Продленная эпидуральная анальгезия для послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии

И.А.Карпов*, А.М.Овечкин**, Б.А.Теплых*, М.Н.Замятин*.
Национальный медико-хирургический центр им.Н.И.Пирогова*,
ММА им.И.М.Сеченова**,
Москва

Хирургические вмешательства на органах брюшной полости доминируют в общей структуре операций различных хирургических клиник. В последние годы взгляды на операбельность больных со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости в их поздних стадиях сместились в сторону радикализма. В частности, увеличилось количество расширенных радикальных вмешательств, сопровождающихся обширной лимфодиссекцией и затрагивающих ряд стрессогенных органов и тканей. Чем массивнее повреждение тканей, тем более выражена сопровождающая его воспалительная реакция, и тем более интенсивен послеоперационный болевой синдром (ПБС).

Известно, что послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем. Отсюда следует логический вывод, что адекватная анальгезия может улучшить исход хирургического лечения.

Исследования данной проблемы сегодня являются крайне актуальными и ведутся во многих клиниках мира.

Введение опиоидных анальгетиков на протяжении многих лет рассматривалось как практически безальтернативный метод послеоперационного обезболивания. В ряде случаев и сегодня мы не можем, да и не должны отказываться от опиоидов, выбирая метод обезболивания для того или иного пациента. Однако следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Следует помнить и том, что опиоидная эпидуральная анальгезия (ЭА) может маскировать проявления послеоперационных хирургических осложнений (несостоятельность анастомозов, перитонит и т.п).

Эпидуральная анальгезия местными анестетиками . Снижению частоты применения опиоидной ЭА в немалой степени способствовала разработка методики длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков. Нет сомнений в том, что поток ноцицептивных импульсов из поврежденных тканей на сегментарном уровне может быть длительно блокирован только при помощи адекватной ЭА. Адекватность послеоперационной анальгезии сегодня определяется эффективностью защиты сегментарных структур ЦНС (задние рога спинного мозга), где осуществляется модуляция и передача ноцицептивной информации с нейронов первого порядка на нейроны второго порядка и восходящие пути ноцицептивной системы.

Возможности длительного эпидурального введения МА до определенного времени были ограничены отсутствием эффективного и безопасного препарата. Лидокаин при длительном введении достаточно быстро вызывает тахифилаксию, кроме того, появляется все больше данных о его прямом нейротоксическом действии. Длительная инфузия бупивакаина опасна проявлением кардиотоксических свойств этого препарата, а также вызывает нежелательную моторную блокаду нижних конечностей.

Говорить о преимуществах длительной ЭА стало возможным после появления в клинике ропивакаина (наропина), который сразу же стал рассматриваться как местный анестетик выбора для послеоперационной анальгезии. Фармакокинетика наропина имеет почти идеальный профиль безопасности, кроме того, в концентрации 0,2% он обеспечивает дифференцированную блокаду (в большей степени сенсорную, в меньшей степени моторную), что способствует ранней активизации пациентов.

На сегодняшний день мы имеем опыт послеоперационной ЭА с использованием 0,2% наропина более чем у 600 пациентов. Эпидуральное ведение наропина осуществляется при помощи волюметрического инфузионного насоса со скоростью 8-10 мл/час, очень редко – 12 мл/час. У пациентов, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости, инфузию местного анестетика мы дополняем болюсным эпидуральным введением фентанила – 0,1-0,3 мг/сутки. Средняя длительность инфузии – от 11 до 168 часов, в среднем 42 ± 12,5 часа. Эффективная ЭА, критерием которой считаем снижение интенсивности боли <3 баллов по 10-бальной визуально-аналоговой шкале, отмечена нами у 81,5% пациентов (табл.1).

Таблица 1. Оценка эффективности длительной ЭА для лечения
послеоперационного болевого синдрома в абдоминальной хирургии

Параллельно с оценкой анальгетического эффекта длительной ЭА мы оценивали общую частоту осложнений послеоперационного периода и частоту хирургических осложнений (табл.2 и 3).

Таблица.2. Влияние длительной ЭА на частоту
общих послеоперационных осложнений

Таблица 3. Влияние длительной ЭА на частоту
послеоперационных хирургических осложнений

При анализе неудач чаще всего выявлялось неправильное расположение эпидурального катетера. Появление болевых ощущений на фоне адекватной прежде анальгезии заставляло думать о возможности развития хирургических осложнений, поскольку ЭА 0,2% наропином, в отличие от многих других методов обезболивания, не маскирует их клинической картины.

Системный противовоспалительный эффект местных анестетиков . Анальгетическим действием МА далеко не исчерпывается их положительное влияние на течение послеоперационного периода. Не так давно было установлено, что МА, помимо известной способности блокировать Na+ каналы, обладают рядом других эффектов, проявляющихся при их низких плазменных концентрациях, недостаточных для блокады Na+ каналов, в частности, подобные концентрации достигаются в плазме при длительной ЭА. C клинической точки зрения особенно важно модулирующее действие МА на клетки воспаления, в частности, полиморфно-ядерные нейтрофилы и моноциты.

Достаточно частым осложнением обширных абдоминальных операций, особенно, выполненных на верхнем этаже брюшной полости, является развитие послеоперационного респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Патогенез РДСВ во многом остается неясным, однако очевидно, что механизмы воспаления, включающие активацию и секвестрацию нейтрофилов в легких, играют в нем одну из ведущих ролей. Индуцированные тканевыми эндотоксинами нейтрофилы активно мигрируют в легкие, фиксируются к эндотелиальным клеткам, повреждая их, и вырабатывают значительное количество различных медиаторов воспаления, а также свободных радикалов. Минимальные плазменные концентрации МА (2-5 мкг/мл) препятствуют избыточной миграции нейтрофилов, их адгезии к эндотелию и его повреждения, а также подавляют синтез свободных радикалов, уменьшая гипероксическое повреждение легких. Параллельно снижается высвобождение из тучных клеток гистамина, что способствует снижению микрососудистой проницаемости, экстравазации альбумина и, следовательно, уменьшает интерстициальный отек легочной ткани.

