Осложнения блокады плечевого сплетения



Мигачев С.Л., Свиридов С.В.
Российский государственный медицинский университет, Москва

В последние годы в отечественной и зарубежной анестезиологии отмечается бум использования методов регионарной анестезии (РА) при операциях на верхних конечностях. В настоящее время 60-80% травматологических и ортопедических операций у взрослых пациентов выполняются под РА.

Преимущества регионарной анестезии

Увеличивающийся интерес анестезиологов к регионарным методам обезболивания обусловлен достаточно высокой эффективностью блокады плечевого сплетения (БПС) при операциях на верхних конечностях. Так, по данным литературы, процент адекватных блокад может составлять в зависимости от метода проводниковой блокады и уровня оперативного вмешательства (кисть, предплечье, плечо или надплечье) от 97,3% до 79,0% (2,5,10). Более высокая частота неадекватных анестезий отмечается при операциях в области плеча и надплечья, что обусловлено сложной иннервацией этого региона ветвями плечевого, поверхностного шейного сплетения (надключичными нервами) и межреберно-плечевым нервом. Важными преимуществами РА перед методами общей анестезии являются уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижение нейрогуморального ответа организма на операционную травму, уменьшение интраоперационной кровопотери, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности [4], уменьшение количества легочных осложнений.

Выполнение регионарного блока длительно действующими местными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин) позволяет обеспечить эффективную анальгезию на протяжении 6-18 часов после операции.

Осложнения РА плечевого сплетения

Методика РА плечевого сплетения заключается в периневральном или интраневральном введении раствора местного анестетика (МА) к нервным стволам. При этом теоретически существует риск повреждения нервных структур, как кончиком инъекционной иглы, так и в результате повышения интрамурального давления в нервном стволе (гидравлического разрыва нерва). В литературе описаны случаи постинъекционной нейропатии, развитие которых объясняется авторами длительным и выраженным спазмом vasa nervorum , обусловленным вазоконстрикторным действием адреналина. Адреналин, как известно, используется для уменьшения системного токсического действия МА и пролонгации эффекта анестезии.

Однако, при анализе литературных данных оказывается, что частота неврологических осложнений при блокаде плечевого сплетения крайне низка. Так Фурсаев В.А. (1966) анализируя 12787 анестезий, лишь в 59 случаях (0,46%) указывает на неврологические осложнения, к тому же обратимые. Пащук А.Ю. (1987), обобщая 7554 случая проводниковых анестезий, отметил развитие постинъекционной нейропатии в 0,04 % наблюдений.

Таким образом, на сегодняшний день сложилось мнение, что осложнения БПС чаще обусловлены не травмой нервных стволов с развитием неврологического дефицита, а непреднамеренной блокадой близко расположенных нервных структур, повреждением кровеносных сосудов или купола плевры, а также системным токсическим действием МА.

Плечевое сплетение расположено в непосредственной близости от многих анатомически важных структур шеи. Так в области выхода из межпозвонковых отверстий сплетение проходит на 1-2 см медиальнее сонной артерии. Позвоночная артерия расположена в канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков, в непосредственной близости от нервных корешков. Возвратный гортанный, диафрагмальный нервы и звездчатый ганглий расположены в том же клетчаточном пространстве, что и плечевое сплетение. Эпидуральное пространство соединяется с предпозвоночной клетчаткой, в которой располагается плечевое сплетение, через межпозвоночные отверстия [12]. В шейном отделе позвоночника в области манжет нервных корешков нередко формируются дивертикулообразные выпячивания твердой мозговой оболочки, которые через межпозвонковые (фораминарные) отверстия могут выходить за пределы позвоночного столба и располагаться в паравертебральной клетчатке. В более дистальных отделах (в надключичной области) плечевое сплетение проходит в непосредственной близости от купола плевры, в одном фасциальном футляре с подключичной артерией.

Внутрисосудистое введение МА или быстрая его адсорбция из богато васкуляризирированных областей (глубокие мышцы шеи) приводят к возникновению системного токсического эффекта, проявляющегося чаще всего симтомами нейротоксичноского действия (мышечный тремор, онемение языка, дизартрия, сомноленция, фокальный или генерализованный судорожный припадок). Кардиотоксическое действие МА в виде разнообразных аритмий (описаны случаи фибрилляции желудочков при использовании бупивакаина), снижения системного артериального давления за счет угнетения сократимости миокарда в клинической практике регистрируются достаточно редко.

