Клиническая эффективность эпидуральной и спинальной анестезии с точки зрения доказательной медицины

А.М.Овечкин*, С.А.Осипов**
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова*,
Российская медицинская академия последипломного образования**,
Москва

Целесообразность клинического применения того или иного метода лечения сегодня определяется с позиций доказательной медицины. Согласно наиболее популярному определению, доказательная медицина – это «сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решения о помощи конкретным больным» (Т.Гринхальх,2004). Различные типы первичных исследований имеют разную доказательную ценность. На вершине иерархии находятся систематические обзоры и мета-анализы (доказательства I -го уровня), а также данные рандомизированных контролируемых исследований с определенными результатами (доказательства II -го уровня). Наименее ценны доказательства VII -го уровня - сообщения об отдельных случаях.

Известно, что спинальная (СА) и эпидуральная анестезия (ЭА) являются высокоэффективными методами защиты организма от хирургической травмы, сопряжены с меньшим количеством осложнений, чем общая анестезия, выгодны с экономических позиций. Профессор D . Brown , известный специалист в области регионарной анестезии (РА) и консультант клиники Мэйо (США), отмечает, что регионарная анестезия превосходит общую анестезию (ОА) по следующим критериям: воздействию на стресс-ответ, свертывающую систему, интенсивность послеоперационной боли, пластичность центральной нервной системы, кровопотерю, послеоперационную тошноту и рвоту, частоту осложнений.

Попробуем оценить клиническую эффективность СА и ЭА с позиций доказательной медицины.

В настоящее время имеются доказательства I - II -го уровня (мета-анализы и данные многочисленных рандомизированных контролируемых исследований) о положительном влиянии ЭА и СА в сравнении с ОА и послеоперационным системным введением опиоидных анальгетиков по следующим параметрам:

1. Снижение частоты послеоперационных легочных осложнений

• Увеличение РаО 2
• Снижение частоты легочных инфекций
• Снижение частоты легочных осложнений в целом

2. Снижение частоты послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений

• Снижение частоты тромбозов глубоких вен (ТГВ)
• Снижение частоты тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
• Снижение частоты аритмий
• Снижение частоты острых инфарктов миокарда (ОИМ)

Кроме того, имеются доказательства I -го уровня, что снижение частоты легочных и сердечно-сосудистых осложнений приводит к снижению послеоперационной летальности в целом ( Rodgers A .,2000).

Обобщив результаты 35 рандомизированных контролируемых исследований, в которых в послеоперационном периоде умерло 247 пациентов, Rodgers с соавторами установили, что общая летальность была ниже на ? среди тех, кто был оперирован в условиях нейроаксиальной анестезии. Среди умерших в 45% случаев был поставлен диагноз ТЭЛА, инфаркта миокарда или инсульта, у 31% пациентов причиной смерти являлись инфекционные осложнения, в остальных случаях были идентифицированы другие причины смерти. У пациентов, оперированных под СА и ЭА было отмечено снижение частоты ТГВ на 44%, ТЭЛА на 50%, послеоперационной пневмонии на 39%, потребности в гемотрансфузии на 50% ( Rodgers A .,2000).

Сосудистая хирургия. Большинство пациентов, нуждающихся в операциях на периферических сосудах, пожилого возраста, имеет ряд сопутствующих заболеваний. Вмешательства, выполненные в условиях общей хирургии, сопровождаются гиперкоагуляцией, особенно выраженной в послеоперационном периоде. Хирургический стресс-ответ является основным инициирующим фактором. В послеоперационном периоде в крови повышается концентрация факторов свертывания, усиливается активность тромбоцитов, нарушаются процессы фибринолиза.

Продленная ЭА предотвращает развитие вышеупомянутой гиперкоагуляции, а также снижает частоту тромбозов ауто-венозных шунтов ( Christopherson R .,1993 ). Механизмы протекторного действия имеют мнофакторный характер. Прежде всего, на фоне симпатической блокады увеличивается объемный кровоток в сосудах нижних конечностей. Кроме, того, за счет системного действия МА усиливается фибринолиз и тормозится аггрегация тромбоцитов.

Кардиохирургия. В последние годы возросла частота использования высокой (грудной) ЭА в качестве компонента анестезии при операциях на сердце, в первую очередь, при АКШ. Оценивая влияние высокой ЭА на исход кардиохирургических вмешательств, отметили ее положительную роль в отношении: а) снижения частоты наджелудочковых аритмий, б) увеличения дыхательного объема, в) снижения частоты послеоперационных легочных инфекций, г) снижения частоты развития почечной недостаточности, по сравнению с пациентами, оперированными исключительно под ОА ( Scott N .,2001). В ряде исследований подчеркивается положительная роль высокой ЭА в оптимизации вентиляционно-перфузионных соотношений и перспективах ранней экстубации пациентов, перенесших операции на сердце ( Loick H .,1999).

Торакальная хирургия. Исследования, выполненные до 1990 года, свидетельствовали о высокой частоте серьезных послеоперационных респираторных осложнений (ателектазы, пневмония, дыхательная недостаточность) у пациентов, перенесших торакальные операции.

