Современные средства и методы анестезии и анальгезии в большой хирургии

Н.А.Осипова, В.В.Петрова, В.А.Береснев, С.В.Митрофанов.
Научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена, Москва

Представления об анестезиологической защите пациента на этапах хирургического лечения продолжают расширяться и усложняться ввиду появления все новых данных фундаментальных наук о механизмах ноцицепции, о роли разнообразных нейротрансмиттеров на разных уровнях формирования и распространения болевой импульсации.

Сейчас уже очевидно, что любой вариант общей анестезии, даже при сочетании с мощным опиоидным анальгетиком, не создает полноценную защиту организма от операционной травмы, особенно в большой хирургии разного профиля. Это объясняется тем, что как общие анестетики (ингаляционные или внутривенные), так и опиоиды проявляют все свои антиноцицептивные свойства только в отношении известных определенных субстратов сегментарного и надсегментарного уровней ЦНС. Они не влияют на первичный очаг ноцицепции – разветвленную сеть подвергающихся хирургической травме нервных окончаний (ноцицепторов), на передачу возбуждения от ноцицепторов к сегментарным структурам спинного мозга (т.е. на периферическую трансмиссию болевой импульсации), а также на многие нейротрансмиттерные процессы, происходящие в задних рогах спинного мозга под влиянием непрерывной импульсации из операционной раны.

Результатом недостаточной антиноцицептивной защиты на периферическом и сегментарном уровнях в условиях традиционных методов анестезии являются изменения нейрональной пластичности ноцицептивной системы с формированием периферической и центральной сенситизации и гиперальгезии (15). В развитии периферической сенситизации и гиперальгезии главная роль принадлежит избыточно выделяющимся при травме сенсибилизаторам и медиаторам боли и воспаления – простагландинам (ПГЕ 2 ) и кининам (брадикинин). Эти медиаторы наряду с увеличением на фоне травмы концентрации цитокинов и других биологически активных веществ формируют не только локальную, но и общую (системную) воспалительную реакцию организма, которая может осложниться вторичным иммунодефицитом, снижением общей сопротивляемости организма, присоединением инфекции, органных дисфункций. Важно подчеркнуть, что при отсутствии защитного торможения этих процессов в условиях травмы тканей, в дальнейшем из оперированных тканей продолжается ноцицептивная стимуляция нейронов задних рогов спинного мозга, поддерживая боль(14). На фоне избыточного воспаления и отека оперированных тканей, могут нарушаться репаративные процессы и развиваться послеоперационные осложнения. Периферическая сенситизация проявляется местной гиперальгезией и выраженным послеоперационным болевым синдромом. Последний поддерживается за счет центральной сенситизации, в основе которой лежат процессы, находящиеся вне сферы действия опиоидных анальгетиков, которые при этом могут оказаться малоэффективными даже в больших дозах. Эти процессы связаны с чрезмерной активацией спинальных ноцицептивных нейронов, главной нейрохимической основой которой является возбуждающая аминокислота – глутамат ( N - methyl - d - aspartate ), активирующая NMDA -рецепторы, а также другие нейротрансмиттеры (оксид азота, нейрокинин, простаноиды и др.) (10,12,13,18 и др.).

В связи с изложенным, для оптимизации антиноцицептивной защиты в условиях общей анестезии и системной анальгезии патогенетически необходимы дополнительные мероприятия по ограничению «афферентного входа», т.е. ноцицептивного потока к задним рогам спинного мозга. В противном случае, несмотря на отсутствие ощущения боли у пациента, находящегося в состоянии общей анестезии, болевая импульсация из зоны операционной раны поступает в спинной мозг, вызывая и поддерживая состояние сенситизации и гиперальгезии, эта информация в структурах спинного мозга закрепляется, передается по восходящим спиноталамическим путям к высшим отделам ЦНС и в дальнейшем проявляется нарастающим, трудно купируемым опиоидами послеоперационным болевым синдромом (ПОБС). Последствия персистирующего ПОБС известны, это – патологические сердечно-сосудистые реакции, нарушения дыхания, обострение хронических сопутствующих заболеваний с развитием опасных осложнений и, наконец, последующая хронизация ПОБС.

