Анализ эффективности различных способов фиксации эпидурального катетера

С.Л.Эпштейн*, И.А.Карпов** А.М.Овечкин***
Центр эндохирургии и литотрипсии*,
Национальный медико-хирургический центр им.Н.И.Пирогова**,
ММА им. И.М.Сеченова***, Москва

В последние годы существенно возросла частота использования эпидуральной анестезии \ анальгезии (ЭА) как в качестве компонента интраоперационной защиты пациента от хирургической агрессии, так и для послеоперационного обезболивания, достигаемого длительной инфузией местных анестетиков (МА) в эпидуральное пространство. В развитых странах доля эпидуральной и спинальной анестезии в структуре анестезиологических пособий достигает 35-40%. Значительно увеличилась популярность применения ЭА в тех областях хирургии, где до недавнего времени она практически не использовалась – торакальной, кардиохирургии, детской хирургии.

Основной причиной «экспансии» ЭА, без сомнения, является возросшее понимание ее положительной патофизиологической сущности, позволяющей не только существенно повысить адекватность анестезии \ анальгезии, но и оказывать значительное влияние на течение послеоперационного периода за счет подавления компонентов хирургического стресс-ответа ( Hollmann , Kehlet ).

Кроме того, появление новых местных анестетиков, совершенствование технологий и материалов, из которых производятся расходные материалы для ЭА (иглы, катетеры, бактериальные фильтры) значительно повысило ее безопасность. В то же время, при отсутствии серьезных неврологических и инфекционных осложнений, сохраняется определенный процент технических проблем проведения ЭА, к которым относят: исходное неправильное размещение или последующую миграцию эпидурального катетера (ЭК), образование узла, отрыв части ЭК, случайную пункцию твердой мозговой оболочки и некоторые другие.

Следует отметить, что миграция ЭК может явиться причиной достаточно серьезных осложнений ЭА, таких, как случайное внутрисосудистое введение МА, а также тотальный спинальный блок при пенетрации катетером твердой мозговой оболочки. Катетер может покинуть эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие, что обусловит развитие одностороннего блока, т.е. приведет к неадекватной анальгезии.

По мнению различных авторов, частота неадекватной ЭА варьирует от 6 до 8% ( Curatolo M ,1995, Witkowski T.,1998), а среди страдающих ожирением, по некоторым данным, может достигать 42% ( Hood D .,1993). Одной из основных причин неэффективности ЭА считают смещение исходно правильно установленного ЭК ( Webster S .,1986, Gartrell P .,1992).

Предложены различные способы крепления катетеров. К ним относят: а) фиксацию катетера бумажным пластырем (стандартный вариант), б) туннелизацию катетера под кожу спины, в) использование специальных устройств, фиксирующих катетер. Однако до сих пор нет единого мнения о преимуществах и недостатках того или иного метода фиксации ЭК. В связи с этим нами было предпринято собственное исследование эффективности крепления ЭК при помощи современных фиксирующих устройств.

Материал и методы исследования. Клинические исследования были выполнены у 135 пациентов, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости и малого таза. Среди пациентов было 56 мужчин и 79 женщин, средний возраст составлял 58,5 ± 11,5 лет. Пункция и катетеризация ЭП при помощи набора « Minipack -1» ( SIMS Portex ) на поясничном уровне ( L 2-3) была выполнена в 83 случаях, на грудном уровне (преимущественно Т6-7) в 52 случаях. На начальном этапе у 30 пациентов пункция и катетеризация ЭП была выполнена в положении сидя. Катетер фиксировали к коже бумажным пластырем и оценивали его смещение по отношению к коже при выпрямлении спины и переходе пациента в горизонтальное положение. На втором этапе 105 пациентов были разделены на три группы. В первой группе ( n =21) катетер после установки фиксировали к коже спины стандартной наклейкой из бумажного пластыря, во второй ( n =39) использовали фиксирующее устройство « Lockit », состоящее из самоклеющейся круглой пластинки и замка-защелки ( SIMS Portex ), в третьей ( n =45) фиксировали катетер при помощи самоклеющегося устройства « Epi - Fix » ( Maersk Medical ). В послеоперационном периоде у всех пациентов проводили длительную эпидуральную анальгезию при помощи постоянной инфузии 0,2% наропина. Длительность катетеризации ЭП варьировала от 12 до 148 часов (в среднем - 44 ± 7,6 часа). На протяжении этого периода исследовали эффективность фиксации катетера по следующим критериям: а) смещение катетера оытносительно кожи, б) целостность фиксирующего устройства, в) состояние кожи в месте выхода катетера. Оценивали эффективность анальгезии на протяжении послеоперационного периода и зависимость данного показателя от надежности фиксации катетера. Кроме того, на основании субъективных отчетов пациентов оценивали уровень дискомфорта в месте фиксации катетера по условной 5-бальной шкале, где 0 – отсутствие каких бы то ни было дискомфортных ощущений, а 5 – выраженный, невыносимый дискомфорт.

