Влияние на внутричерепное давление дуральной пункции в положении на спине с поднятой головой. Исследование на кошках.

L. Kongstad, P-O. Grande
Отделения анестезии и интенсивного ухода, и физиологических наук,
Университет и университетский госпиталь Лунда, Лунд, Швеция

В отличие от ситуации в других органах, тканевое давление, окружающее головной мозг в норме больше чем атмосферное давление (нормальное внутричерепное давление [ВЧД] = 8-11 мм рт.ст.). Как результат этого градиента давления, субдуральные вены обычно спавшиеся. Такое изменчивое венозное сопротивление предлагается для защиты головного мозга от изменений венозного давления. Этот механизм, как считается, работает в положении на спине и в положении стоя. Однако, если дуральное пространство открыто для атмосферного давления, субдуральное давление может упасть до атмосферного давления в месте отверстия, например, поясничный отдел позвоночника. Участки внутри дурального пространства, которые находятся выше места отверстия, как во время поднятия головы, будут снижаться до субатмосферного давления. В этих областях головной мозг не защищен от изменений венозного давления, а внезапные повышения в венозном объеме крови могут происходить. Таким образом, головной мозг утрачивает его защитную область сопротивления и в результате может возникать головная боль, связанная с вазодилятацией. Основываясь на этих теориях, авторы исследовали эффекты дуральной пункции на ВЧД с помощью модели кошки.

10 взрослых кошек весом 4,4±0,2 кг были обезболены, снабжены оборудованием, позволяющим длительно регистрировать артериальное давление (плечевая артериальная линия), центральное венозное давление (наружная яремная вена) и ВЧД (через датчик в коре головного мозга). Кошкам затем проводилась искусственная вентиляция легких через трахеостомическую трубку, с вентиляцией урегулированной для поддержания артериального напряжения СО 2 на уровне 5,0 кПа. Отверстие и твердая мозговая оболочка тщательно скреплялись после расположения датчика внутричерепного давления для предотвращения утечки цереброспинальной жидкости и сообщения с атмосферным давлением. Перед моделированием дуральной пункции кошек располагали на столе и оставляли в покое на 60 минут, после чего голову поднимали на 30° и повторяли измерения. Вследствие трудности выполнения поясничной пункции на модели кошки, авторы разработали имитацию столба спинномозговой жидкости расположив один конец заполненной жидкостью трубки в большую цистерну мозга и другой конец в резервуар удерживаемый при поднимании поясничного отдела позвоночника. Запорный кран в трубке был открыт для симуляции дуральной пункции у кошки в положении на спине, ВЧД давали уравновешиваться в течение 6-7 минут перед проведением измерения. Затем измерения повторяли в устойчивом состоянии после того как голову поднимали на 6-10 минут. Потеря раствора определялась по взвешиванию резервуара. Чтобы отделить эффекты потери спинальной жидкости от эффектов напряжения через гидростатический столб жидкости во время поднимания головы, авторы активно извлекали ЦСЖ у 3 кошек в положении на спине.

Поднятие головы перед дуральной пункцией снижало ВЧД от 10,9±1,9 мм.рт.ст. до 5,1±2,0 мм рт.ст. Дуральная пункция в положении на спине приводила к подобному падению (от 11,6±2,3 мм рт.ст. до 5,2±3,5 мм рт.ст.). При поднимании головы, ВЧД падало в дальнейшем, до – 11,3±4,2 мм рт.ст. Поднимание головы не влияло на среднее артериальное давление, центральное венозное давление или артериальное напряжение CO 2 или O 2 . Активное дренирование жидкости у кошек в положении на спине только незначительно снижало ВЧД (от 4,7± 1,0 мм рт.ст. после спинального отверстия до 2,7± 1,1 мм рт.ст. после активного дренажа).

Дуральная пункция, как было найдено, снижала ВЧД примерно до 5 мм рт.ст. в положении на спине, но с поднятой головой после дуральной пункции, ВЧД становилось значительно субатмосферным (- 11 мм рт.ст.). Таким образом, 2/3 падения ВЧД связано с поднятием головы и отрицательной гидростатической силой генерируемой только 1/3 изменения давления вследствие потери самой ЦСЖ. Без дуральной пункции, падение ВЧД с подниманием головы объясняется падением внутричерепного объема крови, не гидростатическим эффектом внутри закрытого объема спинальной жидкости. Это снижение объема крови может быть артериальным (вследствие дилатации бoльшего числа внутричерепных артерий, чей ауторегуляторная реакция недостаточна) или может быть следствием коллапса венозного ложа. В любом случае, падение ВЧД при поднимании головы без дуральной пункции небольшое. И, наоборот, при дуральной пункции, ВЧД становится субатмосферным при поднимании головы и это приводит к венозной дилатации и повышению внутричерепного венозного объема крови. Авторы предположили, что эти события могут способствовать постуральной постспинальной головной боли.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49: 614-8