На протяжении последующего десятилетия частота послеоперационных респираторных осложнений в торакальной хирургии существенно снизилась (таблица 1). Данную ситуацию объясняют оптимизацией ведения послеоперационного периода, в частности, широким использованием продленной ЭА.

Таблица 1. Динамика послеоперационной летальности
при операциях по поводу злокачественных опухолей легких.

Ортопедия и травматология. В двух больших исследованиях показано снижение летальности на 50% у пациентов, перенесших операции эндопротезирования тазобедренных суставов в условиях регионарной анестезии, по сравнению с теми, кто перенес операции под общей анестезией ( Sharrock ,1995).

По данным Кохрейновской базы данных (анализ 16 рандомизированных контролируемых исследований, 2191 пациент) использование эпидуральной / спинальной анестезии при остеосинтезе бедра ассоциируется с меньшей летальностью в течение 1 месяца по сравнению с оперированными в условиях ОА (6,8% и 9,4%). Там же отмечено, что частота скрытых и явных тромбозов глубоких вен существенно ниже на фоне СА и ЭА – 30% и 76% соответственно ( Parker M et al .,2000).

В ретроспективном исследовании, включившем 484 пациента, перенесших большие ортопедические вмешательства (преимущественно тотальное эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов), частота клинически значимых тромбо-эмболических осложнений (на фоне профилактики низкомолекулярными гепаринами) составила 7,7% среди оперированных под ОА и 2,7% среди тех, кто был оперирован в условиях СА и ЭА ( Navalon G et al .,2001).

Отмечают, что проведение СА или ЭА при операциях тотального энопротезирования тазобедренного сустава позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери практически в 2 раза. Данный эффект в большей степени обусловлен симпатической блокадой, в меньшей степени снижением системного АД. Есть данные, о том, что на фоне СА снижается внутрикостное давление. Спонтанное дыхание пациента в отличие от ИВЛ не вызывает повышения ЦВД. Следовательно, не создается градиент давления, препятствующий венозному возврату из нижних конечностей.

Акушерство. СА и ЭА в настоящее время во всем мире являются основными видами анестезии при операциях кесарева сечения. Преимущества связаны как со снижением частоты серьезных осложнений (синдром Мендельсона), так и с повышением материнского комфорта (желание матери «участвовать» в родах). Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар после кесарева сечения в условиях РА, как правило, существенно выше, чем после операции под общей анестезией. СА ныне переживает в акушерстве второе рождение. Частота постпункционных головных болей в настоящее время снизилась до 1-2% и более не является препятствием для расширения сферы применения СА.

В США материнская смертность снизилась с 4.3 случаев на 1 миллион кесаревых сечений в 1979-1981 гг до 1,7 в 1988-1990 гг. При этом частота летальных исходов среди пациенток, оперированных под ОА, осталась неизменной. Наиболее частой причиной смерти являлась аспирация кислого содержимого желудка.

В Великобритании частота летальных осложнений ОА при кесаревом сечении увеличилась с 20 случаев на 1 миллион в 1979-1984 до 32 в 1985-1990. Среди оперированных под ЭА и СА частота летальных исходов за тот же период снизилась с 8,6 случаев на 1 миллион до 1,9.

Роль ЭА в послеоперационном обезболивании. Большинство специалистов подчеркивает, что преимущества центральных блокад во многом утрачиваются, если они не пролонгируются на послеоперационный период в виде продленной ЭА местными анестетиками.

Анализ результатов исследований, представленных в электронной базе данных « Medline » с 1966 по 2002 г (100 абстрактов), выявил более высокую эффективность продленной ЭА в послеоперационном обезболивании, по сравнению с системным введением опиоидов ( Block B et al .,2003). Так, средняя интенсивность боли на фоне составляла 1,94 балла по 10-бальной визуально-аналоговой шкале, а на фоне системного введения опиоидов – 2,94.

По данным опроса, проведенного в Великобритании, 80% английских анестезиологов считают ЭА идеальным методом послеоперационного обезболивания не только в ортопедии, урологии, сосудистой хирургии, но и после операций на верхнем этаже брюшной полости (Wheatley R et al .,2001). Кстати говоря, именно высокая ЭА считается одним из основных достижений последних 20 лет, поскольку в значительном количестве исследований показана ее значительная роль в улучшении динамического контроля боли и профилактике послеоперационных осложнений ( Liu S et al .,1995, Motamed C .,1998 ). Что касается угрозы случайной травмы спинного мозга при высокой эпидуральной пункции, то не так давно проведенное исследование, включившее более 4000 случаев катетеризации эпидурального пространства на грудном уровне, не выявило ни одного неврологического осложнения и всего 1% случайной травмы твердой мозговой оболочки ( Giebler R .,1997).

