Контролируемая пациентом анальгезия в раннем послеоперационном периоде



В.В.Никода, Р.Б.Маячкин, А.В.Бондаренко
Российский научный центр хирургии РАМН, Москва

 

Одним из основных принципов интенсивной терапии пациентов в послеоперационном периоде является обеспечение постоянного, эффективного и безопасного обезболивания. Адекватная анальгезия и отсутствие нежелательных реакций на введение аналгетиков можно объединить таким понятием как «качество аналгезии». Отсутствие адекватного обезболивания в послеоперационном периоде может служить причиной развития таких осложнений как, нарушение трахеобронхиальной проходимости вследствие неэффективного откашливания мокроты, пневмония, дыхательная недостаточность, тахикардия, инфаркт миокарда, нарушение моторики ЖКТ, тромбоэмболия (Rowbotham D .,1993). Интенсивность боли, оцениваемая по визуально-аналоговой или вербальной шкалам, рассматривается в качестве одного из жизненно важных показателей, наряду с АД, ЧСС, ЧДД и температурой тела, которую необходимо регистрировать в послеоперационном периоде.

У большинства пациентов удается достичь адекватного обезболивания, тем не менее, неудовлетворительные результаты могут наблюдаться в 30% случаев. Выделяют несколько причин, которые являются причиной неадекватной послеоперационной анальгезии. К ним относятся:

Современной концепцией лечения боли является мультимодальный подход, предусматривающий воздействие анальгетиков на различные звенья формирования и передачи болевой импульсации. Предлагаются различные схемы анальгезии и рекомендации по лечению боли (Junker U .,2003; Ginsberg B .,2003). Любой алгоритм анальгезии всегда относителен. В рутинной практике едва ли представляется возможным предусмотреть все факторы, влияющие на ее эффективность и безопасность (в экстренных условиях эти факторы могут быть просто неизвестны). Важно подчеркнуть необходимость патогенетического подхода в лечении боли. Шанс на успешный результат обезболивания выше там, где наряду с обоснованным введением того или иного аналгетика будет проводиться патогенетическое лечение основного заболевания.

Перспективным направлением оптимизации эффективности обезболивания является разработка и внедрение новых методов «доставки» аналгетиков в организм.

Аналгезия, контролируемая пациентом (Patient Controlled Analgesia, PCA), в настоящее время широко применяется во многих странах мира и рассматривается в качестве альтернативы традиционному назначению аналгетиков. По мнению De Kock M., Scholtes J.L. ( 1991), сегодня контролируемая пациентом аналгезия (КПА) является стандартным методом обезболивания в послеоперационном периоде. Многочисленными исследованиями прошедших 30 лет продемонстрирована безопасность и эффективность КПА, выявлены преимущества метода по сравнению с рутинным назначением анальгетиков (улучшение комфорта пациента, менее выраженное седативное действие, быстрое восстановление нормальных функций, снижение временных затрат медицинского персонала) (1,3,4,6). Для проведения КПА, как правило, применяют внутривенное введение морфина, хотя могут использоваться и другие опиоидные аналгетики (трамадол). Несмотря на более высокую безопасность КПА по сравнению с рутинными схемами обезболивания, введение опиоидных аналгетиков, в любом случае, сопряжено с риском развития нежелательных явлений. Другой возможностью метода КПА является внутривенное введение неопиоидных анальгетиков. В литературе представлены результаты применения неопиоидных аналгетиков, таких как кеторолак (O'Hara D. A. et al 1997; Torres L. M.,1998; Ready L. B..,1994; Cataldo P. A. et al .,1993, Nikoda V. V. et al .,1998), парацетамол (Torres L. M.,1998), комбинации метамизола и трамадола (Torres L.M. . et al ,1993, Stamer U.,2002).

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения лорноксикама (ксефокама), нестероидного противоспалительного средства, методом контролируемой пациентом аналгезии в послеоперационном периоде.

Материал и методы исследования. В раннем послеоперационном периоде КПА с внутривенным введением лорноксикама проводилась у 16 пациентов в возрасте от 65 до 81 года (средний 67 ± 5) после реконструктивных вмешательств на органах брюшной полости, после операций на легких и бронхах. Контрольную группу составили 55 пациентов в возрасте от 17 до 79 лет (средний 51 ± 15), в качестве аналгетика у которых использовался промедол. Пациентам I группы ( n =16) для КПА лорноксикамом использовались следующие режимы внутривенного введения препарата: в зависимости от выраженности исходного болевого синдрома начальная доза составляла 0-8 мг, болюсная доза – от 2 до 3 мг, локаут интервал – 10-15 мин. Максимальная 4-х часовая доза препарата составляла 16 мг. При недостаточной эффективности, а также в случаях, когда 4-х часовой или суточный лимит дозы был исчерпан, использовали промедол в дозе 20 мг подкожно. Пациентам контрольной группы назначали промедол либо по стандартной схеме - «обезболивание по показаниям» в разовой дозе 20 мг, вводимой подкожно» (n =24), либо использовали метод КПА, при котором промедол вводился внутривенно (n =31). Для КПА использовались: шприцевые помпы SP -14 S PCA Aitecs , «Graseby» 3300 РСА Pump. Для оценки эффективности метода регистрировали интенсивность болевого синдрома до начала КПА, затем в течение 4-6 часов с момента начала обезболивания и далее 1 раз в сутки в течение всего периода наблюдения. Интенсивность болевого синдрома в покое и при активизации оценивали по 10-ти (10 см) балльной визуально-аналоговой шкале. При проведении обезболивания учитывалась суточная доза аналгетиков и потребность в дополнительном обезболивании. Для оценки безопасности метода контролировали АД, ЧСС, SpO 2. В течение всего времени проведения обезболивающей терапии регистрировались нежелательные явления.