Для большинства воспалительных процессов (РДСВ, сепсис, перитонит) характерна повышенная проницаемость микрососудов. В ряде исследований показано защитное влияние МА при этих состояниях. На модели обструктивной кишечной непроходимости, вызванной перевязкой тощей кишки у крыс, было показано, что системное введение лидокаина 2 мг/кг или его локальное распыление на слизистую подавляет воспалительный ответ и проявляется снижением секреции жидкости, а также экстравазации альбумина. Очевидно, определенную роль в этом играет блокада нейронов кишечника, особенно мезентериального сплетения, способствующая снижению образования секреторных медиаторов, таких как вазоактивный интестинальный полипептид. Однако этот механизм не объясняет, почему предварительное локальное нанесение МА на слизистую кишечника ограничивает воспалительный ответ кишечника даже спустя 18 часов. Более вероятным объяснением защитного действия МА является их взаимодействие с определенными ступенями воспалительного каскада.

Взаимодействие нейтрофилов с эндотелием играет основную роль и в генезе ишемических и реперфузионных повреждений миокарда. Активированные нейтрофилы индуцируют структурные изменения в миокарде за счет действия свободных радикалов и метаболитов арахидоновой кислоты. Исследованиями последних лет было установлено, что интерлейкин-6 и интерлейкин-8 являются важными регуляторами воспалительного ответа при ишемии миокарда. Неудивительно, что блокада молекул адгезии, значительно снижающая аккумуляцию нейтрофилов на миокардиоцитах, оказывает выраженный защитный эффект, в частности, проявляющийся уменьшением зоны инфаркта при реперфузионном повреждении миокарда. Антиаритмический эффект МА тоже частично обусловлен их противовоспалительным действием.

Противовоспалительным действием, в определенной степени, объясняется и положительное влияние МА на послеоперационный парез кишечника. Все операции на брюшной полости связаны с массивным высвобождением медиаторов воспаления, таких как гистамин, простагландины, кинины. Активация абдоминальных рефлексов, являющаяся причиной стойкого угнетения моторики кишечника в послеоперационном периоде отчасти обусловлена воспалительной реакцией. Роль противовоспалительного эффекта МА подтверждается и тем фактом, что нестероидные противовоспалительные препараты тоже оказывают определенное положительное влияние на послеоперационный парез. Противовоспалительный эффект МА является стойким и сохраняется до 36 часов после прекращения их системного введения.

Максимальный положительный эффект МА может быть получен при их длительной инфузии (2-4 суток), покрывающей весь период восстановления нормальной функции кишечника. Благотворное действие ЭА при этом обусловлено блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации ЖКТ. Быстрое восстановление функции кишечника позволяет в ранние сроки начать энтеральное питание, что является профилактикой септических осложнений и сокращает сроки пребывания пациентов в клинике.

Таким образом, низкие плазменные концентрации МА, достигаемые при их эпидуральной инфузии, существенно снижают выраженность системного воспалительного ответа и, в значительной степени, предупреждают формирование полиорганной недостаточности. Обязательным условием является стабильность плазменной концентрации МА, не достигающей пиковых значений, при которых МА утрачивают их полезный эффект и даже могут замедлять течение репаративных процессов. Крайне привлекательными при этом представляются особенности фармакокинетики 0,2% раствора наропина. При длительной эпидуральной инфузии плазменная концентрация его свободной фракции достигает плато к 5 часу и далее не увеличивается, в отличие от бупивакаина и лидокаина. При болюсном эпидуральном введении МА их плазменная концентрация имеет нестабильный пикообразный характер, поэтому применение такой методики с целью модуляции системного воспалительного ответа представляется нецелесообразным.

Разрабатывая методику послеоперационной ЭА при помощи постоянной инфузии МА, мы определили ее оптимальную продолжительность 44-72 часами, руководствуясь тем, что этот период характеризуется наибольшей интенсивностью послеоперационной боли. С позиций современных представлений о механизмах иммунного ответа на травму и хирургическую инфекцию, именно этот период является оптимальным и для модуляции системного воспалительного ответа.

Таким образом, сегодня мы должны рассматривать длительную ЭА местными анестетиками не только, и не столько как метод послеоперационного обезболивания, а скорее как важнейший лечебный фактор, оказывающий существенное положительное влияние на исход хирургического лечения в целом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса. // Анест. и реаниматол. – 2000.- №1. – С.59-66.
2. Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение. // там же – 2000. - N .5. – С.71-76.
3. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии. // Анест. и реаниматол.-1998.- N .5. - С.11-15.
4. Осипова Н.А, Петрова В.В, Береснев В.А. и др. Профилактическая анальгезия – новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах МНИОИ им.П.А.Герцена. // там же. – 1999.- N.6.- С .13-18.
5. Barratt S., Smith R., Kee A. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery. // Reg. Anesth. Pain Med. – 2002. – V.27.- P.15-22.
6. Hollman M., Durieux M. Local anesthetics and the inflammatory response. A new therapeutic indication? // Anesthesiology. – 2000. – V.93.- P.858-875.
7. Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications. // In Cousins M., Bridenbaugh eds. “Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain” 3 rd Edh., Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.- P.129-171.
8. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. // Br.J. Anaesth. – 2001.- V.87. – P.62-72.
9. Rimback G., Cassuto J., Wallin G et al. Inhibition of peritonitis by amide local anesthetics. // Anesthesiology. –1988. – V.69.- P.881-886.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.61-67