Анализ 11 контролируемых рандомизированных исследований, включивших 1173 пациента, перенесших операции на аорте, позволил W . Beattie сделать вывод о снижении частоты послеоперационной ишемии миокарда на 44% среди пациентов, которым проводилась продленная ЭА местными анестетиками. Причем данный эффект был отмечен при высокой (грудной ЭА), но не наблюдался при ЭА поясничной.

Мета-анализ респираторных осложнений при различных типах хирургических вмешательств показал, что только ЭА способна снизить их частоту ( Ballantyne J .,1998). Поясничная эпидуральная анальгезия опиоидами, выполнявшаяся для обезболивания после торакальных операций в 1980-х годах, постепенно была вытеснена грудной ЭА в 1990-х. В одном из исследований, выполненных в Австралии, было отмечено, что 10 из 12 клиник, выполнявших более 100 торакотомий в год, использовали высокую ЭА в качестве рутинного метода послеоперационного обезболивания ( Cook T .,1997). В том же исследовании было установлено, что чаще всего ЭА выполнялась на средне-грудном уровне (>90%), использовалась комбинация МА и опиоидов (>95%), основным методом ЭА являлась непрерывная инфузия (100%), длительность которой в 80% случаев превышала 3 суток.

Эпидуральная сочетанная инфузия МА и опиоидов является наиболее популярной методикой в клиниках Великобритании и Австралии, которую предпочитают 97% анестезиологов. Наиболее выраженными преимуществами данной методики являются: предупреждение регрессии сенсорного блока (наблюдаемого при изолированном использовании МА), улучшение качества динамического контроля боли. Существуют национальные и локальные особенности выбора МА и опиоидов для данной методики обезболивания. По данным одного из исследований, 51% анестезиологов Великобритании предпочитает фентанил в комбинации с различными МА ( Romer ,1998).

Исчерпывающие данные о положительном влиянии продленной ЭА на частоту послеоперационных осложнений были представлены H . Kehlet и K . Holte (2001), осуществившими мета-анализ 66 контролируемых рандомизированных исследований. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Влияние метода послеоперационного обезболивания
на частоту послеоперационных осложнений.

Таким образом, клиническая эффективность интра- и послеоперационного применения центральных нейрональных блокад (СА и ЭА) полностью подтверждена современными данными доказательной медицины.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины, М, ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 239 С.
2. Ballantyne J., Carr D., de Ferranti S. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative meta-analysis of randomized, controlled trials. // Anesth.Analg.- 1998.- V.86.-P.598-612.
3. Beattie W., Badner N., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. // Anesth.Analg. – 2001.- V.93.- P.853-858.
4. Block B., Liu S., Rowlingson A et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. // JAMA. – 2003. – V.290. – P.2455-2463.
5. Christopherson R., Beattie C., Frank S. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. // Anesthesiology. – 1993. – V.79.- P.422-434.
6. Cook T., Riley R. Analgesia following thoracotomy: a survey of Australian practice. // Anaesth.Intens.Care.- 1997.- V .25.- P .520-524.
7. Giebler R., Scherer R., Peters J. Incidence of neurologic complications related to thoracic epidural catheterization. // Anesthesiology.- 1997.- V.86.-P.55-63 .
8. Liu S., Carpenter L., Mackey D. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery. // Anesthesiology. – 1995.- V.83.- P.757-765.
9. Loick H., Tenling A., Joachimsson P., Tyden H. Thoracic epidural anesthesia as an adjunct to general anesthesia for cardiac surgery: effects on ventilation-perfusion relationships. // J.Cardiothorac. Vasc. Anesth.- 1999.- V.13.- P.258-264.
10. Motamed C., Spencer A., Farhat F. Postoperative hypoxemia: continuous extradural infusion of bupivavcaine and morphine versus patient-controlled analgesia with intravenous morphine. // Br.J.Anaesth. – 1998.- V.80.- P.742-747.
11. Navalon G., Morales M., Ribot Z. et al. Spinal anesthesia: a protective factor in thromboembolic disease. A retrospective cohort study of 484 arthroplasties. // Rev Esp Anestesiol Reanim. – 2001. –V.48(3). –P.113-116.
12. Parker M., Unwin S., Handoll H., Griffiths R. General versus spinal / epidural anaesthesia for surgery for hip fractures in adults. // Cochrane Database Syst Rev - 2000;(4):CD000521.
13. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials. // BMJ. – 2000. – V.321. – P.1-12.
14. Romer H., Russell G. A survey of the practice of thoracic epidural analgesia in the United Kingdom. // Anaesthesia – 1998.- V.53.- P.1016-1022.
15. Scott N., Turfrey D., Ray D. A prospective randomized study of the potential benefits of thoracic epidural anesthesia and analgesia in patients undergoing coronary bypass grafting. // Anesth.Analg. – 2001.- V .93.- P .528-535.
16. Sharrock N. Changes in mortality after total hip and knee arthroplasty over a ten-year period. // Anesth.Analg. – 1995.- V.80.- P.242-248.
17. Wheatley R., Schug S., Watson D. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. // Brit.J.Anaesth.- 2001- V.87.- P.47-61.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.16-23