил, что отсутствие блока некоторых сегментов отмечено в 15.4% случаев. Очень трудно делать прямые сравнения между разными исследованиями, поскольку в публикациях обычно приводится мало критериев оценки эффективности обезболивания пациентками, и нам кажется, что наши данные можно сопоставить с данными. Doughty обобщил свой собственный опыт проведения 1500 эпидуральных анестезий у рожениц в течение 6 лет, он использовал 0,5% раствор бупивакаина и сообщил об удовлетворительном качестве обезболивания только в 74%. В 18% он смог улучшить качество обезболивания, либо смещая катетер, либо добавляя анестетик, но в 8% случаев катетер пришлось устанавливать заново. Базовая доза бупивакаина составила 7 мл 0,5% раствора, но о том, какова была дополнительная доза, в публикации не говорится. Опять же, трудно проводить сравнения, но нам кажется, что необходимость замены катетера в нашем исследовании была выше.

Возможно, большая необходимость замены катетера может быть связано с недостатком опыта у наших резидентов, например, у резидентов 1 года частота замены катетеров была 16%, а у штатных врачей - всего 7%. Частота случайных пункций твердой мозговой оболочки в нашем отделении – 1,04%, у опытных врачей этого осложнения не было, а у резидентов 1 года оно встречалось в 1,07% случаев. Crawford использует этот показатель для оценки компетентности акушерского анестезиолога. Вдобавок, частота необходимости замены катетера в основной операционной намного ниже – 7% (неопубликованные данные, 1994), а наши резиденты, по крайней мере, 6 месяцев работали в общехирургической операционной, до того, как они перешли в акушерское отделение. Может быть и так, что мы стараемся менять катетеры, как только у нас появляются какие-либо подозрения на предмет их неэффективности.

Как мы уже говорили, наши результаты нельзя сравнивать с результатами применения эпидуральной анестезии в общехирургической практике (например, в акушерской практике чаще возникает необходимость в замене катетера). Tanaka с соавт. сообщает, что в общехирургической практике необходимость замены катетера возникла в 4,6% случаев (всего в исследовании принимали участие 17000 пациентов в учебном центре). Хотя между хирургией и акушерством конечно, нельзя проводить прямых сравнений, другие авторы тоже пишут о более частой необходимости в замене катетера у акушерских пациенток. Этот феномен имеет несколько объяснений.

Во-первых, в общехирургической практике используются более концентрированные растворы местных анестетиков, и это компенсирует неравномерное распределение раствора в эпидуральном пространстве. Многочисленные авторы сообщают о наличии препятствий в эпидуральном пространстве – это жир, ножки связок, или задняя срединная перегородка. Влияние любого неравномерного распределения анестетика в эпидуральном пространстве у рожениц может осложняться еще и тем, что в акушерстве не используют концентрированных растворов, таким образом, критическая для получения эффекта концентрация может оказаться недостижимой.

Во-вторых, беспокойство, боль, и движения, сопровождающие роды, а также опыт анестезиолога также могут сыграть свою роль в получении неудачного блока. Косвенное подтверждение этому в нашем исследовании – это более низкая частота неудачной эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении по сравнению с обезболиванием родов.

Третье, анатомическое объяснения неудачной анестезии, было недавно дано Collier , который сообщил о выполнении эпидурографии 254 женщинам, у которых эпидуральная анестезия в родах оказалась неудачной. В четырех случаях катетер смещался через боковые отверстия, а у пациентки наступал односторонний блок, обычно сосредоточенный в поясничной области. Автор заметил, что такое осложнение не встречается у взрослых хирургических больных (ни при эпидурографии, ни клинически), и, скорее всего, причиной этого у беременных является растяжение венозного сплетения эпидурального пространства.

Удивительно, что частота парестезий в нашем исследовании составила 31%. Мы также отметили небольшую, но статистически достоверную разницу – у пациенток с парестезией чаще требовалась замена эпидурального катетера. Наши данные не подтвердили распространенной точки зрения, что парестезия – критерий успешного блока. Мы также заметили связь между необходимостью замены катетера и инструментальным родоразрешением в этом и в предыдущем исследовании. Возможная причина – у пациенток, которым требуется наложение акушерских щипцов или экстренное кесарево сечение, более выражен болевой синдром, и они бывают чаще недовольны качеством обезболивания. Другое, весьма интригующее предположение заключается в том, что может быть связь между неадекватным обезболиванием родов и исходом родов. В нашей популяции необходимость оперативного родоразрешения составила около 20%, поэтому нельзя переоценить значения адекватного обезболивания родов в такой ситуации.

Нужно сказать, что сам дизайн нашего исследования имел определенные недостатки. Во-первых, как и во всяком ретроспективном исследовании во время сбора и обработки информации могли случиться ошибки. Это может быть устранено очень строгими правилами и порядком сбора информации для данной конкретной пациентки. Более того, пациентки отбирались случайным образом, и все случаи объективно представляли собой всех акушерских пациенток в целом. Также возможно, что после изучения таких исследований, как это, анестезиологи меняют свои привычные методы работы. Наши анестезиологи во время работы не знали, что идет исследование, так как оно было ретроспективным. Во-вторых, мы не могли контролировать, к какому именно врачу попадет та или иная пациентка. Например, вполне возможно, что у резидентов первого года частота неудачных блоков будет выше, поскольку им попадались самые сложные больные, или же был один или два резидента, которые были хуже, чем вся группа в целом. Хотя в принципе, это маловероятно, так как сложных больных вряд ли доверят начинающему врачу, поскольку таких пациенток (например, с ожирением), мы стараемся отправлять к штатным анестезиологам или сотрудникам кафедры, или к резидентам четвертого года. Это объясняет, почему у них уровень неудач выше, чем у резидентов второго и третьего годов.

Таким образом, мы обнаружили, что, несмотря на то, что 98% наших пациенток были довольны качеством обезболивания, необходимость в замене эпидурального катетера возникла в 13,1% случаев, причем процент проблем был намного ниже у опытных врачей. Чаще всего менять катетер приходилось из-за отсутствия эффекта обезболивания, одностороннего блока или внутрисосудистой миграции катетера. Риск неудачной анестезии был выше у женщин с ожирением, старших по возрасту, при использовании одноходовых катетеров и при экстренном оперативном родоразрешении. Наши данные позволяют предположить, что более высокая вероятность необходимости замены эпидурального катетера наблюдается именно в акушерской анестезиологии, поэтому мы считаем, что пациенток следует информировать о таком возможном осложнении.

International Journal of Obstetric Anesthesiology, 2000, 7, 220-225