Интраоперационная тошнота и рвота во время операции кесарева сечения под регионарной анестезией

M. Balki, J.C.A. Carvalho, Отделение анестезии,
госпиталь Маунт Синей, Университет Торонто, Торонто, Канада

Интраоперационная тошнота и рвота (ИОТР) во время операции кесарева сечения (КС) может неблагоприятно влиять на женщину, на хирургическую процедуру и анестезиологическое обеспечение. ИОТР имеет причины, связанные с анестезией (гипотония, нейроаксиальное и парентеральное введение опиоидов, вагусная гиперактивность), а также неанестезиологические причины (хирургическая стимуляция и кровотечение, висцеральная боль, применение утеротонических препаратов и антибиотиков, а также передвижение). Некоторые исследования уже изучали эти факторы, но только по отдельности, что затрудняло задачу анестезиолога в получении полной картины осложнений и их лечения. Это сообщение освещает причины ИОТР во время регионарной анестезии при КС и соответствующее профилактическое и терапевтическое обеспечение. Обзор PubMed , MEDLINE (с 1966 года – до настоящего времени), EMBASE (с 1988 года – до настоящего времени), базы данных Cochrane , MD Consult и значимых ссылок выявил девять подходящих исследований.

Частота ИОТР широко варьирует - до 80% - в зависимости от использованного метода (спинальный, эпидуральный или комбинированный спинально-эпидуральный [ CSE ] методы) и времени проведения процедуры (например, периоперационно против проведения процедуры после родов). Физиологические изменения при беременности делают женщину особенно предрасположенной к тошноте и рвоте (ТР), но прогностические критерии полностью не определены. Наиболее важная причина это гипотония, особенно во время спинальной анестезии. Факторами, с большей вероятностью уменьшающими гипотонию, являются смещение матки, преднагрузка растворами, бинтование ног и профилактическое применение вазопрессоров (эфедрин, фенилэфрин и метараминол - с помощью двух последних, как, оказалось, обеспечивается лучший контроль гипотонии и улучшается кислотно-основной баланс у плода). Сочетание этих мероприятий обычно дает лучшие результаты. Хирургические стимулы, которые вызывают ИОТР, включают выведение матки, внутри-брюшные манипуляции или ревизию и потягивание за брюшину во время ушивания. Вестибулярно-индуцированная тошнота часто происходит при стимулах, связанных с беременностью, снижением порога для ТР при движении, такие как изменения положения и транспортировка пациента. Эпидуральная анестезия с более медленным началом и КСЭ анестезия с использованием низкой дозы препарата может иметь преимущества в отношении гемодинамического контроля при сравнении со спинальной анестезией.

Среди препаратов, используемых при регионарной аналгезии, ваголитические препараты (например, гликопиролат в дозе 200 мкг) могут снижать ИОТР, хотя предварительное лечение может усиливать гипотонию вскоре после установления спинального блока. Адекватная блокада является существенной для предотвращения висцеральной боли (и, следовательно, ИОТР), а применение только местных анестетиков может быть недостаточным. При спинальной и эпидуральной анестезии дополнительные опиоиды и другие адьюванты могут эффективно улучшать качество блокады, снижать висцеральную боль и снижать ИОТР; однако, они также вызывают побочные эффекты, включая ИОТР, за исключением использования в оптимальных дозах. Например, тошнота происходит у 30% женщин, получающих опиоиды в высокой дозе. Более низкие дозы фентанила и суфентанила, используемые с интратекальным и эпидуральным введением местных анестетиков, могут снижать ИОТР. Морфин и диаморфин, введенные интратекально, повышают частоту ИОТР; при эпидуральном введении они приводят к послеоперационной ТР (Гидроморфон, как оказалось, не имеет клинических преимуществ перед морфином). Меперидин с или без местного анестетика также может повышать ИОТР при спинальной анестезии; но менее выраженную как при эпидуральной. Липофильные опиоиды, такие как клонидин и неостигмин, могут повышать ТР при интратекальном введении, но их эффекты при эпидуральном методе не достаточно известны. Внутривенные болюсы утеротонических препаратов (окситоцин, карбетоцин) повышают частоту ТР, главным образом из-за связанной с ними гипотонии, частота которой может снижаться при медленном введении и разумном применении. Алкалоид спорыньи (например, эргоновин) может вызывать ТР посредством взаимодействия с другими препаратами, особенно с утеротоническими препаратами; внутримышечное применение может вызывать рвоту реже. Метилэргоновин вызывает сравнительно меньше гемодинамических изменений, реже тошноту и рвоту, чем эргоновин. Простагландины могут вызывать ТР со средней частотой равной 10%, сообщенной при использовании 15-метил-простагландин F 2? . Часто используемые антибиотики (например, цефазолин, цефотетан, клиндамицин, ампициллин, гентамицин) могут вызывать умеренную тошноту и рвоту.

Ведение ИОТР главным образом основано на профилактике, с соответствующим контролем выделенных причин, что является «лучшим средством». Дополнительные методы профилактики включают иглоукалывание и применение противорвотных препаратов, хотя нет данных, поддерживающих эффективность противорвотных средств в качестве спасительного средства при ИОТР во время КС. Массаж биологически активных точек кожи может значительно снижать ИОТР и может быть сопоставим с метоклопрамидом при снижении тошноты, но не рвоты. Основные противорвотные средства включают бензамиды (метоклопрамид: как сообщается - значительно эффективен при снижении ИОТР); антигистаминные средства (дименгидринат: хотя следует быть осторожными, если препарат вводится кормящим матерям); бутирофеноны (показано, что дроперидол в дозе 0,625 мг эффективен как ондансетрон в дозе 8 мг, хотя есть 10 сообщений о случаях внезапной сердечной смерти); антагонисты серотонина (ондансетрон, гранисетрон, доласетрон, рамосетрон и тописетрон: большинство из них не полностью протестированы в клиническом применении и должны быть окончательным решением при ведении ИОТР); стероиды (дексаметазон, который безопасно используется в лечении послеоперационной ТР, но не широко применяется интраоперационно из-за его фармакокинетических свойств и отсроченного начала действия). В настоящее время профилактическая эффективность противорвотного действия пропофола в субгипнотических дозах (1,0 мг/кг/ч), введенная после перевязки пуповины при КС, показала эффект сравнимый с дроперидолом в дозе 1,25 мг и метоклопрамидом в дозе 10 мг.

International Journal of Obstetric Anesthesia 2005; 14: 230-41