Безопасность спинальной и эпидуральной анестезии с точки зрения доказательной медицины

С.А.Осипов*, А.М.Овечкин**
Российская медицинская академия последипломного образования*,
Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова**,
Москва

Суждения о безопасности регионарной анестезии (РА) складываются на основании данных, полученных в ходе крупных ретроспективных исследований, а также под впечатлением отдельных сообщений о тех или иных осложнениях, явившихся следствием того или иного метода РА. Рассматривая неврологические осложнения, развившиеся после операции, необходимо, прежде всего, установить их причинно-следственную связь с РА. Известны данные, полученные Marinacci еще в 1960 г. при анализе причин неврологических осложнений у 542 пациентов, оперированных в условиях спинальной анестезии (СА) ( Marinacci A .,1960). Было установлено, что неврологический дефицит был следствием СА лишь в 4-х (!) случаях. У остальных больных осложнения были обусловлены неправильным положением на столе, наложением турникетов с ишемией нервных стволов, непосредственно хирургической травмой и т.д.

Эпидемиология осложнений регионарной анестезии. Существует ряд ключевых мультицентровых исследований, которые определяют истинную картину осложнений РА. Одно из наиболее известных было завершено во Франции в 1997 году и включило в себя анализ исходов более 100.000 РА, выполненных на протяжении 5 месяцев ( Auroy Y .,1997).

Исследование продемонстрировало крайне низкую частоту серьезных осложнений РА. В частности, необратимая остановка сердечной деятельности была отмечена в 0,01% случаев (все на фоне СА).

По данным того же исследования, неврологические осложнения были зарегистрированы у 34 человек (в некоторых случаях регистрировали несколько осложнений у одного пациента). У 19 из них они полностью разрешились в течение 3-х месяцев. Основными причинами осложнений были травмы нейрональных структур иглой, а также нейротоксичность МА.

Таблица 1.Количество и частота серьезных осложнений регионарной анестезии (Auroy,1997).

Не так давно в Швеции были изучены все страховые иски пациентов за период 1997-1999 гг., касающиеся эпидуральной анестезии (ЭА) и СА ( Moen V .,2000). Серьезные неврологические осложнения были причиной 29 из 65 исков. Более часто они наблюдались после ЭА (1:4.000), чем после СА (1:13.000) анестезии, за исключением ЭА в родах (1:40.000). Частота эпидуральных гематом составила 1:30.000 после ЭА и 1:200.000 после СА. Один эпидуральный абсцесс был зарегистрирован на 60.000 ЭА и 5 случаев менингита после СА (1:40.000).

Остановка сердечной деятельности на фоне СА. Остановка сердца во время СА считается крайне редким и даже казуистическим осложнением. Два крупных проспективных исследования сообщают о двух подобных случаях у 1881 пациентов, оперированных в условиях СА (Tarkkila,1991) и 26 случаях (6 необратимых) на 40.640 пациентов (Auroy,1997). При этом общая частота данного осложнения оценивается как 1:10.000 (0,07%) СА. В исследовании Auroy говорится о том, что у 25 из 26 вышеупомянутых больных остановка сердца была непосредственно связана с действием МА. Пожилой возраст и тяжелый статус пациентов по ASA играли негативную роль, но не являлись определяющими. В другом исследовании, при анализе страховых исков было выявлено 14 случаев остановки сердца на фоне СА (летальность 40%) у относительно сохранных пациентов, подвергнутых малым операциям (Caplan,1988). Среди тех, у кого развилось столь грозное осложнение, пятьдесят процентов были моложе 30 лет.

Каковы же ключевые механизмы асистолии во время СА? Большинство этих случаев прямо или косвенно вызвано блокадой симпатических эфферентов на фоне СА. Известно, что верхний уровень симпатического блока зачастую на 2-6 сегментов выше уровня сенсорного блока, поэтому у пациента с сенсорным блоком на уровне Т 4 практически полностью окажутся блокированы кардиальные ускоряющие волокна, идущие из сегментов Т 1 -Т 4 . Блокада этих волокон может вызвать выраженную брадиаритмию.

