Послеоперационная анальгезия: современное состояние проблемы

Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Л.Ю. Черниенко, А.Г. Борзенко
Российский государственный медицинский университет,
кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого
с курсом анестезиологии и реаниматологии
и курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии
ФУВ, Москва

Интерес к проблеме послеоперационной боли и обезболивания обусловлен в первую очередь пониманием большой роли адекватной аналгезии в реабилитации пациентов после операции, особенно пациентов высоких степеней риска.

Сами по себе болевые ощущения после операции составляют лишь часть проблемы, следует помнить, что последствия неадекватно купированной боли могут быть достаточно драматичными: существенно увеличивается риск развития лёгочных, кардиальных [ 9 ], желудочно-кишечных, тромбоэмболических [ 17 ] и гнойно-септических осложнений.

Ноцицептивная стимуляция модулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль-воспринимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов [ 1 ]. Эти и другие данные [ 16 ] способствовали появлению в последние годы большого количества исследований, посвященных изучению механизмов послеоперационной боли и сенситизации, разработке новых методик аналгезии, оптимизации организационных подходов к ведению больных в послеоперационном периоде, поиску новых эффективных аналгетиков, изучению влияния адекватности обезболивания на исход.

Лекарственные препараты, наиболее часто используемые для послеоперационной аналгезии: нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП); опиаты и опиоиды (наркотические аналгетики); местные анестетики; центральные a -адренопозитивные препараты (клофелин и его аналоги); ингибиторы протеаз; вспомогательные лекарственные средства (бензодиазепины, кофеин, декстроамфетамин, дифенин, карбамазепин, фенотиазины, бутирофеноны).

Таблица 1. Методы послеоперационного обезболивания

Длительная эпидуральная аналгезия является эффективным методом купирования острой боли после операции. Эта методика абсолютно показана у пациентов с высоким риском развития сердечно-легочных осложнений после торакальных, ортопедических, абдоминальных операций [ 19 ]. В проведении ДЭА нуждаются от 5 до 15% хирургических больных.

В настоящее время в клинических условиях для эпидуральной анальгезии используются местные анестетики (угнетают аксональную и синаптическую возбудимость ноцицептивных нейронов) и опиоиды (действуя на пресинаптические опиоидные рецепторы, ингибируют синаптическую передачу (угнетение высвобождения вещества Р из первичных афферентных нейронов), на постсинаптические рецепторы – вызывают гиперполяризацию мембран нейронов задних рогов спинного мозга).

Местные анестетики , такие как лидокаин и бупивакаин высокоэффективны для достижения и поддержания адекватной аналгезии. Применение лидокаина ограничено коротким периодом действия, высокой вероятностью развития тахифилаксии и появления симптомов общей интоксикации, выраженным моторным блоком. Отличительными особенностями бупивакаина при эпидуральном введении являются большая продолжительность действия и относительно дифференцированное выключение сенсорных волокон при сохранении моторной функции. Бупивакаин является почти идеальным средством для эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.

По некоторым данным постоянная инфузия бупивакаина в концентрации 0,25% и выше может вызвать гипотензию, мышечную слабость, сенсорную блокаду, вероятно, связанные с накоплением системного токсического уровня препарата. Отмечено также, что при инфузионном введении бупивакаина возможно развитие тахифилаксии.

Была установлена высокая кардиотоксичность бупивакаина, связанная с его высокой липофильностью и высоким сродством к натриевым каналам миокарда, а также выявлена отрицательная инотропная активность вследствие вмешательства бупивакаина во внутриклеточные токи кальция и негативное действие на синтез АТФ в митохондриях.

Ропивакаин - - обладает меньшей токсичностью и большей продолжительностью действия, чем бупивакаин. При использовании равных концентраций и доз ропивакаин вызывает меньшую моторную блокаду, чем бупивакаин, при одинаковой эффективности аналгезии. Способность ропивакаина вызывать дифференцированный блок определила его клиническое преимущество над бупивакаином для эпидуральной инфузии в послеоперационном периоде [ 3 , 4 ].

Согласно исследованиям, ропивакаин в дозе от 675 до 800 мг в течение 72 ч хорошо переносится всеми пациентами без явлений кумуляции и токсических эффектов. При 2-кратном превышении судорожных дозировок ропивакаин менее аритмогенен, чем бупивакаин. Кроме того, отмечено, что с ропивакаином связано меньше симптомов со стороны ЦНС, чем с бупивакаином, причем пациенты были устойчивы к дозам ропивакаина на 25% больше, чем бупивакаина. Следует сказать, что пока не зарегистрировано и ни одного случая аллергической реакции на ропивакаин.

