Регионарная анальгезия – роль и место в ОРИТ



Митрохин А.А.
ГКБ имени С.П.Боткина, Москва

 

Болевой синдром оказывает серьёзное влияние на течение послеоперационного или посттравматического периода, реализуемое через активацию симпатоадреналовой системы и последующую цепь нейроэндокринных стрессовых реакций. Несмотря на вековую историю и чрезвычайную широту поиска, проблема остается не вполне решенной, чему способствуют не только сложный, многокомпонентный механизм боли, но и постоянный рост требований - как социальных, так и экономических, предъявляемых к результату. Расширение понимания прав человека даже нашло отражение в документах, таких как Хартия прав пациента в Великобритании. В связи с этим вопросом дня становится уже не просто анальгезия, но комфортность пациента. Поиск же экономического резерва в условиях постоянного и быстрого роста стоимости современной медицины обеспечивается нарастающим прессингом со стороны плательщика – государства и/или страховых компаний. Успехи технического прогресса эти требования обосновывают (либо, иногда, создают видимость обоснованности). В связи с этим, не удивителен на первый взгляд парадоксальный рост числа случаев, когда анальгезия признаётся неадекватной. Однако отнести этот факт только на счет опережающей требовательности было бы неправильно – нам есть над чем работать. К сожалению примитивная «психотерапия»: «Потерпите, скоро пройдёт!» или наркотики «по требованию» в качестве основных способов борьбы с болью встречаются довольно широко, и признать это допустимым вряд ли можно.

Сбалансированная анальгезия – это фармакологические средства в сочетании с регионарными методиками, воздействующими на физиологические процессы, реализующие ноцицепцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию. Из этого вытекает и множественность точек, в которых можно контролировать боль, и очевидность неэффективности попыток воздействовать только на одну из них. Таким образом, современные принципы послеоперационной и посттравматической анальгезии базируются на мультимодальности и упреждении.

Мультимодальность – непременно комбинация препаратов и/или методов с учетом клинической ситуации и особенностей пациента. Моноанальгезия либо недостаточна («Потерпите, больной!»), либо опасна («Больной, дышите!!!»). Сложность физиологических процессов реализации боли предполагает их высокую инертность, что диктует необходимость упреждать прогнозируемую боль и не допускать повторных пусков болевого комплекса.

Столетия «золотым стандартом» анальгезии был морфин. Во многих (обычно несложных) ситуациях дешевизна и простота его (или других опиоидов) применения оставят его с нами еще надолго. Но высокий риск многих хорошо известных осложнений + медико-легальный прессинг считать эту анальгезию современной и адекватной во многих ситуациях уже не позволят. Альтернативы опиоидам есть, одна из них – регионарные методики.

История регионарной анестезии (РА) насчитывает более века (первое применение кокаина эпидурально – 1886 г., Corning , первая катетеризация эпидурального пространства – 1949 г., Cleland ), однако наиболее заметными точками ускорения были синтез новокаина (Эйнгорн, 1905) и бупивакаина (1963). В настоящее время в зарубежной Европе от 20 до 30% операций выполняются по различными видами регионарной анестезии (данные 1999 г). В 1998 г. были опубликованы данные Rosas с соавторами, обобщившие опыт Методистского госпиталя в Хьюстоне – 10647 случаев послеоперационной анальгезии.

В Москве в 2002 все виды РА (включая сочетанную) составили не более 13%, эпидуральная – всего 4%. Систематический учет применения регионарных методик в послеоперационном периоде в ОРИТ Москвы отсутствует, но можно смело предположить, что оно невелико.

В хирургической реанимации ГКБ имени С.П.Боткина за 10 лет накоплен опыт более 1500 случаев применения длительной послеоперационной эпидуральной анальгезии (более 45% всех больных оперированных на брюшной полости и прошедших через отделение), что позволяет сделать некоторые выводы.

Регионарная анестезия показана всегда, когда нет противопоказаний к её применению – они общеизвестны. Существует и более радикальная точка зрения – противопоказанием к общей анестезии при кесаревом сечении является отсутствие противопоказаний к РА. При травме возможно применение целого ряда регионарных методик. В нашей практике мы применяли кроме ЭА блокады межреберные, внутриплевральные и бедренного нерва (до 15% больных отделения – политравма), привлекающие простотой выполнения и эффективностью. Преимущества РА перед системным назначением опиоидов – отсутствие отрицательных эффектов последних. Основной методикой все же остается ЭА. Применяем в соответствии с классическими рекомендациями. Средний срок применения – 3 суток. При плановых операциях, как правило, эпидуральный катетер (ЭК) устанавливает анестезиолог перед индукцией, в экстренных ситуациях ЭК чаще устанавливаем уже в реанимации. Осложнений летальных, септических или повлиявших на исход – не было. Зафиксировано 6 случаев выраженной гипотензии, из которых в 2 в качестве причины удалось идентифицировать попадание МА в субдуральное пространство. Применяли лидокаин (в прошлом), бупивакаин и ропивакаин (22 наблюдения: 16 – инфузия, 6 – контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия, КПА), а так же их комбинации с опиоидами (фентанил).

Применяли, согласно общепринятым рекомендациям, введение препаратов болюсно, инфузионно (в основном), в виде анальгезии, контролируемой пациентом. Вводили местные анестетики, опиоиды и комбинации (опыта применения описываемых различными авторами фоновой инфузии + КПА и введения адренергических агонистов не имеем).

Применение КПА оставило двойственное впечатление: с одной стороны – независимость пациента от персонала, сокращение расхода препарата и минимальные (0 – 1) баллы по шкале Бромэйдж, с другой – не все пациенты способны адекватно использовать и это не всегда очевидно, дорогое оборудование (уровень сознания, возраст, интеллект и др.), а главное – допустимо ли допускать боль?

Среди прочих способов оценки эффективности, мы отобрали и проанализировали 3 группы больных: оперированных на желудке, кишечнике и по поводу аппендикулярных перитонитов. В каждой группе сравнивали подгруппу, получавшую ЭА с контрольной, получавшей традциционную анальгезию опиоидами. Было установлено, что у больных, получавших ЭА, общее состояние, оцениваемое в баллах шкалы APACHE II , улучшалось заметно быстрее, чем в контрольных группах.

Используя прогностические возможности шкалы SAPS II , мы сравнили прогнозируемую летальность с фактической. В группах получавших ЭА летальность была в основном ниже прогнозируемой, у остальных – равна или выше.

Больные, получавшие ЭА, находились в отделении реанимации достоверно меньше. Полученные данные коррелируют с наблюдениями и других авторов.

Таким образом, регионарная анальгезия, и в частности длительная эпидуральная:

Однако для реального повышения отдачи применения РА в повседневной клинической практике изучения методик, фармакологии и анализа результатов недостаточно. Три группы факторов представляются в этом плане весьма существенными:

 

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.57-61