Еще более важное значение симпатической эфферентной блокады, вызванной СА или ЭА связано со снижением венозного возврата к сердцу. При этом существенно возрастает вагусное влияние на сердце. Известно, что при низком уровне симпатического блока (ниже Т 4 ) давление в правом предсердии может снизиться на 36% от исходного, а при более высоком уровне блока – на 53% (Sancetta,1952). На фоне сопутствующей гиповолемии эти эффекты будут еще более выраженными. В частности, при кровопотере 10 мл\кг веса снижение ЦВД достигает 66%.

ЭА связана с меньшим риском остановки сердца. Одно из возможных объяснений заключается в том, что постепенное повышение дозы и более медленное развитие блока позволяет включиться компенсаторным механизмам (например, вазоконстрикции в верхней части тела), нивелирующим снижение преднагрузки.

Снижение преднагрузки может активировать рефлексы, вызывающие выраженную брадикардию. Первый из этих рефлексов связан с угнетением активности очагов автоматизма сердца, усиливающих частоту разрядов в зависимости от растяжения правого предсердия. Снижение венозного возврата приводит к замедлению ЧСС. Второй рефлекс определяется активностью барорецепторов низкого давления в правом предсердии и полой вене. Третий – это парадоксальный рефлекс Bezold-Jarisch, суть которого заключается в стимуляции механорецепторов левого желудочка, приводящей к брадикардии.

Снижение преднагрузки может вызвать не только классические вагусные симптомы (потливость, тошноту, потерю сознания), но и остановку сердечной деятельности. В связи с этим пациенты с исходно высоким тонусом вагуса должны быть отнесены к группе риска остановки сердечной деятельности во время СА. Термин «ваготония» может быть отнесен к пациентам с брадикардией в покое, атрио-вентрикулярной блокадой различной степени, или же полной атрио-вентрикулярной блокадой. К ваготоникам принадлежат около 7% населения, любая процедура, стимулирующая вагусную активность, может вызвать у них асистолию.

Выраженная брадикардия (<50 уд\мин) на фоне СА развивается у 9-13% пациентов. Брадиаритмия чаще всего наблюдается при уровне симпатического блока от Т 4 и выше. При этом A-V-блокада 1-й степени может перейти в блокаду 2-й степени, кроме того, может развиться синдром слабости синусового узла.

Важное значение имеет предоперационное выявление факторов риска. В частности, исходный пульс < 60 уд\мин сочетается с пятикратным повышением риска развития тяжелой брадикардии на фоне СА. Пациенты молодого возраста обычно более склонны к ваготонии, поэтому риск развития брадикардии у них повышен в три раза.

Снижение риска асистолии во время СА может быть достигнуто, прежде всего, тщательной оценкой факторов риска и соответствующим подбором пациентов. Вторым важным моментом является инфузионная преднагрузка. Зачастую она не позволяет быстро корригировать развившиеся гемодинамические расстройства. В этих случаях очень важно вовремя заметить и устранить брадикардию. Препаратом первой линии является атропин (0,4-0,6 мг), при необходимости эфедрин (25-50 мг) и адреналин (0,2-0,3 мг).

При глубокой гипотонии или асистолии препаратом выбора является адреналин. Низкий сосудистый тонус, вызванный СА, может свести на нет все попытки сердечно-легочной реанимации. Адреналин используют в дозах от 0,01 до 0,1 мг\кг.

Повреждение нейрональных структур при пункции и катетеризации. Ретроспективное исследование 4767 пациентов, перенесших спинальную анестезию, выявило, что 298 из них (6,3%) ощущали парестезии во время субарахноидальной пункции ( Horlocker T .,1997). В вышеупомянутом исследовании Auroy две трети пациентов с неврологическими осложнениями испытывали болезненные ощущения при пункции или введении МА. Во всех случаях неврологический дефицит развился в тех зонах иннервации, где ощущались парестезии. В связи с этим, считают, что наличие парестезий при пункции является фактором риска развития стойких послеоперационных парестезий.

Постпункционная головная боль (ППГБ). На протяжении многих лет ППГБ являлась достаточно распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки (ТМО) и одним из основных аргументов противников СА. В настоящее время частота ее существенно снизилась и в среднем составляет около 3%, однако значительно варьирует в зависимости от ряда причин.

