Эффективность профилактической эпидуральной пломбировки кровью при профилактике постпункционной головной боли у родильниц после случайной дуральной пункции

B. M. Scavone, C. A. Wong, J. T. Sullivan, E. Yaghmour, S. S. Sherwani, R. J. McCarthy
Отделение анестезиологии, Северо-западный Университет медицинской школы Feinberg, Чикаго

Непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки во время эпидуральной аналгезии (ЭА) происходит у 0,04-6,0% в акушерской популяции, 80% этих родильниц сообщают о постпункционной головной боли (ППГБ) как «выраженной и инвалидизирующей». Некоторые исследования предположили, что профилактическая эпидуральная пломбировка кровью (ЭПК), проводимая вскоре после родоразрешения перед удалением катетера, могла бы снизить частоту ППГБ и необходимость терапевтической ЭПК в этих случаях. Основываясь на собственном опыте, авторы не поддерживали эти результаты; таким образом, они выполнили это рандомизированное, двойное слепое исследование для оценки эффекта профилактической ЭПК на частоту ППГБ и необходимость терапевтической ЭПК.

Женщины ( n =64), у которых имела место случайная дуральная пункция эпидуральной иглой 17 G при – и которым впоследствии успешно проведена эпидуральная аналгезия на том же или на другом уровне– были включены в исследование. После регрессирования аналгезии, женщины «вслепую» были произвольно распределены по группам для получения профилактической ЭПК посредством введения через эпидуральный катетер (в среднем 20 мл аутокрови) или проведения мнимой пломбировкой без инъекции. Женщины были исследованы от 12-24 часов после родов и впоследствии осматривались ежедневно во время нахождения в госпитале, а также опрашивались по телефону в течение минимум 5 дней после выписки. ППГБ была определена как головная боль или боль в шее, которая улучшалась значительно или полностью в положении на спине. Тяжесть головной боли оценивалась по 10-балльной вербальной шкале оценки боли (ВШОБ). Женщины, у которых развилась ППГБ, наблюдались в течение, по крайней мере, 3 дней после регрессирования боли, женщины с тяжелой или умеренной головной болью, которые не могли ухаживать за детьми, были подготовлены для проведения терапевтической ЭПК.

Две группы были похожи по характеристикам, включая анамнез головной боли. ППГБ произошла у 18 из 32 (56%) в каждой группе и частота любой головной боли была схожа. Группы имели подобное время начала ППГБ (2 день - группа ЭПК; 1,5 дня - мнимая ЭПК) и число дней, когда они не могли ухаживать за ребенком (1 день в каждой группе). Средняя продолжительность ППГБ, однако, была меньше в группе ЭПК (< 4 дней против > 6 дней в группе мнимой ЭПК). Терапевтическая ЭПК была рекомендована 11 женщинам в группе ЭПК и 15 в группе с мнимой ЭПК.

Авторы сделали вывод, что профилактическая ЭПК после случайной дуральной пункции во время ЭА не снижает частоту ППГБ значений, полученных в предыдущих исследованиях. Так как она укорачивает продолжительность и тяжесть симптомов ППГБ без повышения частоты головной боли или других побочных эффектов, таким образом, профилактическая ЭПК может быть успешной.

Комментарий

Я долгое время размышлял в отношении того - предлагать ли женщинам, которые испытали случайную дуральную пункцию во время эпидурального введения, профилактическую эпидуральную пломбировку кровью (ПЭПК). Как и многие другие, мои клинические предположения не были удовлетворены ПЭПК и я отказался от рекомендаций ее выполнения, несмотря на регулярные публикации исследований сообщающих исключительно о хороших результатах и поддерживающие их [1]. Практика расположения эпидурального катетера интратекально для клинического использования, а не оставления эпидурального катетера, которое наше отделение приняло в середине 1990?х годов, также снижает возможность выполнения ПЭПК.

Scavone с коллегами сослужили нам большую службу. Они описали наиболее точное и убедительное исследование, изучая ПЭПК в акушерской популяции, разработанное и выполненное. Спасибо!

Авторы сделали вывод, что хотя ПЭПК не снижает частоту постпункционной головной боли, ее функциональное влияние или необходимость терапевтической пломбировки кровью снижает продолжительность головной боли и тяжесть без повышения побочных эффектов, и, таким образом, может иметь успех. Используя оценку, основанную на критериях, терапевтическая эпидуральная пломбировка кровью была рекомендовано у более чем 50% женщин в каждой группе, у которых развилась головная боль, что согласуется с современными исследованиями по данным наблюдений [2].

В Соединенном Королевстве, только 3% отделений в настоящее время используют ПЭПК [3] и против ее применения аргументируют [4] – это сейчас меняет? Возможно, но я остаюсь уверен.

Учитывая превосходную клиническую выгодность интратекально примененных препаратов и возможное снижение частоты и тяжести последующей головной боли после интратекальной катетеризации, анестезиологи должны решить в интересах родильниц вновь расположить эпидуральный катетер и продолжить эпидуральный метод. Во-вторых, если катетер ввести вновь, женщине следует дать информацию об этом исследовании и позволить сделать выбор относительно ПЭПК против выжидательной терапии – в итоге, у 25-45% не разовьется постпункционная головная боль, так или иначе.

И, наконец, я соблюдаю осторожность при принятии решения о ПЭПК, которая имеет лишь умеренную эффективность. Хотя Scavone с коллегами учитывали головную боль и другие неблагоприятные события, в заключении – указали, что ПЭПК может быть успешной. Литература содержит сообщения о нескольких серьезных нарушениях, связанных с эпидуральной пломбировкой кровью, включая выраженную персистирующую корешковую боль, параплегию, синдром «конского хвоста», субдуральную гематому и тромбоз венозного синуса. Наше отделение получило менингит после пломбировки кровью. Тем не менее, до проведения большого, точного, проспективного, мультицентрового исследования, невозможно оценить риск серьезных осложнений, связанных с эпидуральной пломбировкой кровью.

Michael Paech , F. A.N.Z.C.A., ДМ

Ссылки :

Duffy P.J., Crosby E.T. The epidural blood patch. Resolving the controversies. Can J Anaesth 1999; 46: 878-86.
Banks S., Paech M., Gurrin L. An audit of epidural blood patch after accidental dural puncture with a Tuohy needle in obstetric patients. International Journal of Obstetric Anesthesia 2001; 10: 172-6.
Baraz R., Collis R.E. A survey of the management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache in UK obstetric practice (abstract). International Journal of Obstetric Anesthesia 2004; 13: S15:O24.
Vasdev G.M.S., Southern P.A. Postdural puncture headache: the role of epidural blood patch. Current Pain and Headache Reports 2001; 5: 281-3.

Canadian Journal of Anesthesia 2004; 51: 821-3