Осложнения при использовании межлестничного доступа

БПС из межлестничного доступа является самым популярным методом РА при операциях на плече и плечевом суставе. При операциях на предплечье и кисти межлестничная блокада используется реже из-за высокой частоты неадекватной анестезии С7-Т1 дерматомов (зона иннервации локтевого и медиального кожного нервов предплечья). Это наиболее высокий доступ к плечевому сплетению. Технически раствор анестетика вводится в фасциальный футляр плечевого сплетения в непосредственной близости от межпозвонковых отверстий. Так как шейное и плечевое сплетения расположены в едином фасциальном футляре, при межлестничной блокаде, как правило, отмечается полная или частичная анестезия шейного сплетения.

По данным литературы и нашим собственным наблюдениям межлестничную блокаду нельзя отнести к безопасному методу РА. При её выполнении возможны многочисленные осложнения, в т.ч. жизненно-опасные, что обусловлено, главным образом, близостью многих анатомически важных структур шеи к месту выполнения регионарного блока. Так эпидуральное распространение раствора МА может привести к развитию двусторонней эпидуральной блокады шейных и верхнегрудных сегментов с появлением сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, артериальной гипотонии, брадикардии, одышки [1].

Тотальный спинальный блок развивается при субарахноидальном введении раствора МА, чаще всего при случайной пункции дивертикула твердой мозговой оболочки [13].

Среди ожидаемых осложнений при проведении межлестничной блокады следует рассматривать повышенную частоту токсических реакций , что связано с быстрой адсорбцией МА из места введения. По сравнению с другими видами РА только межреберная блокада даёт более высокую пиковую концентрацию МА в крови .

Односторонняя блокада диафрагмального нерва развивается у 100% пациентов в ходе межлестничной блокады [2,14]. Характерным является снижение параметров внешнего дыхания - жизненной ёмкости лёгких (VC) на 19,7-24,5%, форсированной жизненной ёмкости (FEV1) на 16,6-24,5%, функциональной остаточной ёмкости лёгких - на 34-37% [7]. У пациентов наблюдается статистически значимое снижение paО2 , повышение частоты дыхания. У лиц с заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой системы снижение дыхательного резерва может сопровождаться появлением или усилением одышки, развитием дыхательной гипоксии.

У 30-50% пациентов после межлестничной блокады возможно развитие синдрома Горнера в связи с блокадой звёздчатого узла и шейного симпатического ствола. Блокада возвратного гортанного нерва приводит к появлению охриплости голоса [6].

После выполнения БПС межлестничным доступом описано развитие симпатической рефлекторной дистрофии - одной из форм комплексного регионарного болевого синдрома, проявляющейся сильными болями в конечности, вазомоторными изменениями, трофическими нарушениями [11].

Непреднамеренное введение МА в позвоночную артерию вызывает быстрое развитие эпилептического припадка [3].

Осложнения при использовании над- и подключичного доступа

При (над-) и подключичном доступе к плечевому сплетению достигается надёжная анестезия всей верхней конечности, плечевого сустава, за исключением кожи в дельтовидной, подмышечной области, медиальной поверхности плеча. Наиболее серьезным осложнением БПС надключичным доступом (по Куленкампфу) является повреждение купола плевры и легкого с развитием пневмоторакса. Частота этого осложнения у опытных анестезиологов не превышает 2-3%. В литературе описаны случаи напряженного пневмоторакса, развившегося после БПС по Куленкампфу. По этой причине данный доступ не может быть рекомендован в амбулаторной анестезиологической практике, а также для анестезии обеих верхних конечностей.

Модификацией надключичного доступа по Куленкампфу является подключичный параваскулярный доступ по Winnie. Этот доступ приобретает все большую популярность среди анестезиологов. Принципиальная разница между этими техниками в том, что при надключичном доступе поиск плечевого сплетения осуществляется на верхней поверхности первого ребра, а при подключичном параваскулярном – в ключично-рёберном промежутке. Тем самым уменьшается вероятность повреждения плевры и лёгкого. Риск возникновения пневмоторакса при БПС по данной методике минимален.

Пункция подключичной артерии с развитием гематомы надключичной области является общим осложнением (над-) и подключичного доступов. Однако у пациентов с нормальными показателями свертываемости крови в большинстве случаев гематома не достигает значительных размеров, не приводит к компрессии сосудисто-нервного пучка и разрешается без последствий.