В частности, вероятность возникновения ППГБ увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в возрасте 15 лет и значительно снижается у пациентов старше 50. В целом, частота ППГБ выше у женщин, особенно она возрастает при беременности. Наиболее значимым фактором риска ППГБ является диаметр спинальной иглы и ее тип. Причем тип иглы (предпочтительны иглы с кончиком в виде заточенного карандаша, типа « pencil - point ») имеет большее значение, чем диаметр. Проходя через твердую мозговую оболочку такие иглы, в большей степени раздвигают ее волокна, чем пересекают, что способствует быстрому закрытию дефекта. Спинальные иглы типа « pencil - point » и диаметра 25-27 G являются оптимальными для СА.

Обычно ППГБ развивается в течение 15-48 часов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в первые сутки после операции.

Механизмы возникновения ППГБ. Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки. Если истечение ликвора происходит со скоростью, превышающей его продукцию (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения структур головного мозга с натяжением мозговых оболочек и богатых ноцицепторами кровеносных сосудов, особенно значимого при переходе пациента в вертикальное положение. Возникающие при этом болевые импульсы проводятся по тройничному нерву в область лба, по языкоглоточному нерву, ветвям блуждающего нерва и шейным нервам – в область затылка и шеи. В некоторых исследованиях подтверждена корреляция между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли ( Benzon H ,1996).

В экспериментальных условиях было выявлено, что постепенное удаление СМЖ приводит к снижению давления СМЖ и увеличению мозгового кровотока ( Hattingh J ,1978). Развивающаяся при этом компенсаторная дилятация интракраниальных вен, очевидно, является основным механизмом ППГБ. Низкое давление СМЖ способствует возникновению ППГБ, но не является основной ее причиной. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан, в большинстве случаев являются эффективными средствами лечения ППГБ.

Таким образом, в основе ППГБ лежат несколько механизмов, их комбинация с преобладанием тех или иных факторов может быть вариабельна и присуща индивидуально тому или иному пациенту. Отсюда и различная эффективность стандартных методов лечения ППГБ.

Лечение ППГБ. Обычно консервативное лечение ППГБ включает постельный режим (2-3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500-1000 мг), кофеина (300-500 мг), суматриптана, при неэффективности осуществляют пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью.

Лучшим же способом борьбы с ППГБ является ее профилактика, достигаемая использованием спинальных игл типа « pencil - point » диаметром 25-26 G . В нашей практике частота данного осложнения не превышает 0,1-0,2%.

Токсичность местных анестетиков. Неврологические осложнения при ЭА и СА могут быть прямым следствием нейротоксичности МА. Факторами, увеличивающими токсичность МА, являются длительная экспозиция анестетика, большая доза и высокая концентрация раствора МА. В упоминавшемся исследовании Auroy было установлено, что 75% неврологических осложнений при СА возникло у пациентов, получивших высокие дозы гипербарического лидокаина. Одним из ярких проявлений нейротоксичности МА является транзиторный неврологический синдром.

Транзиторный неврологический синдром (ТНС) впервые был описан в 1993 г, когда Schneider сообщил об интенсивной боли в спине корешкового характера, развившейся у 4-х пациентов после спинальной анестезии гипербарическим лидокаином ( Schneider ,1993).

Клинические проявления ТНС. После активизации пациентов в послеоперационном периоде обычно имеет место светлый промежуток от 2 до 5 часов, в течение которых пациенты не испытывают каких бы то ни было болевых ощущений. Затем появляются тупые ноющие или простреливающие боли в ягодицах, нижних конечностях. Развитие синдрома не сопровождается сенсорными или моторными расстройствами, а также нарушением функции сфинктеров. Интенсивность боли может быть высокой (в 30% случаев > 8 баллов по ВАШ). По данным одного из исследований, 14 из 16 пациентов с ТНС утверждали, что интенсивность боли в спине выше, чем боль в послеоперационной ране ( Pollock J .,1996). Продолжительность болевого синдрома может достигать нескольких дней, редко он длится свыше недели.

Эпидемиология и факторы риска. Частота ТНС варьирует от 0,2 до 40% и зависит от ряда обстоятельств. Факторы риска ТНС были исследованы в крупном мультицентровом эпидемиологическом исследовании, включившем 1863 пациента ( Freedman , 1998). Было установлено, что частота ТНС при использовании для спинальной анестезии лидокаина на порядок выше (11,9%), чем аналогичный показатель для бупивакаина (1,3%). Частота ТНС выше после операций, выполненных в амбулаторных условиях, у пациентов, страдающих ожирением, а также оперированных в литотомическом положении (24,3%). К факторам риска относят раннюю активизацию пациентов после операций, выполненных под СА.