Результаты и их обсуждение. Пункция и катетеризация ЭП в положении сидя достаточно часто выполняется у пациентов повышенного питания, поскольку при этом облегчается поиск костных анатомических ориентиров. У пациентов с ожирением расстояние от поверхности кожи до ЭП, как правило, больше чем у пациентов с нормальной и сниженной массой тела (табл.1).

Таблица 1. Смещение эпидурального катетера при изменении положения тела.

В значительном проценте случаев нами было отмечено смещение фиксированного катетера по отношению к коже при переходе пациентов в горизонтальное положение, причем амплитуда смещения возрастала с увеличением массы тела пациента. При любых изменениях положения тела в группе пациентов с массой тела >90 кг смещение катетера было наиболее выраженным, в частности, миграция ЭК была отмечена у 7 пациентов из 9. Максимальное смещение (3,5 см) было зарегистрировано у пациентки весом более 140 кг.

Известно, что расстояние от кожи до эпидурального пространства больше, если его пункция и катетеризация выполняется в положении пациента на боку, по сравнению с положением сидя ( Hamza J .,1995). Установленный ЭК имеет две точки фиксации – плотная желтая связка и кожная наклейка. Если ЭК установлен и фиксирован к коже в положении сидя, то при переходе в горизонтальное положение за счет тяги, оказываемой кожной наклейкой, может произойти его смещение из начального положения. Если длина катетера, проведенного в ЭП, недостаточна, то это смещение может стать причиной неадекватной анальгезии.

В связи с этим, мы рекомендуем вводить катетер в эпидуральное пространство на 4,5-5 см и фиксировать его к коже только после перевода пациента в горизонтальное положение.

Наиболее важным моментом исследования являлась оценка способности различных фиксирующих устройств предотвращать миграцию ЭК при длительной эпидуральной анальгезии (таблица 2). Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 2 , традиционная фиксация ЭК пластырем сочеталась с высоким риском его смещения (особенно при катетеризации свыше 2 суток). В двух случаях ЭК сместился внутрь, в остальных случаях наружу (максимальное смещение – 4,8 см). Еще чаще отмечали нарушение целостности фиксации (скатывание пластыря, его надрывы и т.д).

Таблица 2. Оценка эффективности длительнойфиксации эпидурального катетера

Используемые нами эпидуральные катетеры из набора « Minipack-1» имеют три боковых отверстия, расположенных на расстоянии 7, 11 и 15 мм от тупо заканчивающегося кончика. При подтягивании катетера одно или два отверстия могут выйти за пределы эпидурального пространства, что приведет к нарушению распределения местного анестетика и неадекватной анестезии. В частности, в двух случаях мы наблюдали одностороннюю анестезию у пациентов со смещением ЭК, фиксированного бумажным пластырем.

Использование фиксаторов «Lockit» и «Epi-Fix» практически в равной степени обеспечивало надежное крепление катетеров, даже при их длительном нахождении в эпидуральном пространстве.

Анализ литературных данных свидетельствует о достаточно высокой частоте смещения правильно установленных ЭК. Так, в исследовании, включившем 211 пациенток, получавших ЭА с целью обезболивания родов, была отмечена 54% частота миграции катетеров, при этом 70% из этого количества катетеров полностью вышли из эпидурального пространства ( Crosby E.,1990). В другом исследовании, у 153 пациентов была зарегистрирована 36% частота смещения катетеров, при этом в 13,7% случаев катетеры мигрировали внутрь на 1 см, в 22,2% - наружу на аналогичное расстояние ( Bishton I.,1992).

