Риск развития лихорадки в родах при эпидуральной анальгезии
(клинические исследования)

John Philip M.D ,
James M. Alexander M.D. ,
Shiv K. Sharma M.D. ,
Kenneth J. Leveno M.D.
Donald D. McIntire Ph.D.
Jackie Wiley R.N.

Некоторые исследователи сообщают, что применение эпидуральной анестезии в родах является независимым фактором риска развития лихорадки у матери. Другие считают, что эпидуральная анестезия приводит к возникновению субклинической гипертермии у матери. Однако все эти сообщения были основаны на наблюдениях, в которых женщины получали эпидуральную анестезию в родах по их просьбе. Поэтому можно говорить о том, что в исследование были включены женщины с более тяжелым, дисфункциональным течением родов, что само по себе является независимым фактором риска развития лихорадки у матери.

Недавно мы опубликовали результаты рандомизированного исследования исходов родов в тщательно отобранной, гомогенной группе рожениц. В исследование были включены женщины с неосложненными родами при доношенном сроке беременности, с низким риском осложнений, которые поступили в родильное отделение в активную фазу самопроизвольных родов. Женщины были случайным образом разделены на две группы: первая получала эпидуральную анестезию (ЭА), а вторая – пациент-котролируемую анестезию (ПКА) меперидином внутривенно. Сейчас мы публикуем второй анализ случаев лихорадки у наших пациенток.

Материалы и методы

В исследование были включены 715 пациенток, они были случайным образом разделены на две группы, первая получала ЭА, вторая – ПКА. Исследование проводилось с июля 1995 года по февраль 1996 года. После согласования с этическим комитетом больницы и получения осознанного согласия пациенток, которые имели одноплодную беременность с головным предлежанием плода, начиналось обезболивание. Разделение на группы проводилось по номерам историй родов.

Персонал получил подробные письменные инструкции по ведению родов у женщин из группы низкого риска. В нашем учреждении проводится амниотомия в активную фазу родов, когда головка плода плотно прижата к шейке. Внутренний электронный мониторинг состояния плода проводился у тех женщин, у которых околоплодные воды были окрашены меконием, имелись децелерации при мониторинге или течение родов было замедленным. Внутреннее исследование проводилось примерно каждые 2 часа, чтобы оценить течение родов. Стимуляция родовой деятельности окситоцином проводилась в том случае, если скорость раскрытия шейки матки была менее 1 см в час, и при недостаточной силе схваток (по результатам измерения внутриматочным датчиком). После внутривенного болюсного введения 500 мл раствора Рингер-лактат начиналася эпидуральная анестезия (сразу же после первой просьбы женщины об обезболивании) увеличивающимися дозами 0.25% раствора бупивакаина, которая затем поддерживалась инфузией комбинированного раствора бупивакаина) 0.125% и фентанила 2 мкг/мл. Женщинам, получавшим ПКА, вначале вводили 50 мг меперидина с 25 мг прометазина гидрохлорида внутривенно (после первой же просьбы об обезболивании), затем вводили по 10 мг меперидина каждые 10 минут по первому требованию в течение первого часа, используя устройство для ПКА. После этого вводили по 15 мг меперидина каждые 10 минут по потребности. Более детальное описание методологии исследования уже было опубликовано. Во время родов измеряли температуру тела матери ушным термометром Genius ( Sherwood Medical , St . Louis , MO ). Лихорадка в родах – это повышение температуры тела матери выше 38.0 о С во время родов. Новорожденные от матерей с лихорадкой обследовались на предмет сепсиса, им делались полные анализы крови и ее посевы, после чего они получали антибиотики в течение 48 часов. Показания к обследованию на сепсис у новорожденных, рожденных от матерей без лихорадки в родах:

• нестабильность температуры (гипер- или гипотермия)
• тахипноэ
• вялость, сонливость
• гипогликемия

Если у новорожденного предполагался сепсис, то ему назначали антибиотики по эмпирической схеме на 48 часов. Это было стандартной практикой учреждения на весь период исследования, а не частью протокола исследования.

Статистический анализ

Анализ результатов выполнялся по стандартной методике с применением для анализа программы SAS (SAS Institute Inc.,Cary NC). Статистическая достоверность (P<0.05) определялась по непарному критерию Стъюдента t , для сравнения результатов и тесту Фишера для сравнения категорий. Анализ логистической регрессии выполнялся для повышения достоверности сравнения.

Результаты

Всего в исследование были включены 715 женщин. 358 пациенток были отобраны для ЭА, 243 из них закончили программу исследования, 115 (32%) не соответствовали протоколу ЭА. Из этих 115 женщин у 78 роды наступили слишком быстро, чтобы начать ЭА, а 37 женщин отказались от данного метода обезболивания. Из 357 женщин, отобранных для проведения ПКА, 259 закончили программу исследования, а 98 (28%) не соответствовали протоколу исследования, из них у 73 роды наступили слишком быстро, и они не получали в итоге никакого обезболивания, 20 отказались от проведения обезболивания вообще, а пятерым из-за неадекватности обезболивания меперидином была проведена эпидуральная анестезия. У 68 из 715 (10%) женщин в родах развилась лихорадка, из них 54 получали ЭА (15% от получавших ЭА), а 14 – ПКА (4% из получавших ПКА) (Р<0.001). Если связать эти данные с тем, которые по счету роду, то оказалось, что лихорадка чаще возникала у первородящих, которым проводилась эпидуральная анестезия (24% и 5: соответственно, Р<0.001), но это не касается многородящих (4% и 3% соответственно, статистические различия недостоверны).