Характеристика клинического материала

I группу составили 65 пациентов (38 мужчин и 27 женщин), у которых была применена проводниковая анестезия плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie

II группа – 54 пациента (32 мужчины и 22 женщины), которым для интраоперационного обезболивания выполнена межлестничная блокада.

Выполнение регионарного блока

Идентификация ПС осуществлялась поиском парестезий. Для анестезии использовалась смесь 2% раствора лидокаина в объёме 10 мл (200 мг) и маркаина 0,5% в объёме 20 мл (100 мг). При отсутствии противопоказаний добавлялся адреналин до концентрации 1:200.000. Данную пропись анестетиков для регионарной анестезии использовали у пациентов всех исследуемых групп.

Во всех случаях выполнялась аспирационная проба перед инъекцией МА и после введения каждых 10 мл раствора.

Время с момента выполнения РА до начала операции составляло 35±5 мин. После выполнения регионарной блокады пациентам вводился мидазолам (дормикум ® ) 1,5 – 5 мг методом титрования до состояния легкой седации. Для уменьшения психо-эмоционального и позиционного дискомфорта во время операции применяли небольшие дозы дормикума (1,5 – 2,5 мг болюсно) и фентанила (0,05 мг болюсно). Средний расход дормикума в I и II группах на 1 час операции составил 2,28±0,91мг, фентанила – 0,07±0,03 мг.

Анализ интраоперационных осложнений при выполнении регионарной анестезии

Выполнение РА плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie не сопровождалось значимыми и серьезными осложнениями. Тем не менее, нами были отмечены следующие осложнения у пациентов I группы. У 2 (3,0 %) больных после введения расчетных доз МА было отмечено возникновение мышечной дрожи, онемения языка. Данные симптомы были расценены как токсическое действие МА. У 9 (13,8%) пациентов при выполнении регионарной блокады была непреднамеренно пунктирована подключичная артерия. Следует отметить, что ни у одного из пациентов не отмечалось формирование гематомы надключичной области. У 3 (4,6%) пациентов оказалась затрудненной идентификация плечевого сплетения, регионарную блокаду удалось выполнить после многократных попыток. Случаев пневмоторакса отмечено не было (диаграмма № 1).

Диаграмма № 1. Осложнения регионарной анестезии у пациентов I группы (n=65).

Таким образом, количество осложнений у пациентов I группы было низким, не было зарегистрировано ни одного тяжелого осложнения, что указывает на безопасность данного метода регионарной анестезии.

При анализе осложнений у пациентов II группы отмечена значительная частота побочных реакций, связанных с самой методикой межлестничной анестезии, предполагающей введение раствора МА в хорошо васкуляризированное пространство вблизи многочисленных нервных структур. Так у 3 (5,5%) пациентов отмечалось эпидуральное распространение МА с развитием блокады противоположной верхней конечности, что сопровождалось брадикардией и артериальной гипотензией. Из них у 2 (3,7%) пациентов из-за двустороннего паралича диафрагмальных нервов развилась клиника острой дыхательной недостаточности, проявляющаяся одышкой, тахипноэ, снижением сатурации артериальной крови.

У 2 (3,7%) пациентов отмечалось токсическое действие МА, проявляющееся мышечной дрожью, онемением языка, двигательным возбуждением. У 2 (3,7%) пациентов сразу после выполнения межлестничной блокады развился большой эпилептический припадок.

У одного больного через 5 минут после введения раствора МА отмечено появление желудочковой экстрасистолии, что было объяснено кардиотоксическим аритмогенным действием бупивакаина или адреналина, входящего в состав смеси МА.

У 32 (59,2%) пациентов отмечался синдром Горнера, проявляющейся птозом, миозом, энофтальмом, гиперемией коньюнктивы со стороны выполнения блокады. Клиника синдрома Горнера у всех пациентов развилась в течение 25 мин. Длительность симптомов колебалась от 8 до 18 часов.

У 17 (31,5%) пациентов после выполнения межлестничной блокады отмечено появление охриплости голоса вследствие односторонней блокады возвратного гортанного нерва.

Технические сложности при идентификации плечевого сплетения отмечались у 4 (7,4%) пациентов.

Диаграмма № 2. Осложнения и побочные эффекты у пациентов II группы (n=54).