Снижение концентрации лидокаина до 0,5% характеризуется некоторым уменьшением вероятности развития ТНС, хотя известно, что даже 40 мг лидокаина могут вызвать это осложнение. В частности, в том же исследовании Freedman было отмечено, что введение различных доз лидокаина (< 50 мг, 50-70 мг и > 75 mg ) сопровождалось одинаковой частотой ТНС, которая составляла ± 12% в каждой группе. Развитие ТНС не зависит от типа использованной иглы ( Quincke или Whitacre ), пола и возраста пациентов, баричности анестетика, наличия болей в спине в анамнезе.

Этиология ТНС. Механизмы ТНС пока остаются неизвестными. Не исключено,что он является подножием «пирамиды» нейротоксичности МА, вершиной которой служит синдром конского хвоста.

Профилактика и лечение ТНС . Данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что симптомы ТНС, в подавляющем большинстве случаев, развиваются при использовании лидокаина и очень редко при использовании других МА (бупивакаин, ропивакаин) ( Hampl K .,1996 , Pollock J .,1996 , Ligouri G.,1998 )

Напомним, что в нашей стране лидокаин для интратекального введения не разрешен. Не взирая на это, отдельные отечественные производители на свой страх и риск приводят данное показание в листках-вкладышах к данному препарату. Путаница в рекомендациях обусловлена тем, что за рубежом выпускаются спинальные формы лидокаина (не зарегистрированы в РФ). В то же время, следует отметить, что в последние 6-7 лет в зарубежной литературе не утихает дискуссия о запрете использования лидокаина для СА, что обусловлено ростом сообщений о его прямом нейротоксическом действии.

Большое количество осложнений СА, связанных с применением лидокаина, в настоящее время привело к тому, что в отдельных регионах России областные департаменты здравоохранения издали приказы, запрещающие использование данного препарата для СА в своих лечебных учреждениях.

В тех случаях, когда ТНС все-таки развился, для его лечения достаточно эффективно используют нестероидные противовоспалительные препараты.

Синдром передней позвоночной артерии (СППА). Кровоснабжение спинного мозга недостаточно надежно вследствие значительного расстояния между корешковыми сосудами. Системная гипотензия или локальная сосудистая недостаточность могут вызвать ишемию спинного мозга, результатом которой может явиться вялый паралич нижних конечностей или синдром передней позвоночной артерии. Абсолютно недопустимо добавление адреналина к растворам местных анестетиков, вводимым в эпидуральное пространство, поскольку при этом резко возрастает риск развития СППА.

Спинальная гематома. Истинная частота неврологических осложнений, обусловленных нарушениями гемореологии, остается неизвестным. По данным литературы, она составляет в среднем 1:150.000-190.000 эпидуральных и 1:220.000-320.000 спинальных анестезий ( Tryba M .,1993, Nociti J .,2002). При анализе 61 случая образования спинальных гематом было установлено, что исходные нарушения свертывания имели место у 42 пациентов (68%), технические трудности при пункции и катетеризации, сопровождавшиеся избыточным травмированием тканей и кровоточивостью, отмечены в 25% случаев ( Vandermeulen ,1994). У 46 пациентов гематома образовалась при использовании эпидуральной техники, у 32 из них была выполнена катетеризация эпидурального пространства. При этом у 15 из этих 32 гематома сформировалась сразу же после удаления эпидурального катетера. Неврологические нарушения полностью разрешились только у 38% пациентов.

Критическим моментом является срок декомпрессия (ламинэктомии), которая должна быть выполнена не позднее 8 часов после установки диагноза спинальной гематомы.

Факторы риска и особенности проведения регионарной анестезии

Основными факторами риска являются: исходные нарушения свертывающей системы, прием пациентами антикоагулянтных препаратов с лечебной или профилактической целью, травматичный характер пункции эпидурального или субарахноидального пространства (неоднократные попытки, травмирование сосудов эпидурального пространства иглой), катетеризация эпидурального пространства.