Не было отмечено существенных различий по демографическим характеристикам групп пациенток, в том числе таким параметрам, как рост, масса тела и возраст. У чернокожих женщин лихорадка случалась несколько реже (12% и 24% соответственно, Р = 0.03). Итак, с возникновением лихорадки у матери были связаны такие факторы, как проведение эпидуральной анестезии, первые роды, длительные роды (более 12 часов), проведение внутреннего мониторинга плода и использование окситоцина для стимуляции родовой деятельности. Для того, чтобы повысить достоверность сравнения, мы выполнили пошаговый логический анализ всех факторов со стороны матери, которые были связаны с лихорадкой. Эпидуральная анестезия, первые роды и длительные роды оказались независимыми факторами риска развития лихорадки у матери. Коэффициент разницы (95% доверительный интервал) для эпидуральной анестезии был 4.0 (2.0 -7.7), для первых родов – 4.1 (1.8 – 9.1) и для длительных родов (2.9 - 9.9) для длительных родов.

Только один ребенок родился с оценкой по Апгар 3 и менее, и у этой женщины в родах не было лихорадки. Двое детей, один родился от матери с лихорадкой, а у матери другого лихорадки не было, имели рН крови из пупочной артерии менее 7.0. Как мы уже говорили, всех детей от матерей с лихорадкой обследовали на предмет сепсиса и получали эмпирическую антибактериальную терапию. У женщин без лихорадки не было отмечено связи между методом обезболивания и результатами обследования новорожденных на сепсис. Определение сепсиса у новорожденных – наличие положительного посева крови. Это состояние не было выявлено ни у одного младенца, случаев перинатальной смертности в группе исследования не отмечено.

Обсуждение

В данном исследовании при вторичном анализе обнаружилось, что ЭА была связана с возникновением лихорадки у матери. Однако первые роды и длительное течение родов также были независимым фактором риска развития лихорадки у матери. ЭА была связана с лихорадкой только у первородящих, поэтому первые роды можно назвать и сочетанным фактором риска лихорадки при использовании ЭА. Роды у женщин с лихорадкой имели большую продолжительность, вне зависимости от того, которые они были по счету, поэтому удлинение родов – это фактор риска развития лихорадки. Некоторые исследования сообщают о связи между ЭА и либо субклинической гипертермии у матери, или явной лихорадки у матери. Однако все эти сообщения основаны на неконтролируемых обсервационных наблюдениях. Мы проанализировали тщательно отобранную и гомогенную группу рожениц, которые были случайным образом разделены на две группы: первая получала ЭА, а вторая – ПКА. Это позволило добиться минимальной пристрастности при отборе, и по нашему мнению, такая методика оптимальна для исследования взаимосвязей ЭА и лихорадки у матери (если таковые существуют).

В нашем исследовании больше новорожденных, рожденных от матерей с лихорадкой, были обследованы на предмет сепсиса и получали эмпирическую антибактериальную терапию. Лихорадка в родах – это общепризнанный признак инфекции у матери. У женщин с хориоамнионитом основным клиническим признаком является как раз лихорадка, но определить инфекционное происхождение лихорадки в родах бывает затруднительно. Если у женщины предполагается хориоамнионит, то ребенка обязательно обследуют на предмет сепсиса и проводят эмпирическую антибактериальную терапию. В нашем исследовании случаев сепсиса у детей от матерей с лихорадкой отмечено не было.

Обследование детей на предмет сепсиса проводят и у детей женщин, получавших ЭА вне зависимости от наличия лихорадки. Lieberman c соавт. Обнаружили, что при использовании ЭА в отсутствие лихорадки у матери частота сепсиса у детей была в три раза выше, таким образом ЭА можно считать независимым фактором риска инфекции. Однако, у многих женщин, включенных в данное исследование, были длительные роды и безводный промежуток, а это – ведущие факторы инфекции у матери и новорожденного вне зависимости от наличия лихорадки. В противоположность этому, результаты нашего исследования показали, что в отсутствие лихорадки у матери ЭА в родах не была связана с сепсисом у новорожденных, поэтому проведение ЭА у матери само по себе не является показанием к обследованию новорожденного на сепсис и эмпирической антибактериальной терапии.

В общем, можно утверждать, что ЭА является фактором риска развития лихорадки у матери. Однако эта связь выявлена только у небольшой группы женщин, а именно – первородящих с затяжным течением родов. Другими словами, сама по себе ЭА не является причиной возникновения лихорадки у матери. Первые роды и дискоординация родовой деятельности – вот истинные причины для лихорадки. В отсутствие лихорадки у матери ЭА никак не связана с возникновением сепсиса у новорожденного. Поэтому, мы считаем, что ЭА нужно избегать из-за боязни возникновения лихорадки у пациентки, также не нужно проводить дорогих бесполезных обследований на сепсис у новорожденных.

Список литературы

Anesthesiology, Volume 90, Number 5, May 1999
Copyright © 1999 American Society of Anesthesiologists, Inc.