Послеоперационное обезболивание у родильниц: новые проблемы (и их решение)

K.M. Kuczkowski, Отделение анестезиологии,
медицинский центр USCD, Сан Диего, Калифорния

Роль анестезии простирается от предотвращения интраоперационной чувствительности, включая боль, до послеоперационного обезболивания и лечения острой боли, а также до профилактики и лечения хронической боли в клиниках боли. Акушерская анестезия включает проблемы обеспечения обезболивания в родах, хирургическую анестезию для родоразрешения операцией кесарева сечения и послеоперационное обезболивание. Так как послеоперационная боль вызывает дискомфорт у больного, снижение удовлетворенности у больного, затягивает восстановление и повышает стоимость ухода, необходимо правильно понимать проблемы акушерской анестезии и работники здравоохранения должны попытаться сбалансировать степень обезболивания с предотвращением неблагоприятных эффектов.

Образование больного является одним из методов повышения эффективности системного обезболивания опиатами после кесарева сечения (КС). Пациенты должны понимать важность эффективного контроля за болью, включая применение систем пациентконтролируемой аналгезии (ПКА). Кроме того, родильницы должны быть осведомлены, что они могут безопасно кормить грудью детей, даже если они получают опиоиды после КС. Они должны также знать, что новорожденный будет осматриваться на наличие признаков и симптомов системного перехода препарата и аккумуляции.

В Соединенных Штатах более чем 90% анестезиологов, работающих в акушерстве, назначают опиоиды субарахноидально или эпидурально у родильниц, подвергшихся КС под спинальной, эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Этот метод имеет преимущества прекрасного послеоперационного обезболивания со снижением общей дозы требуемых опиоидов, с низким уровнем седации, с минимальной аккумуляцией препарата в грудном молоке, с ранним вставанием и ранним восстановлением функции кишечника. Зуд является наиболее частым побочным эффектом нейроаксиального применения морфина; респираторная депрессия является редким, но серьезным осложнением и происходит в результате крайнего распространения опиоида в цефальном направлении к стволу мозга через ЦСЖ.

Анестезиолог, работающий в акушерстве, в большей степени отвечает за обеспечение послеоперационного обезболивания (а не акушер как в прошлом). Способствующие факторы для этих изменений включают уровень знаний анестезиолога по физиологическим изменениям при беременности и нейроанатомии; понимание болевых проводящих путей, физиологии и механизма боли; а также знания фармакологии, фармакокинетики и фармакодинамики анальгетиков, вместе с мастерством регионарной анестезии.

Несмотря на эти достижения, многие больные все еще получают неадекватное послеоперационное обезболивание, что приводит к дистрессу, повышению заболеваемости и удлиняет госпитализацию. Клиницисты сейчас используют мультимодальный подход к послеоперационному обезболиванию, который предлагает высококачественное обезболивание с минимальными побочными эффектами. Взаимосвязь между качеством обезболивания и послеоперационными исходами остается слабовыраженной; доказательства предполагают, что обезболивание может иметь только ограниченную роль при ослаблении послеоперационных физиологических реакций и заболеваемости. Нейроаксиальная послеоперационная аналгезия, как, оказалось, была лучше, чем применение опиоидов, назначаемых однократно болюсно или с помощью ПКА. Сочетание с местными анестетиками уже использовалось для усиления и пролонгирования эффектов эпидурально введенных опиоидов. Поиск оптимального обезболивания после кесарева сечения продолжается.

Journal of Clinical Anesthesia 2004; 16: 1-3