Внутривенное и подкожное введение стандартного гепарина. Безопасность нейроаксиальной анестезии у пациентов с интраоперационной гепаринизацией доказана в ряде крупных исследований. Так, в исследовании Rao и El - Etr , включившем более 4000 пациентов, была убедительно продемонстрирована безопасность катетеризации эпидурального или субарахноидального пространства при системном введении гепарина во время сосудистых операций. При этом во всех случаях гепарин вводили не ранее чем через 60 минут после катетеризации, а катетер удаляли только тогда, когда уровень циркулирующего гепарина был уже достаточно низок ( Rao T ., El - Etr A ,1981).

Не было выявлено ни одного случая возникновения спинальной гематомы более чем у 5000 пациентов, получавших гепарин подкожно с целью профилактики тромбо-эмболических осложнений ( Schwander , Bachmann ,1991).

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). На протяжении последних 10-15 лет, когда НМГ стали широко использоваться в Европе для профилактики тромбо-эмболических осложнений, не было отмечено увеличения числа спинальных гематом у пациентов, оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии. В то же время, в США с 1993 (год начала использования НМГ) по 1998 г было выявлено свыше 40 подобных случаев. Различия в частоте данного осложнения между Европой и США могут быть обусловлены различием применяемых доз (в США используют более высокие профилактические дозы НМГ) и режимов дозирования. Большую роль может играть время извлечения катетера. Хотя истинную частоту спинальных гематом на фоне введения НМГ и нейроаксиальной анестезии достаточно сложно установить, в среднем она оценивается как 1 на 3.100 для продленной ЭА и 1 на 41.000 для СА.

Рекомендуется выполнять спинальную пункцию не ранее, чем через 10-12 часов после последней инъекции НМГ. Рекомендуется отказаться от СА и ЭА в том случае, если пациент получил инъекцию НМГ за 2 часа до операции, так как при этом момент пункции совпадет с пиком антикоагулянтной активности препарата. В тех случаях, когда профилактика тромбо-эмболических осложнений начинается в послеоперационном периоде, первая доза НМГ должна быть введена не ранее 10-12 часов после окончания операции.

Тромбоцитопения. Безопасным считается проведение СА и ЭА при количестве тромбоцитов более 100.000. Нежелательно проведение центральных блокад при тромбоцитопении < 50.000. При количестве тромбоцитов от 50.000 до 100.000 вопрос решается индивидуально, с учетом всех положительных эффектов РА и относительного риска.

Инфекционные осложнения РА

Менингит и спинальный абсцесс. К инфекционным осложнениям нейроаксиальной анестезии относят менингит, а также абсцесс с компрессией спинного мозга. В целом, эти осложнения достаточно редки. В серии исследований, включавшей более 65.000 СА, было отмечено 3 случая менингита. В подобном исследовании, охватившем около 50.000 ЭА, не было выявлено не одного инфекционного осложнения ( Kane ,1981).

В ряде клинических исследований оценивался риск развития эпидурального абсцесса при ЭА. В частности, ни одного инфекционного осложнения не было отмечено у 293 пациенток с хориоамнионитом, которым проводилась ЭА, в том числе и при подтвержденной бактериемии ( Bader ,1992). При этом лишь 43 из них получали антибиотики до катетеризации эпидурального пространства. В другом исследовании была показана безопасность длительной (до 8 суток) ЭА местными анестетиками (ни одного инфекционного осложнения) у 1620 детей, находившихся в критическом состоянии в отделениях реанимации ( Strafford ,1995). Не было отмечено ни одного инфекционного осложнения и в другом исследовании, включившем 75 пациентов ОРИТ с длительной ЭА, в том числе и тех пациентов, у которых с кончика удаленного катетера был высеян Staphylococcus epidermidis ( Darchy ,1996).

Нейроаксиальная блокада у пациентов с неврологической патологией. Вопрос о возможности выполнения СА или ЭА у пациентов с исходным неврологическим дефицитом является достаточно сложным. Течение прогрессирующих неврологических заболеваний, таких как рассеянный склероз, может значительно ухудшиться после перенесенного хирургического вмешательства, вне зависимости от избранного метода анестезии. Консервативный подход предполагает отказ от регионарной анестезии в подобных случаях. В то же время, преимущества РА у пациентов высокого риска, в частности, с патологией сердечно-сосудистой системы, неоспоримы. При выборе в пользу РА накануне операции необходимо тщательно документировать имеющиеся у пациента неврологические нарушения и предупредить его о риске возможных осложнений. Основными повреждающими факторами у пациентов данной категории являются вероятная травма нейрональных структур иглой, интраневральное введение анестетика, локальная и системная токсичность МА, а также ишемия нейрональных структур при использовании адреналин-содержащих растворов МА.

