К вопросу о гемодинамической стабильности при выполнении эпидуральной анестезии

А.Т.Омаров, Н.Д.Даниялова, С.В.Свиридов
Российский государственный медицинский университет, Москва

Современные достижения фундаментальных наук в изучении патофизиологии боли продиктовали широкое внедрение в анестезиологическую практику регионарных методов обезболивания. Достойное место среди них занимает эпидуральная анестезия (ЭА) с выверенными и достойными преимуществами, такими как:

• хорошая аналгезия, нейровегетативная защита, миорелаксация;
• улучшение васкуляризации области операции, ускорение процессов регенерации и репарации, что способствует лучшему заживлению ран;
• возможность сохранения спонтанного дыхания и общее положительное влияние на респираторную систему на этапах интра- и послеоперационного периода;
• возможность выполнения значительного числа операций, как с полным сохранением сознания, так и обеспечения любого необходимого уровня управляемой седации, вплоть до полного его выключения;
• сохранение функциональной активности больного в послеоперационном периоде на фоне полной аналгезии;
• при тяжелой сердечной, дыхательной, эндокринной и др. сопутствующей патологии показания к ЭА значительно шире, чем к общему обезболиванию;
• выполнение ЭА не требует сложной аппаратуры и оборудования.

Тем не менее, одним из проблемных аспектов проведения ЭА, по-прежнему, остается сохранение гемодинамической стабильности, а именно, предупреждение артериальной гипотензии после введения в эпидуральное пространство местных анестетиков. Несмотря на то, что вероятность развития угрожающей жизни гипотензии на фоне ЭА мала, снижение системного артериального давления (АД ) в пределах 20-40 мм.рт.ст. от исходных значений встречается намного чаще.

С целью коррекции (или предупреждения) гипотонии при ЭА предложено много приемов, которые в целом сводятся к тому, что необходимо проводить коррекцию физиологической гиповолемии, если речь идет о плановых оперативных вмешательствах, применение вазопрессоров или эфедрина либо на фоне снижения АД, либо превентивно, до введения в эпидуральное пространство местного анестетика (МА).

Одним из возможных вариантов, также способствующих стабильности гемодинамики на начальных этапах проведения ЭА, можно рассматривать темп (или скорость, или фракционность) введения расчетной основной дозы МА. Данный аспект анестезиологического обеспечения был проанализирован нами у 159 пациентов, которые в зависимости от примененного для ЭА раствора МА были разделены на 2 группы:

• в I -ю группу вошли 78 пациентов, у которых для ЭА был применен 0,5% раствор маркаина;
• во II -ю группу вошел 81 пациент, у которых для ЭА был применен 0,75% раствор наропина (ропивакаина);

Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу и возрасту ( 50-60 лет), характеру основной хирургической и гинекологической патологии ( опухоли толстой кишки – 12, миома матки – 74, грыжи передней брюшной стенки -63) , исключались пациенты с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью и гипертонической болезнью III ст. У всех больных на момент предоперационного обследования был верифицирован нормокинетический тип регуляции центральной гемодинамики ( исследование проводилось методом дифференцированной реографии по Кубичеку на аппаратно-компьютерном комплексе «РПК-01 Медасс» с математической обработкой реосигнала программой «Импекард»).

Все пациенты были прооперированы в плановом порядке под ЭА. Время начала операции 9.00 ч – 9.30 ч. Ограничения физиологического приема жидкости с 23.00 ч. При поступлении в операционную у всех больных осуществлялось восполнение физиологической гиповолемии растворами кристаллоидов 7-10 мл/кг/ч. Признаков дегидратации, обусловленных основным заболеванием, у больных не было. Априори считали, что пациенты оперированы на фоне нормоволемии.

Уровень пункции эпидурального пространства соответствовал характеру оперативного вмешательства – Т12 – L1 , а верхняя граница кожной анальгезии простиралась до Т6 – Т4 .

Фиксированная регистрация параметров кровообращения на следующих этапах: 1-й этап – исходно на операционном столе; 2-й этап – после болюсного введения основной дозы; 3-й этап – начало операции ( через 25-30 мин после окончания введения о.д.); 4-й этап – на высоте эпидурального блока ( через 40-50 мин после введения о.д. МА); 5-й этап – травматичный этап операции; 6-й этап – окончание операции.

В таблице 1 приведены расчетные данные по тест- и основной дозам МА.

Таблица 1. Дозировки местных анестетиков для ЭА

Основная доза МА для введения в эпидуральное пространство через предварительно установленный на операционном столе катетер в среднем составила 1–1,5 мл МА на 1 сегмент.