Имеются данные о том, что крепление ЭК при помощи пластыря (без использования специальных фиксирующих устройств) сочетается с высокой частотой его миграции (до 75%), при этом в 20-25% случаев амплитуда смещения превышает 2 см ( Clark M.,2001 ) и приводит к неадекватной анальгезии.

В качестве альтернативного подхода предлагается глубже вводить катетер в эпидуральное пространство. Ряд авторов исследовал идеальную глубину размещения ЭК. В частности, есть мнение, что для катетеров с боковыми отверстиями идеальная глубина размещения составляет 5 см ( Beilin Y.,1995). Авторы данного исследования отметили неадекватную анальгезию у 24 из 100 пациентов, которым катетер был введен на 3 см.

Однако следует учитывать, что глубокое введение катетера повышает риск узлообразования, случайного внутрисосудистого проникновения, а также одностороннего блока ( Bromage P .,1978), а следовательно данная стратегия менее предпочтительна, чем надежная фиксация катетера в положении пациента лежа.

Туннелизация катетера под кожу спины в 25-30% случаев приводит к выраженной воспалительной реакции окружающих тканей, а потому не может быть признана безопасной ( Tripathi M,2000 ). Кроме того, она предотвращает смещение ЭК внутрь, но не оказывает влияние на смещение кнаружи ( Bougher R.,1996 ). Поэтому в последнее время мы отказались от подобной методики фиксации ЭК.

Оценивая состояние кожи в месте выхода катетера, мы отметили умеренную локальную гиперемию у 4-х из 21 пациентов с ЭК, фиксированным бумажным пластырем. В 3-х случаях при применении устройства «Lockit» наблюдали скопление небольшого количества крови ( < 0,5 мл) под фиксатором, что, возможно, было обусловлено давлением замка-защелки на мягкие ткани. Оптимальное состояние кожных покровов отметили при использовании фиксатора «Epi-Fix», при этом наличие прозрачного окна облегчало контроль.

Таким образом, идеальный метод фиксации катетера должен обеспечивать адекватность анестезии, оптимальную безопасность катетера, легкость контроля за состоянием катетера и поддержанием стерильности в месте его установки. Функция фиксирующей наклейки должна сохраняться не только в условиях сухой кожи, но и при попадании под нее крови, потоотделении, просачивании растворов, вводимых в эпидуральное пространство.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Beilin Y., Bernstein H., Zucker-Pinchoff B. The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space. // Anesth.Analg. – 1995.- V.81.- P.301-304.
2. Bishton I., Martin P., Veron J. Factor influencing epidural catheter migration. // Anaesthesia. – 1992.- V.47.- P.610-612.
3. Bougher R., Corbett A., Ramage D.The effect of tunnelling on epidural catheter migration. // Anaesthesia – 1996. –V.51.- P.191-194.
4. Clark M., O'Hare K., Gorringe J. The effect of the Lockit epidural catheter clamp on epidural migration: a controlled trial. // Anaesthesia – 2001. –V.56. – P.865-870.
5. Crosby E. Epidural catheter migration during labour: a hypothesis for inadequate analgesia. // Can. J.Anaesth. - 1990. – V.37. – P.789-793.
6. Curatolo M., Orlando A., Zbinden A. Failure rate of epidural anaesthesia for foot and ankle surgery. A comparison with other surgical procedures. // Eur. J. Anaesthesiol. – 1995. – V.12. – P.363-367.
7. Hamza J. Smida M., Benhamou D. Parturients posture during epidural puncture affects the distance from skin to epidural space. // J.Clin.Anesth. – 1995.- V.7.- P.1-4.
8. Hood D., Dewan D. Anesthetic and obstetric outcome in morbidity obese parturients. // Anesthesiology. – 1993. – V.79.- P.1210-1218.
9. Tripathi M, Pandey M. Epidural catheter fixation: subcutaneous tunnelling with a loop to prevent displacement. // Anaesthesia. – 2000. - V.55. – P.1113-1116.
10. Webster S. Migration of epidural catheters (letter). // Anaesthesia. – 1986.- V.41.- P.654.
11. Witkowski T., Correll D., Viscusi R. Failure rate of epidurals for postop analgesia: a comparison of epidural alone with combined spinal-epidural. Does success improve with experience. // Anesthesiology. – 1998.- V.89.- A1094.