В последнее время появляется все больше данных эпидемиологических исследований по персистирующему ПОБС после разных абдоминальных, торакальных, травматологических и др. операций. Особо тяжелым и длительным течением отличаются ПОБС нейропатического характера, связанные с повреждением и пересечением нервных образований. К наиболее тяжелым вариантам хронических ПОБС следует отнести фантомный, а также БС после краниофациальных, тазовых урогенитальных, торакальных операций (11,17 и др.). Для онкоанестезиологии это особенно актуально, учитывая масштаб выполняемых онкологических операций в сочетании с многозональными лимфаденэктомиями, резекцией прилежащих органов и тканей с травматическим повреждением их иннервации.

Таким образом, актуальной проблемой является поиск наиболее рациональных подходов к совершенствованию анестезиологической защиты пациента от хирургической травмы, причем эти подходы могут значительно различаться в зависимости от локализации, характера, степени травматичности, объема операции.

Предлагаются разные подходы к достижению полноценной афферентной блокады ноцицептивной импульсации. Одним из основных является сегментарная блокада зоны оперативного вмешательства с помощью спинального, эпидурального или сочетанного пути введения местных анестетиков. Согласно данным исследователей, широко применяющих периоперационную продленную эпидуральную анестезию (2,3,4,12,16 и др.), это позволяет оптимизировать течение интра- и послеоперационного периодов, уменьшить частоту сердечно-сосудистых, легочных и инфекционных осложнений, получить полноценную послеоперационную анальгезию при минимальной потребности в опиоидах.

Авторы (16) приводят данные рандомизированных исследований о снижении осложнений и послеоперационной летальности при использовании эпидуральной или спинальной блокады. Приведенные преимущества эпидуральных, спинальных, а также проводниковых афферентных блокад сомнений не вызывают, но у этих методов, как и у любых других лечебных методов, есть свои возможности и ограничения, а также потенциальная опасность серьезных осложнений, связанных с инвазивностью процедур анестезии и с индивидуальной реакцией пациента на местный анестетик при его нейроаксиальном введении. Наконец, у значительной части пациентов эти методы неприменимы по анатомическим соображениям. Например, в практике многопрофильной онкологической клиники весьма распространены обширные сверхдлительные радикальные операции при опухолях черепно-челюстно-лицевой локализации, опухолях гортаноглотки, в том числе с микрохирургической пластикой большого раневого дефекта свободными комплексами аутотканей пациента, включая висцеральные (толстокишечно-сальниковый, желудочно-сальниковый, кожно-мышечный, реберно-мышечный и др.). Подобные операции выполняются в разных зонах головы и тела, нередко с дополнительным использованием абдоминального доступа и нарушением целостности грудной стенки. Серьезной проблемой в этих случаях является предотвращение тяжелого персистирующего орофациального послеоперационного болевого синдрома нейропатического характера как следствия пересечения и травмирования многочисленных нервов разного масштаба.

Единственно возможная тактика обеспечения анестезиологической защиты пациента при таких операциях – это общая анестезия и послеоперационная системная фармакологическая анальгезия, проводимые с учетом необходимости торможения ноцицепции на всех ее уровнях, но при отсутствии такого надежного элемента, как регионарная афферентная блокада. Аналогичная ситуация складывается в тех случаях, когда регионарную (сегментарную) блокаду местным анестетиком невозможно или рискованно применить по другим соображениям (выраженные нарушения сердечной проводимости, брадикардия, исходная гипотензия, хроническая гиповолемия, индивидуальная непереносимость местного анестетика, анатомические и технические проблемы). Поэтому проблема эффективной системной фармакологической защиты пациента не менее актуальна, чем регионарные афферентные блокады и их дальнейшее совершенствование. Аналогичного мнения придерживается H . Brevik (9).

