Эпидуральная блокада как компонент анестезии при онкологических операциях на легких



 

Е.С.Горобец, А.В.Зотов, Л.П.Кононенко
Российский онкологический научный центр РАМН им. Н.Н.Блохина,
г. Москва

Онкологические операции зачастую характеризуются травматичностью и обширностью. В то же время функциональные резервы большинства онкологических больных в той или иной степени снижены из-за возраста, сопутствующей патологии, осложнений основного заболевания, адъювантной химио- и/или лучевой терапии. Все это диктует необходимость надежной защиты от операционной травмы при минимальном влиянии анестезии на жизненно важные функции.

В подобной ситуации вряд ли стоит искать какой-либо универсальный способ анестезии. В то же время, в целом ряде исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя восприятие боли, не способна блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на уровне спинного мозга, ни даже на уровне головного мозга. Поэтому общая анестезия не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс, что может иметь неблагоприятные последствия у пациентов с исходно сниженными компенсаторными резервами. Другое, не менее важное следствие неполноценной защиты ЦНС при общей анестезии - мощная повреждающая стимуляция ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга с изменением их реактивности, в результате чего формируется интенсивный послеоперационный болевой синдром. Из этого следует, что полноценная защита пациента от хирургической травмы возможна лишь при условии блокады вхождения ноцицептивных импульсов в спинной мозг с помощью растворов местных анестетиков при проведении центральных блокад, то есть эпидуральной и спинальной анестезии.

Центральные блокады ослабляют гуморальную стресс-реакцию, что проявляется в снижении уровня глюкозы, свободных жирных кислот, кортизола, адреналина и норадреналина в крови. Регионарная симпатическая блокада способствует сохранению и восстановлению перистальтики кишечника, хорошему спланхническому кровотоку, что особенно важно для пациентов, оперируемых на органах брюшной полости. Инфузия слабоконцентрированных растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство в послеоперационном периоде не только позволяет достичь высококачественного обезболивания, но и снижает частоту респираторных, сердечно-сосудистых, тромбэмболических осложнений, т.е. значительно улучшает результаты хирургического лечения. Все это делает центральные блокады уникальным по своему потенциалу средством анестезиологической защиты.

Очень важное достоинство центральных блокад – минимальная инвазия в функциональную сферу организма. Применение эпидуральной и спинальной анестезии в «чистом» виде не связано с необходимостью интубации и проведения ИВЛ, посленаркозной депрессией сознания и дыхания, изменением деятельности паренхиматозных органов, эндокринной системы и т.д. Влияние на сердечно-сосудистую систему нередко проявляется умеренной артериальной гипотензией и, реже, брадикардией. Опытный анестезиолог обычно достаточно легко справляется с ними увеличением скорости внутривенной инфузиии и применением малых доз симпатомиметиков. Поэтому в большинстве случаев снижение АД и урежение ЧСС не трактуют как осложнение.

По указанным причинам, во всем мире наблюдается неуклонный рост применения методов регионарной анестезии. На протяжении последних 10 лет в развитых странах доля использования методов регионарной анестезии достигла 35-40% от общего числа проведенных анестезий. В РОНЦ РАМН центральные блокады мы стали широко использовать с 1995 года. В 2002-2003 годах 3263 (31,3%) оперативных вмешательств были выполнены под спинальной, эпидуральной анестезией, спинально-эпидуральной анестезией и комбинированным обезболиванием (под эпидуральной анестезией в сочетании с эндотрахеальным наркозом).

Спинальную анестезию многие анестезиологи справедливо рассматривают как легко выполнимый, экономичный и достаточно безопасный метод анестезии, характеризующийся быстрым развитием мощного сенсорного блока и отличной мышечной релаксации. В то же время стремительная десимпатизация обширных массивов тканей чревата быстрым развитием артериальной гипотензии, что предъявляет достаточно высокие требования к адаптивным возможностям и функциональным резервам системы кровообращения. К недостаткам спинальной анестезии при однократном введении местного анестетика относятся также ограниченность во времени, а также невозможность пролонгирования в послеоперационном периоде с целью лечения болевого синдрома.