Для каждого МА нами были рассмотрены 4 варианта фракционного введения основной дозы в эпидуральное пространство:

Вариант 1. Заключался во введении в эпидуральное пространство по 1/3 основной дозы местного анестетика трижды с интервалами по 5-10 мин. (6мл+6мл+6мл).

Вариант 2. Осуществлялся введением МА фракционно дважды : вначале 1/3 основной дозы (1-е введение), затем через 7-10 минут 2/3 основной дозы (2-е введение).(6мл+11,5мл)

Вариант 3. МА вводили в эпидуральное пространство дважды , но вначале 2/3 основной дозы (1-е введение) и через 10 минут 1/3 основной дозы (2-е введение)(11,5мл+6мл).

Вариант 4. МА через катетер вводили в эпидуральное пространство по 1/2 основной дозы дважды с интервалом 10 минут. (9 мл + 8мл).

В качестве контроля были рассмотрены варианты болюсного введения маркаина или наропина в исследуемых группах.

Результаты исследования

Как представлено на диаграммах 1 и 2 исходные параметры кровообращения у пациентов обеих групп не имели достоверных различий.

Диаграмма 1. Кровообращение при ЭА маркаином

Диаграмма 2. Кровообращение при ЭА наропином

Тем не менее гемодинамический профиль был более стабильным при болюсном введении в эпидуральное пространство МА наропина. Так, в течение первых 40-60 мин на фоне болюсного введения в эпидуральное пространство 0,5% р-ра маркаина показатели АДсист., АДдиаст., САД, ЧСС уменьшились соответственно на 27%, 20%, 22,8% и 26,6%. При проведении ЭА наропином мы не отметили аналогичного снижения вышеуказанных показателей кровообращения – АДсист. Снизилось на 11%, АДдиаст. на 18%, САД на 14,6% и ЧСС снизилась на 13,4%.

Попытки «сгладить» гемодинамический профиль в первые 40-60 мин анестезии путем изменения скорости ведения (фракционности) МА привели к следующим результатам.

Мы почти сразу отказались от 1 варианта дробного введения МА в эпидуральное пространство, т.к. не получили адекватного обезболивания, необходимого для проведения операции. Вариант 2 также не найдет широкого применения в клинической практике, несмотря на удовлетворительный аналгетический эффект и стабильную гемодинамику, т.к. ЭА в этом варианте занимает в 1,5-2 раза больше времени самой операции. Варианты 3 и 4 имели самостоятельный эффект.

Что позволило улучшить в гемодинамическом профиле ЭА маркаином при его дробном введении в эпидуральное пространство по сравнению с болюсным?

Результаты представлены на диаграммах 3 и 4.

Диаграмма 3. "Вариант - 3" дробного введения МА маркаина

Диаграмма 4. "Вариант - 4" дробного введения МА маркаина

Во-первых, используя «вариант-3» дробного введения маркаина в эпидуральное пространство на аналогичных этапах контроля интенсивность снижения параметров кровообращения стала менее выраженной: АД сист. уменьшилось на 14,6%, АДдиаст. снизилось на 22%, САД уменьшилось на 19% и ЧСС уредилось на 14% против исходных значений. Применяя «вариант-4» дробного введения маркаина вышеуказанные показатели составили – АДсист. снизилось на 14,6%, АДдиаст. уменьшилось на 17,5%, САД снизилось на 16,2% и ЧСС соответственно на 29,7%.

Полученные результаты показывают, что изменение скорости (фракционного) введения МА маркаина в эпидуральное пространство может существенно изменить (улучшить) гемодинамический профиль. Тем не менее, добиться аналогичного результата, как при использовании болюсного введения наропина удается не всегда.

Ниже приводим результаты и диаграммы 5 и 6, отражающие направленность изменений кровообращения на фоне фракционного введения в эпидуральное пространство наропина по «вариантам введения 3 и 4».

Диаграмма 5. "Вариант - 3 " дробного введения МА наропина

Диаграмма 6. "Вариант - 4" дробного введения МА наропина

«Вариант-3» для фракционного введении наропина характеризовался снижением АДсист. на 7%, АДдиаст. на 8%, САД на 7,6% и ЧСС уредилось на 4,4% против исходных значений. Аналогичные показатели при «варианте-4» изменились (уменьшились) соответственно на 8%, на 11,4%, на 10% и ЧСС уредилось на 16%. Следовательно, наиболее оптимальным вариантом введения наропина следует признать «вариант-3».

Таким образом, фракционное ведение основной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство является эффективной мерой для предотвращения значительной артериальной гипотензии при ЭА, по сравнению с болюсным (одномоментным) введением. Варианты 3 и 4 фракционного введения основной дозы МА найдут широкое применение в клинической практике.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.94-100