Результаты исследования и обсуждение. Интенсивность боли, регистрируемая в покое и при движении до начала проведения КПА, оказалась одинаковой во всех группах. По ВАШ в покое в группе, где применяли лорноксикам, интенсивность боли составила 4,5 ± 1,9 см, а во время кашля или глубокого вдоха - 7 ± 1,6 см. У пациентов, у которых начинали обезболивание промедолом методом КПА, интенсивность боли оказалась 4,3 ± 1,6 в покое и 7,5 ± 1,4 см – при активизации. Динамика интенсивности боли во всех группах оказалась одинаковой. Интенсивность боли как в покое, так и при активизации, оцениваемая на 4, 24 час проведения КПА, у больных, у которых применяли лорноксикам, не отличалась от таковой по сравнению с контрольной группой. У пациентов, которые получали промедол методом КПА, хорошие результаты обезболивания отмечались значительно чаще по сравнению со стандартной схемой введения промедола «при болях». При обезболивании по стандартной схеме частота хороших результатов обезболивания на первые сутки составила 25%. В случае КПА промедолом хорошие результаты обезболивания имели место у 74% больных. Важным преимуществом метода КПА по сравнению с рутинными схемами обезболивания является возможность быстрого достижение эффекта.

Безопасность метода КПА определяется выбранным аналгетиком и его дозой. Доза промедола в первые послеоперационные сутки при проведении КПА и назначения стандартной схемы «при болях» составила 96 ± 33 мг и 91 ± 26 мг соответственно. К мероприятиям, повышающим безопасность КПА, особенно в случаях применения опиоидных аналгетиков относятся: раннее начало лечения боли, сочетанное введение аналгетиков с различным механизмом действия, использование в случае необходимости антидотов к опиоидным аналгетикам (налоксон), мониторинг жизненно важных функций организма. Особую значимость эти меры приобретают у пациентов пожилого возраста, у больных с ХОЗЛ, сердечно-сосудистыми заболеваниями, страдающими ожирением и др. У одного больного 79 лет, которому была выполнена экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой на вторые сутки проведения КПА промедолом отмечен выраженный снотворный эффект и брадипноэ (до 6 дыханий в минуту), потребовавшее введение налоксона. Согласно нашим данным, тактика повышения дозы опиоидного аналгетика с целью достижения адекватного эффекта обезболивания усиливает риск развития нежелательных явлений. В этой связи, при отсутствии противопоказаний, НПВП мы рассматриваем в качестве «базисных» аналгетиков для послеоперационного обезболивания. В группе пациентов, где применялся лорноксикам, необходимость в применении промедола в первые послеоперационные сутки возникла у 54% пациентов, а на вторые – вообще не потребовалось введения опиоидных препаратов.

Важной проблемой обезболивания НПВП является изучение безопасности их применения. Мы считаем, что при лечении острой боли длительность приема НПВП не должна превышать 3 - 5 дней. У одного (6%) пациента после введения болюсных доз лорноксикама в течение 1-х суток терапии появились чувство жара и усилилась потливость. В контрольной группе при назначении промедола “при болях” и методом КПА частыми нежелательными эффектами в первые сутки являлись умеренный/сильный седативный эффект, соответственно, у 33 и 16% больных, затруднение мочеиспускания у 8 и 3% больных, тошнота, рвота у 4 и 6,5% больных, головокружение у 4 и 6,5% больных.

Выводы

Литература

  1. Лебедева Р.Н., Никода В.В.// Фармакотерапия острой боли// Из-во Аир-Арт, Москва, 1998, стр. 184.
  2. De Kock M, Scholtes JL // Postoperative P.C.A. in abdominal surgery. Analysis of 200 consecutive patients. Acta Anaesthesiol Belg 1991;42(2):85-91
  3. Kluger MT, Owen H // Patient-controlled analgesia: can it be made safer? Anaesth Intensive Care 1991 Aug;19(3):412-420
  4. Rawal N. // Analgesia technique and post-operative morbidity. Eur. J Anaesthesiol Suppl 1995 May; 10:47-52
  5. Rowbotham D., Post-operative pain. Prescribers' J.1993; 33(6): 237-243.
  6. Smythe M // Pharmacotherapy 1992; 12(2):132-143 Patient-controlled analgesia: a review.

 

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.76-82