Принцип мультимодальности антиноцицептивной защиты сейчас признан всеми специалистами, занимающимися проблемой обезболивания. Основным научным направлением нашего коллектива является совершенствование этой мультимодальной защиты с особым акцентом на средства системной фармакологической анестезии и анальгезии ввиду их универсальности. При этом следует подчеркнуть, что регионарной афферентной блокаде мы придаем большое значение, особенно при высоко рефлексогенных обширных онкологических операциях, таких как радикальная цистпростатэктомия при раке мочевого пузыря с парааортальной и подвздошной лимфаденэктомией и созданием нового мочевого резервуара из фрагмента тонкой кишки с уретральным и мочеточниковыми анастомозами. В этих случаях эпидуральная блокада выполняет роль главного антиноцицептивного компонента (8). Вместе с тем, при столь травматичных и длительных операциях, сопряженных с повреждением обширной сети многих нервных волокон и сплетений абдоминальной и урогенитальной зон (11) (чревное, гипогастральное, сперматическое, сакральное сплетения, тазовый спланхнический, срамной и др. нервы) – вряд ли можно рассчитывать на тотальный блок афферентного входа, ассоциированного с хирургической травмой Обширное операционное поле с его ноцицептивной импульсацией продолжает оставаться в течение длительного времени после завершения операции, а продленная эпидуральная анестезия не может быть постоянно тотальной до полного заживления раны, на что справедливо указывает D . Niv (14).

Поэтому, отдавая должное ЭА, считаем необходимым при подобных обширных операциях наряду с современными гипнотическими компонентами (мидазолам и/или пропофол) использовать комплекс антиноцицептивных средств системного действия, ориентированных на соответствующие звенья ноцицепции.

Многотысячный опыт нашего коллектива по профилактическому (предоперационному) и последующему послеоперационному использованию разных анальгетиков периферического действия (АПД): ингибиторов простагландиногенеза (кеторолак, кетопрофен, лорноксикам, ацелизин, метамизол) и ингибиторов кининогенеза (апротинин) в разных сочетаниях с опиоидными анальгетиками указывает на их значительный вклад в антиноцицептивную защиту пациента. Специально выполненный у 247 пациентов анализ показал, что анальгезия после больших абдоминальных операций, выполненных в условиях поликомпонентной общей анестезии, достигается при сокращении доз опиоидных анальгетиков на 36-65,5% по сравнению с контрольной группой, где проводили опиоидную анальгезию без АПД (6). Эти клинические данные подтверждают, что АПД, тормозя продукцию медиаторов боли, защищают ноцицепторы, ограничивают восходящую болевую импульсацию, снижают интенсивность послеоперационной боли. После больших абдоминальных и торакальных операций антипростагландиновый агент в терапевтической дозе применяется не менее 5-7 суток, а антикининовый – в течение 2 суток (апротинин 20000-30000 АТрЕ/сут). Наряду с анальгетическим действием АПД обладают другими полезными свойствами (противоотечное, противовоспалительное), уменьшая посттравматические нарушения в тканях. Учитывая сказанное, при больших полостных операциях АПД антипростагландинового и антикинового действия целесообразно включать в схему анестезии даже при использовании главного антиноцицептивного средства – сегментарной блокады. Такая комплексная предупреждающая анальгезия является наиболее эффективной.

На фоне этой базовой защиты не упраздняется и значение основных антиноцицептивных компонентов общей анестезии: опиоида и кетамина – антагониста возбуждающих аминокислот, главного триггера центральной сенситизации. Практика показывает, что степень потребности в них на фоне эпидуральной анестезии зависит от масштабов и травматичности операции. Например, операции на нижних конечностях или ограниченная резекция мочевого пузыря у старого человека могут быть выполнены в условиях спинальной и/или эпидуральной анестезии в сочетании с легкой седацией малыми дозами мидазолама или пропофола без системного применения анальгетиков центрального действия, тогда как вышеупомянутые расширенные онкологические операции по поводу рака мочевого пузыря и предстательной железы требуют обязательного дополнения эпидуральной анестезии внутривенным введением фентанила и анальгетических доз кетамина.