Ропивакаин в концентрации 2 мг/мл, вводимый со скоростью 8-12 мл/ч позволяет обеспечить оптимальный баланс между адекватной аналгезией и минимальным моторным блоком.

С целью улучшения качества послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов к местным анестетикам добавляют опиатные и опиоидные аналгетики [ 10 , 11 ] . Методики, основанные на введении опиоидов в эпидуральное пространство, широко применяются в США и Австралии и представляют собой либо болюсное введение таких препаратов, как морфин, диаморфин, петидин или продолжающуюся инфузию липофильных опиоидов, таких как фентанил и суфентанил [ 12 ] (см. табл. 2, 3).

Таблица 2. Опиоиды, используемые для эпидурального введения

Таблица 3. Комбинации местных анестетиков и опиоидов для эпидуральной инфузии

Гидрофильные опиоиды (морфин) при эпидуральном введении характеризуются медленным развитием аналгетического эффекта (20—90 мин), но значительной его продолжительностью (до 24 часов). Это обусловлено медленной диффузией опиоидов через твердую мозговую оболочку в спинномозговую жидкость с последующим распространением в краниальном направлении. Таким образом, эпидуральное введение морфина на поясничном уровне способно обеспечить адекватную аналгезию даже после операций на органах грудной клетки. Доказано, что период послеоперационного восстановления (активизация пациента, нормализация аппетита, перевод на амбулаторный режим) существенно короче у больных с послеоперационной ЭА по сравнению с теми, кому внутримышечно вводился морфин "по требованию". Использование липофильных опиоидов (фентанил) требует установки эпидурального катетера соответственно сегментарному уровню повреждения.

Кроме того, используются различные комбинации вышеуказанных препаратов в малых дозах с целью достижения синергистического аналгетического эффекта. Считается, что малые дозы местных анестетиков облегчают связывание опиоидов с рецепторами, потенцируют действие опиодов на пресинаптические кальциевые каналы за счет снижения проводимости С-волокон задних корешков воротной зоны.

Данная комбинация эффективна у пациентов, толерантных к опиоидным аналгетикам. Наиболее часто комбинируют 0,125% бупивакаин или 0,2% ропивакаин с морфином, фентанилом.

Нами была проведена сравнительная оценка эффективности длительной эпидуральной аналгезии на основе болюсного введения бупивакаина, непрерывной инфузии ропивакаина и дробного введения наркотических аналгетиков внутримышечно «по требованию» у 65 больных, которые подвергались хирургическим вмешательствам в основном по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости (39% - желудка; 28% - сигмовидной кишки; 17% - гинекологических, 16% - забрюшинных опухолей).

Средний возраст больных составил 53,94 ± 14,38 года. Большинство больных (83% - 54 больных) относилось к III классу по ASA . 6,1% больных ( n =4) выполнены операции в экстренном порядке, в связи с имеющейся острой кишечной непроходимостью.

Наиболее часто встречающейся сопутствующей патологией были: гипертоническая болезнь (55%), ишемическая болезнь сердца (47%), хронические неспецифические заболевания легких (28 %). Были выделены 3 группы больных (см. табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов по группам

Пациентам всех групп проводился комбинированный эндотрахеальный наркоз . Больным I ( n =19) группы проводился комбинированный эндотрахеальный наркоз, по окончании операции назначались опиоиды и НСПВП (промедол до 60 мг/сут, кеторолак 90 мг/сут).

Пациентам II ( n =21) и III ( n =25) групп в условиях операционной после катетеризации центральной вены и инфузионной подготовки выполняли пункцию эпидурального пространства на уровне, соответствующем характеру операции (от Th VII – Th VIII при операциях на верхнем этаже брюшной полости, до Th XII - L I - операции на органах малого таза). В течение хирургического вмешательства обезболивание достигалось за счет эпидуральной (2% р-ром лидокаина) и поверхностной общей анестезии. Применение эпидурального компонента анестезии позволило редуцировать дозы наркотических аналгетиков и релаксантов.

Эпидуральная блокада не приводила к значительным изменениям частоты сердечных сокращений и артериального давления. Умеренная гипотензия (артериальное систолическое давление 100 - 120 мм. рт. ст.) способствовала уменьшению интраоперационной кровопотери.