Заключение

Анализ данных литературы свидетельствует о низкой частоте осложнений регионарной анестезии. Тем не менее, опасность возникновения таковых существует. Огромное значение имеет пресловутый «человеческий фактор». По образному выражению одного из зарубежных коллег «…. крайне важно, кто находится на тупом конце иглы». Данные зарубежных специалистов и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что причиной осложнений, в подавляющем большинстве случаев, является грубое пренебрежение правилами асептики, отсутствие элементарного мониторинга (ЭКГ, пульсоксиметрия), а также, что особенно печально, незнание (или сознательное игнорирование) того перечня препаратов, которые могут быть использованы для спинальной и эпидуральной анестезии. Еще раз хотим напомнить о том, что для СА в России может быть использован только бупивакаин (маркаин спинальный 0,5%, ампульная форма, простой и тяжелый). Интратекальное введение прочих местных анестетиков и опиоидных анальгетиков не разрешено. Для ЭА можно использовать лидокаин (в концентрации не >2%), бупивакаин 0,25-5%, ропивакаин 0,2-1%, а также опиоидные анальгетики (морфин и фентанил). Эпидуральное введение клофелина и прочих препаратов не разрешено. Строгое соблюдение вышеуказанных правил позволяет максимально повысить безопасность регионарной анестезии.

Литература

1. Auroy Y ., Narchi P ., Messiah A . Serious complications related to regional anesthesia . // Anesthesiology . – 199 7. – V.87.- P.479-486.
2. Bader A., Datta S., Gilbertson L. Regional anesthesia in women with chorioamnionitis. // Reg.Anesth.- 1992.- V.17.- P.84-86.
3. Caplan R., Ward R., Posner K. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: a closed claims analysis of predisposing factors. // Anesthesiology. – 1988. – V.68.- P.5-11.
4. Darchy B., Forceville X., Bavoux E. Clinical and bacteriologic survey of epidural analgesia in patients in the intensive care unit. // Anesthesiology.-1996.- V.85.- P.988-989.
5. Freedman J., Li D., Drasner K. Transient Neurologic Symptoms after Spinal Anesthesia: An Epidemiologic Study of 1,863 Patients. // Anesthesiology – 1998. –V.89. – P.633-941.
6. Horlocker T., McGregor D. A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications. // Anesth.Analg. – 1997.- V.84.- P.578-584.
7. Moen V., Irestedt L., Raf L. Review of claims from the Patient Insurance: spinal anesthesia is not completely without risks. // Lakartidningen. – 2000.- V.97.- P.5769-5774.
8. Pollock J., Neal J., Stephenson C. Prospective study of the incidence of transient radicular irritation in patients undergoing spinal anesthesia. // Anesthesiology –1996. –V.84. – P.1361-7.
9. Rao T., El-Etr A. Antocoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters: an evaluation of neurologic sequelae. // Anesthesioljgy. –1981. – V.55.- P.618-620.
10. Raskin N. Lumbar puncture headache: A review. // Headache – 1990.- V.30.- P.197-200.
11. Schwander D., Bachmann F. Heparin and spinal or epidural anesthesia: decision analysis (review). // Ann Fr. Anesth Reanim – 1991.- V.10.- P.284-296.
12. Strafford M., Wilder L. The risk of infection from epidural analgesia in children: A review of 1620 cases. // Anesth.Analg. –1995.- V.80.- P.234-238.
13. Tarkkila P., Kaukinen S. Complications during spinal anesthesia: a prospective study. // Reg.Anesth.-1991.-V.16.- P.101-106.
14. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low molecular heparin. // Anasth. Intesivmed. Notfallmed. Schmerzther. –1993.- V.28.- P.179-181.
15. Vandermeulen E., Van Aken H., Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. // Anesth.Analg. – 1994. – V.79.- P.1165-1177.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.81-92