Вариабельность частоты сердечных сокращений прогнозирует тяжелую гипотонию после спинальной анестезии при плановом кесаревом сечении

R. Hanss, B. Bein, T. Ledowski, M. Lehmkuhl, H. Ohnesorge,
W. Scherkl, M. Steinfath, J. Scholz, P. H. Tonrier
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии,
Университетский госпиталь Шлезвиг-Гольштейн, Киль, Германия

Несмотря на то, что субарахноидальная блокада (САБ) обычно используется при родоразрешении операцией кесарева сечения (КС), она часто связана с гипотонией, которая может оказать тяжелые неблагоприятные эффекты на мать и новорожденного. Ни одна из стратегий по профилактике гиповолемии, вызванной регионарной анестезией (например, внутривенное введение кристаллоидов/коллоидов, профилактическое применение вазопрессоров), не оказалась полностью удовлетворительной или подходящей для всех женщин. Так как системная гемодинамика регулируется автономной нервной системой (АНС), предполагается, что предоперационное определение контроля АНС может быть прогностическим критерием развития тяжелого гемодинамического нарушения после САБ. Активность АНС может быть измерена неинвазивным методом с помощью вариабельности частоты сердечных сокращений (ВЧСС); однако, немногие научные исследования изучали влияние общей и регионарной анестезии на ВЧСС, особенно во время операции КС. Авторы предположили, что ВЧСС, отражающая контроль АНС, могла бы выявлять женщин с риском развития гипотонии, и с учетом этого ретроспективно анализировали предоперационную ВЧСС для определения различий среди женщин в отношении тяжести гипотонии после САБ, а также проспективно, чтобы определить может ли ВЧСС выявить женщин с повышенным риском.

60 здоровых женщин с неосложненной беременностью поступивших в доношенный срок для проведения планового КС под САБ были отобраны для исследования. Все пациентки получили быструю инфузию 500 мл 6% гидроксиэтилированного крахмала и стандартизованную САБ на уровне L2-3 или L3-4 (в положении сидя) 0,5% гипербарическим бупивакаином в дозе 12,5 мг. Было выполнено 3 анализа ВЧСС перед проведением САБ: за день до операции (DBS) и в день операции (DOS), как исходные (BL) и после преднагрузки. Исследование состояло из двух стадий. Во-первых, ВЧСС была анализирована ретроспективно у 41 женщины, классифицированных по трем группам в зависимости от более низкого систолического артериального давления (САД): незначительное (>100 мм рт.ст., n =15); умеренное (80-100 мм рт.ст., n =9) или тяжелое (< 80 мм рт.ст., n =17). Во-вторых, на основе предварительных данных 19 женщин были разделены на две группы на основе высокого и низкого соотношений между относительно низкой частотой (LF) и относительно высокой частотой (HF) перед проведением САБ. С общим срединным соотношением LF/HF равным 2,5 (незначительная 1,4; умеренная 2,8 и тяжелая 2,6), группы были: с низким LF/HF<2,5 (n =10) и высоким LF/HF>2,5 n =9).

Обследуемые пациентки были похожи по демографическим характеристикам, гемодинамике перед операцией, уровню блока, кровопотере и исходам у новорожденного. Ретроспективный анализ ВЧСС показал значительно более высокий симпатический и более низкий парасимпатический уровень стимулов у женщин с умеренной и тяжелой, против женщин с незначительной гипотонией (медиана 25-й/75-й процентилей). Более низкое САД было значительно меньше в группе с умеренной (94±5 мм рт.ст.) и тяжелой гипотонией (78±9 мм рт.ст.) чем в группе незначительной гипотонии (112±10 мм рт.ст.). Время между началом САБ и снижением составило 9±5 минут (незначительная), 7±3 минут (умеренная) и 5±2 минут (тяжелая). Умеренная и тяжелая группы требовали дополнительной инфузии 500 мл гидроксиэтилированного крахмала; умеренная группа требовала значительно меньше болюсов вазопрессоров, чем тяжелая (0,4±0,5 против 3,4±1,5; P< 0,05) для восстановления АД. Проспективно было показано значительное различие в САД в зависимости от LF / HF при DOS - BL. САД в группе низкого- LF/HF оставалось значительно выше, чем САД в группе высокого- LF/HF (111±12 мм.рт.ст. против 76±21 мм рт.ст.; Р<0,05). Было отмечено значительное снижение САД в группе высокого- LF / HF между DOS - BL и снижением, хотя время между началом САБ и снижением значительно не различалось между группами. Группа низкого- LF/HF требовала значительно меньше введения вазопрессоров для восстановления АД (0,4±0,6 против 2,5±2,0), ЧСС при снижении была значительно выше в группе высокого- LF/HF .