По окончании операции в отделении интенсивной терапии пациентам II группы водился болюсно бупивакаин 0,25% каждые 3-3,5 часа, доза подбиралась индивидуально, в среднем - 9,1 ± 2,3 мл. Больным III группы после операции вводили болюсно 10 мл 0,375 % ратствора наропина, затем начинали инфузию 0,2% раствора наропина, скорость инфузии подбирали также индивидуально. Средний темп инфузии составил 8,23 ± 1,59 мл/час. Инфузия осуществлялась с помощью перистальтических насосов фирм B . Braun и Viltechmeda .

Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью шкалы ВАШ в покое и при кашле. Регистрировали параметры гемодинамики, сенсорного (тест pin prick ) и моторного блока (шкала Bromage ).

Качество аналгезии было высоким во II и III группах. В III группе средний балл по ВАШ в покое через 24 часа после операции составил 1,35 ± 0,70, при кашле и движении – 2,20 ± 0,56. Во II группе - 1,71 ± 0,62 и 2,63 ± 0,73 баллов соответственно (рис. 1 и 2).

В среднем длительность эпидуральной инфузии наропина составила 49,5 ± 21,04 часа, минимально- 20 часов, максимально – 86 часов.

У больных, получавших наркотические аналгетики «по требованию» ( I группа), качество аналгезии было существенно ниже - ВАШ в покое составила 3,22 ± 0,53 балла, при кашле- 5,25 ± 0,52 балла.

Перистальтика кишечника у пациентов II и III групп восстанавливалась через 24,3 ± 12,75 часов. В I группе перистальтика кишечника восстановилась через 34,4 ± 11,52 часов после операции.

В среднем в первые сутки после операции больные I группы получали 60 ± 11,5 мг промедола. У 16 больных (64 %) III группы во время эпидуральной аналгезии наркотические аналгетики не потребовались.

9 пациентов II группы (43 %) наркотические анальгетики не получали, 12 потребовали дополнительного введения промедола в дозе 20 мг/сут.

Показатели гемодинамики у больных II и III групп были стабильны. У одной больной III группы отмечалась тошнота и рвота, которая прекратилась после окончания инфузии ропивакаина.

В III группе не зарегистрировано ни одного случая моторного блока ( Bromage -0). Во II группе у у 3 (14,3%) больных отмечали незначительный билатеральный блок ( Bromage 1), у 2 пациентов (9,5%) зарегистрирован унилатеральный блок Bromage 1, и у 1 пациента (4,7%) блок Bromage 1 на одной нижней конечности на и Bromage 2 на другой, что можно объяснить несимметричным расположением эпидурального катетера. У одной пациентки III группы отмечались нарушения мочеиспускания, потребовавшие катетеризации мочевого пузыря.

У 3 пациентов I группы отмечали значительный подъем артериального давления через 1,5 - 2 часа после операции, купировавшийся введением наркотических аналгетиков. Тошнота при введении наркотиков наблюдалась у 4 больных (21%), у 2 (10,5%) – кожный зуд.

Таким образом, применение длительной эпидуральной аналгезии, особенно непрерывной инфузии ропивакаина, обеспечивает хорошее качество послеоперационной аналгезии при малой выраженности побочных эффектов, высокую степень удовлетворения больного, является важным компонентом программы реабилитации пациентов после абдоминальных операций.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) следует рассматривать, как одно из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических ноцицепторов. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием синтеза простагландинов, сенсибилизирующих периферические болевые рецепторы.

За последние десятилетия были созданы новые препараты для парентерального введения из группы НСПВП ( кеторолак, кетопрофен ), выделяющиеся своей аналгетической активностью, которые наравне с опиоидными аналгетиками могут применяться для купирования послеоперационной боли.

Нами была произведена сравнительная оценка аналгетической активности и выраженности побочных эффектов диклофенака (диклогена), кеторолака (кеторола) и кетопрофена (кетонала). В исследование были включены 64 пациента в возрасте от 18 до 72 лет, которым производились плановые и экстренные оперативные вмешательства (51 (80%) составили пациенты с желчнокаменной болезнью и острым холециститом, 9 больных (14%) с острым аппендицитом, 4 (6%) - паховыми грыжами). Выполнялись лапароскопические холецистэктомии, холецистэктомии из «мини – доступа», аппендэктомии, пластика паховых грыж.

Все больные оперированы в условиях общей анестезии - эндотрахеальной, либо с установкой ларингеальной маски. Критериями исключения были: сопутствующая бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки, печеночная, почечная и сердечная недостаточность.