Таким образом, практически у всех пациентов при межлестничной блокаде отмечено возникновение одной или нескольких побочных реакций или осложнений (диаграмма № 2), связанных с системным действием МА или сопутствующей блокадой близко расположенных нервных структур (диафрагмальный нерв, возвратный гортанный нерв, симпатическая цепочка, корешки контралатерального плечевого и шейного сплетений). Большинство осложнений межлестничной блокады можно квалифицировать как лёгкие, носящие транзиторный характер. Однако двусторонняя блокада диафрагмальных нервов с развитием клиники острой дыхательной недостаточности и большой судорожный припадок требовали неотложных лечебных мероприятий и квалифицированы нами как осложнения средней тяжести.

Выводы

•  Наиболее типичными осложнениями межлестничной блокады являются синдром Горнера (59,2%), парез возвратного гортанного нерва (31,6%), двусторонний паралич диафрагмальных нервов (5,5%), судорожный синдром (3,7%), нейротоксическое действие местного анестетика (5,5%), проявляющееся онемением языка, мышечной дрожью, сонливостью. Вероятность развития тяжелых осложнений анестезии (тотальный спинальный блок, большой эпилептический припадок, эпидуральное распространение раствора МА с развитием клиники острой дыхательной недостаточности) требует некоторого ограничения для широкого применения межлестничной блокады при анестезиологическом обеспечении операций на верхних конечностях.

•  Наиболее серьезным осложнением РА плечевого сплетения надключичным доступом по Куленкампфу является пневмоторакс, обусловленный повреждением купола легкого. По этой причине данный доступ не может быть рекомендован для амбулаторной анестезиологической практики, а также для анестезии обеих верхних конечностей.

•  Проводниковая блокада плечевого сплетения подключичным параваскулярным доступом по Winnie является высоко безопасным методом РА при операциях на кисти и предплечье. При выполнении данной блокады риск тяжелых осложнений анестезии сводится к минимуму. При операциях на плече и плечевом суставе данная блокада должна быть дополнена проводниковой блокадой ветвей поверхностного шейного сплетения (надключичных нервов), а при хирургических манипуляциях на внутренней поверхности плеча – также блокадой межреберно-плечевого нерва.

Литература

  1. Гилёва М.Н. Проводниковая анестезия. Харьков, РИП «Оригинал», 1995, 109с.
  2. Попов В.Ю. Варианты проводниковой анестезии плечевого сплетения у травматологических больных. // Дисс. канд. мед. наук, 1999, Новосибирск, 107 с.
  3. Морган-мл Дж. Эдвард., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. М.: из-во «Бином», 1998, С.253-357
  4. Светлов В.А. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургиче­ской техникой. // Диссертация доктора мед. наук, Москва, 1989
  5. Al - Kaisy A , McGuire G , Chan VW , Bruin G , Peng P , Miciaci A . Analgetic effect of interscalene block using low - dose bupivacaine for outpatient artroscopic shoulder surgery . // Reg Anesth Pain Med , 23(5), 469-73 1998 Sep - Oct
  6. Aitkenhead A.R., Smith G. Руководство по анестезиологии. 2-e издание., М.: 1997
  7. Dagli G ., G Ё uzeldemir ME ; Volkan Acar H . The effects and side effects of interscalene brachial plexus block by posterior approach. // Reg Anesth Pain Med , 23(1):87-91 1998 Jan-Feb
  8. Bonica JJ. Cousalgia and other reflex sympatetic distrophies. // Postgrad. med. 1973, 53, 143-148
  9. Brown DL ; Ransom DM ; Hall JA ; Leicht CH ; Schroeder DR ; Offord KP . Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes. // Anesth Analg , 81(2):321-8 1995 Aug
  10. Franco CD ; Vieira ZE . 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks: success with a nerve stimulator. // Reg Anesth Pain Med , 25(1): 41-6 2000 Jan-Feb
  11. John H., Gillespie D.O., Emil I., Menk M.D., Robert E. Reflex sumpathetic Dystrophy: complication of interscalene Block. // Anesth Analg, 1987, V.66, N.2, p.1316-1317
  12. Jochum D ; Roedel R ; Gleyze P ; Balliet JM . Interscalenic block and surgery of the shoulder. A prospective study of a continuous series of 167 patients. // Ann Fr Anesth Reanim , 16(2):114-9 1997
  13. Norris D ; Klahsen A ; Milne B . Delayed bilateral spinal anaesthesia following interscalene brachial plexus block . // Can J Anaesth , 43(3):303-5 1996 Mar

  14. Sala-Blach X., L'azaro JR., Correa J., Cr'omer – Fernander. Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus digital pressure and allow volume of local anesthetics. // Reg Anesth Pain Med, 23(3):231-5, 1999, May-Jun

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.100-108