Авторы сделали вывод, что предоперационный анализ ВЧСС может выявлять женщин с риском развития гипотонии при КС под САБ. ВЧСС значительно варьировала в зависимости от тяжести гипотонии после проведения САБ; а высокое соотношение LF/HF перед проведением САБ предсказывало тяжелую гипотонию. Измерение ВЧСС является клинически простым, основанным на записи нормальной ЭКГ, с техническими возможностями компьютерной интерпретации. Метод может быть легко внедрен в рутинный клинический мониторинг и требует немного времени для обучения интерпретации, что делает его ценным инструментом для определения уровня гипотонии и прогнозирования пациенток, у которых преднагрузка будет успешной. Оправдано проведение дальнейших исследований по анализу ВЧСС как диагностическому, так и терапевтическому инструменту у женщин, имеющих риск.

Комментарий

Статья Hanss с соавторами применяет научные исследования по симпатическому и парасимпатическому равновесию на влияние субарахноидального блока (САБ) на материнскую гемодинамику при плановом кесаревом сечении в доношенный срок беременности. Особым образом, авторы проанализировали вариабельность частоты сердечных сокращений (ВЧСС) в определенное время по вариабельности удар-за-ударом и затем предположили, что такой анализ может выявлять пациентов, у которых будет развиваться значимая гипотония после проведения САБ. Что смущает в данной статье – это то, что оказалось, что есть два близких исследования, которые оценивали такие же конечные результаты.

В основном, «сигнальные» пункты были следующие. Пункт 1: ВЧСС может происходить при низкой частоте ( LF ) или высокой частоте (HF). LF отражает симпатическую и некоторую парасимпатическую активность, в то время как HF отражает парасимпатическую активность. Если определяется соотношение LF/HF , беременные с результатами превышающими 2,5 с большей вероятностью испытывают гипотонию после проведения САБ. Пункт 2: если преднагрузка изменяет исходное соотношение LF/HF от более 2,5 до менее 2,5, гипотония после проведения САБ будет умеренная. Если преднагрузка не влияет на повышенное соотношение (т.е., оно остается более 2,5), то гипотония после проведения САБ будет тяжелой. Пункт 3: чем быстрее развивается гипотония после проведения САБ, тем вероятно тяжелее она будет. Пункт 4: приблизительно половина группы проспективного исследования имела соотношения LF/HF менее чем 2,5 в течение всего периода. Пункт 5: можно прогнозировать, что если возможное осложнение может произойти, то его можно предотвратить, но профилактические мероприятия могут иметь побочные эффекты. Если результаты этого исследования будут подтверждены в дальнейших исследованиях, то такие прогностические критерии могут стать возможными.

Теперь, что является значимым в современной практике? Измерения ВЧСС и определение LF/HF все еще является предметом научных исследований. Хотя этот анализ использует рутинную запись ЭКГ у пациенток в положении на спине (в положении лежа на левом боку при беременности), есть специальное программное обеспечение, требующееся для компьютерного анализа записи. Также, все еще есть споры по определению некоторых параметров. Практический итог; не надейтесь на этот метод в родах и при родоразрешении в ближайшем будущем. Однако, он может объяснять, почему беременные ведут себя по-разному и что не все пациенты, получающие САБ, требуют проведения большой преднагрузки растворами и введения вазопрессоров. Следовательно, лечение больной лучше проводить сразу же при изменениях, а не профилактически лечить изменения, которые могут возникнуть.

McCallum Hoyt, Д. М.

Anesthesiology 2005; 102: 1086-93