Исследование носило простой слепой ( single blinding ) характер и проводилось в трёх параллельных группах. Больных распределяли по группам методом случайной выборки с помощью таблиц случайных чисел (см. табл. 6).

Таблица 6. Группы обследованных больных

Премедикацию выполняли за 30 минут до операции. Она включала атропин 0,5 мг в/м, дормикум 5 мг в/м и НСПВП в/м.

В послеоперационном периоде больные I группы в 1 сутки получали кетонал по 100 мг в/м через 6 и 12 часов после оперативного вмешательства, на 2 и 3 сутки – по 100 мг с интервалом 8 часов. Пациенты II группы получали кеторол по 30 мг через 6 и 12 часов после операции и по 30 мг в/м через каждые 8 часов в последующие двое суток. Больные III группы получали диклоген по 50 мг в/м через 6 и 12 часов после операции, и по 50 мг в/м с интервалом 8 часов в последующие 2 суток. В случае если уровень аналгезии был недостаточным, – назначали промедол в дозе 20 мг в/м.

Выраженность послеоперационного болевого синдрома оценивали по 10 балльной визуально-аналоговой шкале ВАШ ( Visual Analogue Scale , VAS ) (в покое и при кашле).

В I группе, при использовании кетонала , отмечен очень хороший уровень аналгезии – ВАШ при кашле не превышала 3,5 балла через 6 часов после операции. Только у одного пациента, оперированного по поводу гангренозного холецистита, потребовалось однократное введение 20 мг промедола.

Хороший уровень аналгезии был и во II группе, при применении кеторола . Степень болевых ощущений по ВАШ при кашле через 6 часов после операции составила 3,95 ± 1,33. Однократные инъекции 20 мг промедола потребовались 2 больным (9%).

В III группе, при использовании диклогена , отмечен удовлетворительный уровень аналгезии – боль по ВАШ при кашле составила 5,44 ± 1,81 через 6 часов после операции. Однако у 5 больных (26%), потребовалось однократное введение 20 мг промедола.

Параметры гемодинамики у больных всех трёх групп оставались стабильными в течение всех 3-х суток после оперативного вмешательства.

На рисунках 3-4 приведена сравнительная оценка выраженности болевого синдрома при аналгезии кетоналом, кеторолом и диклогеном. В таблице 7 – нежелательные эффекты.

Рис. 3. Выраженность болевого синдрома по ВАШ в покое. Через 6 часов после окончания операции имеется статистически значимая разница (р Ј 0,05) между 1 и 2 (Кетонал – Кеторол), 1 и 3 (Кетонал – Диклоген) группами. Статистически значимая разница между теми же группами отмечали и через 12, 36, 48 и 72 часа после операции. Через 24 часа достоверными были различия между 1 и 3 группами.

Рис. 4. Выраженность болевого синдрома по ВАШ при кашле. Через 6 и 12 часов статистически значимая разница имеется между 1 и 3, 2 и 3 группами. На отметке «24 часа» - достоверны различия между 1 и 3 группами. Через 36 часов – достоверны различия между всеми тремя группами. Через 48 часов – между 1 и 2, 1 и 3 группами.

Таблица 7. Нежелательные эффекты НСПВП

Представленные результаты позволяют заключить, что наиболее эффективным препаратом из исследованных нами является кетопрофен, обладающий выраженным аналгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Известно, что кроме этого, кетопрофен влияет на таламические центры болевой чувствительности. Видимо совокупность перечисленных факторов и определяет его мощный аналгетический эффект, сравнимый с опиоидным.

В последнее время большое внимание уделяется так называемой предупреждающей ( pre - emptive ) аналгезии [ 6 , 19 ]. Концепция предупреждающей аналгезии основана на том, что обезболивание, предвосхищающее болевое воздействие, предупреждает (частично или полностью) последующую боль. Глубокая соматическая боль способна вызвать длительные изменения возбудимости спинного мозга; в этом случае для обезболивания необходимы большие дозы опиоидов. Изменения в ноцицептивной системе могут быть предупреждены назначением аналгетиков до хирургического вмешательства.

Предупреждающая аналгезия способна предотвратить гипервозбудимость ЦНС, снижая потребность в аналгетиках в послеоперационном периоде. Возможно, такая аналгезия подавляет развитие нейрональной пластичности, которая имеет определенное значение при нейропатической боли.

Для предупреждающей аналгезии используются различные методики, одной из которых является введение нестероидного противовоспалительного препарата еще до основного болевого воздействия, то есть до начала хирургического вмешательства. При проведении регионарной анестезии нестероидный противовоспалительный препарат должен вводиться до начала манипуляций, связанных с проведением этого вида анестезиологического пособия.