В нашем коллективе проведена разработка оптимального метода комбинированной общей анестезии в сочетании с эпидуральной блокадой наропином ( L 2 - L 5 ) для обширных радикальных онкоурологических операций на органах малого таза. Общую анестезию (ОА) осуществляли по поликомпонентному принципу на основе мидазолама, пропофола, фентанила, калипсола, закиси азота с использованием для предупреждающей анальгезии НПВП кетопрофена (1,5 мг/кг внутримышечно за 1 час до операции) и ингибитора протеаз апртотинина (контрикал суммарно 50000 АТрЕ в течение анестезии, начиная с этапа индукции). Выполнены исследования у двух групп больных: 1 группе (контрольная, n =100) проведена вышеуказанная ОА, 2 группе (основная, n =100) та же ОА в сочетании с продленной ЭА наропином. В обеих группах преобладали пациенты пожилого возраста III категория ASA с разнообразными сопутствующими заболеваниями, включая перенесенные инфаркты миокарда и коронарное шунтирование. Продолжительность операций в обеих группах превышала 5 час (максимально – 14 час в основной группе). Средняя кровопотеря в обеих группах составила около 2 литров. Начальная доза наропина составила 0,82 + 0,2 мг/кг, общая интраоперационная доза 0,29 + 0,1 мг/кг*ч. После операции ЭА поддерживали в течение 2-5 суток (до перевода больных из ОРИТ в профильное отделение) путем непрерывной инфузии с помощью дозатора “ Asena ”, Великобритания. Предпочитали 0,1% раствор наропина (в среднем 200 мг/сут) или использовали 2% раствор лидокаина (400 мг/сут).

Сравнительный анализ показал, что во время этих травматичных операций в обеих группах больных показатели кровообращения АД и ЧСС были стабильными, по данным мониторинга ЭКГ не отмечено нарушений ритма, ишемических и других патологических изменений деятельности сердца, показатели метаболического компонента КОС ( pH , BE ) находились в пределах нормальных значений, что в целом указывает на адекватную анестезиологическую защиту в обеих группах. Следует отметить полное отсутствие гипердинамической реакции АД и ЧСС на наиболее травматичном этапе операции в основной группе, где на фоне ЭА наропином эти показатели были даже несколько ниже исходных (АДс 120,5 + 232,6 мм рт. ст. при исходном 131 + 15,4, ЧСС соответственно 78,6 + 11,9 и 80,5 + 9,3 в мин); в контрольной группе они незначительно и недостоверно превышали исходные (АДс 139 + 2 и 131 + 15,4 мм рт. ст., ЧСС 77 + 14 и 75,4 + 11,2 в мин).

Таким образом, по качеству интраоперационной анестезиологической защиты группы были сопоставимы, однако в контрольной группе для этого потребовались значительно большие дозы системных анальгетиков центрального действия. Средняя общая доза фентанила в контрольной группе составила 0,003 мг/кг*ч, в основной 0,001 мг/кг*ч (р<0,05), калипсола – 0,68 и 0,38 мг/кг*ч (р<0,05), без статистических различий доз гипнотических компонентов.

Необходимо подчеркнуть, что для повышения надежности антиноцицептивной блокады на сегментарном уровне кроме ЭА необходим как опиоид (фентанил) в небольших дозах, нивелирующий возможные дефекты или временное ослабление эпидурального блока, так и кетамин в вышеуказанных субанестетических дозах, предотвращающий формирование центральной сенситизации и гиперальгезии (18).

Более заметные различия между основной и контрольной группами выявлены при выведении больных из анестезии и в раннем послеоперационном периоде. Восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания после многочасовой анестезии и операции происходило в 1,5 раза быстрее в основной группе (в среднем через 60,4 мин) по сравнению с контрольной (94,2 мин).

В ранний послеоперационный период продолжали плановую мультимодальную антиноцицептивную защиту путем применения в обеих группах средств системной анальгезии: кетопрофен 200 мг/сут (или баралгин 6 мл/сут) внутримышечно, контрикал 20000-30000 АТрЕ/сут внутривенно и опиоид бупренорфин (бупранал) внутримышечно по потребности, проводя оценку интенсивности боли по шкале вербальных оценок от 0 до 4 баллов. В основной группе дополнительно проводилась непрерывная эпидуральная инфузия ропивакаина или лидокаина. В этих условиях в контрольной группе полноценная анальгезия (0-1 балл ШВО) достигалась при применении бупранала в умеренной дозе – 0,6 мг/сут (дважды по 0,3 мг), что вдвое ниже доз этого опиоида приводимых в литературе при послеоперационной моноанальгезии бупренорфином (1). То есть применение двух АПД по принципу предупреждающей анальгезии с продолжением этой терапии в ранний послеоперационный период улучшает качество послеоперационного обезболивания при снижении потребности в опиоиде вдвое, что позволяет избежать существенных побочных эффектов опиоидной моноанальгезии. Однако в контрольной группе у большинства больных отмечался парез желудочно-кишечного тракта, избыточные потери содержимого по назогастральному зонду. Моторная функция ЖКТ восстанавливалась только на 4-5 сутки. Это не сопровождалось осложнениями, но требовало повышенного внимания и дополнительных интенсивных мероприятий по восстановлению перистальтики и коррекции водно-электролитных потерь.

Значительно лучший функциональный результат получен в основной группе, где на фоне продленной ЭА при хорошей анальгезии с минимальной дозой бупранала (0,3 мг/сут) происходило восстановление перистальтики с 1-2 суток после операции. Это вполне объяснимо лучшей защитой и перфузией висцеральных органов в условиях ЭА.

Таким образом, в большой хирургии для обеспечения полноценной защиты больного от операционной травмы необходим мультимодальный подход, предусматривающий торможение ноцицепции на всех уровнях, начиная от зоны операционной раны, до высших отделов ЦНС. Применительно к обширным онкологическим абдоминальным операциям схема адекватной антиноцицептивной защиты представлена на рис.1.

Рис.1

Литература

1. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. М.,1998, 180 с.
2. Овечкин А. М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение. Автореф. дисс. доктора мед. наук. М., 2000.
3. Овечкин А. М., Гнездилов А. В., Кукушкин М. Л., Морозов Д. В. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение. Анестезиология и реаниматология. 2000, №5, с 71 – 76.
4. Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему. «Анестезиол.и реаниматол.»2003, №5, с.45-50.
5. Осипова Н. А. Антиноноцицептические компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии. Анестезиология и реаниматология, 1998, №5, с 11 – 15.
6. Осипова Н.А., Береснев В.А., Петрова В.В., Ветшева М.С.,Долгополова Т.В., Свиридов С.В. Опыт использования анальгетиков периферического действия в системе комплексной защиты пациента от операционной травмы. “Анестезиол.и реаниматол.”,2002, №4, с.23-26
7. Осипова Н. А.,Петрова В. В.,Береснев В. А.,Долгополова Т. В.,Железкина Н. В.Профилактическая анальгезия – новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах коллектива МНИОИ им. П. А. Герцена. Анестезиология и реаниматология. 1999, №6, с 13 – 18.
8. Осипова Н. А., Петрова В. В., Митрофанов С. В., Береснев В. А., Бирюков В. И., Богданова Е. В.Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания. Анестезиология и реаниматология, 2002, №4, с 14 – 19.
9. Brevik H. Postoperative Pain: toward optimal pharmacological and epidural analgesia. “Pain 2002-an Updated Review”. IASP Press, Seattle, 2002, p.337-349.
10. Dray A. Agonists and antagonists of nociception. Proceedings of the 8th Congress on pain. Vancouver, 1996, JASP Press, Seattle, p 279 – 292.
11. Giamberardino M.A. Urogenital pain and Phenomena of viscero-visceral hyperalgesia. Pain 2002 – An Updated Review. JASP Press, Seattle, 2002. p 433 – 446.
12. Kehlet H. – Multimodal approach to control hjstoperative patophysiology and reabilitation. Br. J. Anaesth.,1997, 78, p.606-617
13. Kehlet H. Controlling acute pain-role of preemptive analgesia, peripheral treatment, balanced analgesia and effects on outcome, Цит . По Max M (Ed). Pain 1999 – An Updated Review. JASP Press, Seattle, 1999. p 459 – 462.
14. Niv D.Intraoperative treatment of postoperative pain. «Pain in Updated Review», JASP Press, Seattle, 1996, p 173 - 187.
15. Pain 2002 – An Updated Review. JASP Press, Seattle, 2002. 46 6 р .
16. Rogers A., Walker N., Schug S. et al.Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. Results from an overview of randomized trails. BMJ, 2002, 321, P 1493 – 1497
17. Sharav Y. Orofacial pain: dental, vascular а nd neuropathic. Pain 2002 – An Updated Review. JASP Press, Seattle, 2002. p 433 – 446.
18. Stubhaug A., Breivik H., Eide P. K., Kreunen M., Foss A. Ketamine reduce postoperative hyperalgesia. Proceedings of the 8th Congress on pain. Vancouver, 1996, JASP Press, Seattle, p 333 – 342.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.7-16