Концепция сбалансированной аналгезии [ 12 ] аналогична концепции сбалансированной анестезии. Для послеоперационной аналгезии можно использовать комбинацию препаратов, действующие на разные участки передачи боли: на периферии, на соматические и симпатические нервы, на уровне спинного и головного мозга.

Преимущество такого подхода в том, что комбинация препаратов обеспечивает отличную аналгезию, а дозу каждого из них можно уменьшить.

Передача боли может блокироваться на следующих этапах:

1. подавление механизмов периферических ноцицепторов с помощью НСПВП;
2. блокада афферентной нейрональной передачи посредством регионарного блока;
3. воздействие как на уровне спинного мозга, так и высших центров системно вводимых опиоидов.

Естественно, что методику сбалансированной аналгезии не требуется применять после небольших операций, когда достаточно проведение предупреждающей аналгезии нестероидным противовоспалительным препаратом и использование того же НСПВП в послеоперационном периоде. Она показана при обширных хирургических вмешательствах.

В заключение можно привести слова Michel Du Bois (1990) [ 12 ], в которых современная ситуация представлена следующим образом: «Освобождение от послеоперационной боли не должно более рассматриваться как вспомогательное мероприятие к хирургической службе. Закончились времена существования хирургических порядков по устранению болей с помощью энтерального и внутримышечного введения препаратов без учёта особенностей пациента и широкой вариабельности дозировок. Боль возникает из-за хирургического вмешательства, но послеоперационная боль требует своеобразной диагностики, особого лечения, она дает специфические осложнения и подлежит компетенции соответствующих специалистов».

Литература.

1. Вейн А. М., Авруцкий М. Я. Боль и обезболивание. — Москва, 1997, 279 с.
2. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. – М.:» Аир-Арт», 1998, - 184 с.
3. Мизиков В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид ( наропин ). — Анест. и реаниматол., 2000, № 4, с. 72—77.
4. Никода В.В., Бондаренко А.В., Брусин В.И., Галлингер Э.Ю., Золичева Н.Ю. Постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина в послеоперационном периоде. — Анест. и реаниматол., 2000, № 5, с. 76—79.
5. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М. Хронический болевой синдром в онкологии. Москва, «Медицина», 1998.
6. Овечкин А. М, Гнездилов А. В, Арлазарова Н. М. и др. Предупреждающая анальгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома. — Анест. и ре-аниматол., 1996, № 4, с. 35—39.
7. Осипова Н. А., Береснев В. А., Абузарова Г. Р. и др. Нестероидные противоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии. — Анест. и реаниматол.,1994, № 4, с.41—45.
8. Осипова Н. А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии. — Анест. и реаниматол., 1998, № 5, с. 11—15.
9. Breivik H. Postoperative pain management. // Bailliere's Clinical Anesthesiology. - 1995.- V.9.- P.403-585.
10. De Leon-Cassassola О A, Lema M J. The effects of epidural bupivacaine-morphine and intravenous PCA morphine on bowel function and pain after radical hysterectomies. // Anesth.Analg.- 1993.- V.76.- P.73.
11. De Leon-Cassassola О A , Lema M J. Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices? // Anesth.Analg.-1996;83:867-75.
12. Ferrante F.M., VadeBoncouer T.R. Postoperative Pain Management / Послеоперационная боль, М .: Медицина , 1998. – 640 c.
13. Horlocker TT, Wedel DJ. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia.//Reg Anesth Pain Med 2000;25:83-98
14. Kehlet H, Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. // Br J Anesth 2001;87;62-72.
15. Macrae WA. Chronic pain after surgery. // Br J Anesth 2001;87:88-98
16. Owen H., McMillan V., Rogowski D. Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiences. // Pain. -1990.- V.41.-P.303-309.
17. Tuman K, McCarthy R, March R. Effects of anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. // Anesth.Analg.-1991.- V.73.- P.696-704.
18. Vandermeulen E P, Van Aken H,Vermylen J.Anticoagulants and spinal- epidural anesthesia. Anesth.Analg. 1994;79:1165-77.
19. Woolf C.J. and Chong M.S. Preemptive analgesia - treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization. // Anesth. Analg.- 1993. - V.77.-P.1-18.
20. Yeager M, Glass D, Neff R, Brick-Johnsen T. Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients. // Anesthesiology.- 1988.- V.73.- P.729-736.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.44-56