Спинальную анестезию как самостоятельный метод применяем главным образом при операциях на нижних конечностях; в онкоурологии при трансуретральных резекциях предстательной железы и мочевого пузыря, орхофуникулэктомиях; при полостных и неполостных онкогинекологических вмешательствах; при радиочастотной термоаблации метастазов опухолей различной локализации в печень, в «малой» проктологии, изредка, по показаниям, при резекциях толстой кишки.

Метод используем в основном в тех случаях, когда продолжительность операции достаточно хорошо прогнозируема и ограничена 2-3 часами, а послеоперационный болевой синдром слабо выражен. В ряде случаев, в зависимости от ситуации при операциях на нижних конечностях для продления действия спинальной анестезии и продолжения обезболивания после операции используем метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Субарахноидально вводим 2% лидокаин, изобарический или «тяжелый» 0,5% бупивакаин. В течение 2-х последних лет частота применения спинальной анестезии составила 10% от общего числа анестезий. Частота неудач (необходимость перехода к другому виду обезболивания в связи с неадекватностью субарахноидального блока) составила не более 3%.

Эпидуральную анестезию применяем в двух основных вариантах: в качестве самостоятельного способа обезболивания и компонента комбинированной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом. Эпидуральная анестезия имеет преимущества перед спинальной анестезией в тех случаях, когда анестезиолог стремится избежать стремительного развития симпатического блока. Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлить анестезию на необходимый срок при затянувшемся оперативном вмешательстве или с целью послеоперационного обезболивания. В то же время для эпидуральной анестезии характерно медленное начало действия и более высокая, по сравнению со спинальной анестезией, частота неадекватной анальгезии и мышечной релаксации. По этой причине мы не очень часто используем эпидуральную анестезию в «чистом» виде» и, как правило, прибегаем к ней по специальным показаниям.

Эпидурально вводим 0,5% бупивакаин (до 150 мг) либо 1% ропивакаин (наропин) до 200 мг. В целом качество эпидуральной анестезии 1% раствором ропивакаина при полостных онкогинекологических вмешательствах по всем основным параметрам (скорость развития, продолжительность, протяженность, прогнозируемость, надежность сенсорного блока; скорость развития, продолжительность и глубина моторного блока) достоверно превосходит достигнутое 0,5% раствором бупивакаина. Частота неудач при анестезии ропивакаином составила 5%, при анестезии бупивакаином – 14%. Артериальную гипотензию успешно купировали внутривенным дробным введением небольших доз симпатомиметиков (эфедрин 5-60 мг) и увеличением темпа внутривенной инфузии. Токсического действия местных анестетиков в указанных дозировках не наблюдали.

У большинства больных во время проведения центральных блокад мы прибегаем к седации. Это зависит от специфики вмешательства и желания пациента. Как правило, используем следующие варианты: внутривенное дробное введение малых доз мидазолама, иногда в сочетании с микродозами кетамина (15-25 мг), а также инфузию пропофола.

Несмотря на то, что центральные блокады широко распространены в мировой практике и хорошо изучены, до сих пор нет единого мнения относительно их преимуществ и недостатков в сравнении с общей анестезией у пациентов высокого риска, связанного с резко ограниченными функциональными резервами основных витальных функций. Мы проанализировали применение спинальной и эпидуральной у 139 онкологических больных высокого риска, связанного с наличием выраженной патологией сердечно-сосудистой системы. К эпидуральной анестезии прибегали в тех случаях, когда стремились избежать выраженного развития артериальной гипотензии, в первую очередь у ослабленных больных с гиповолемией и у пациентов с тяжелой ИБС и застойной недостаточностью кровообращения, которым по условиям операции требовался достаточно высокий уровень сегментарной блокады. Во всех наблюдениях условия для выполнения вмешательства были хорошими. Наибольшего внимания и специальной тактики требовали больные с застойной недостаточностью кровообращения. Во избежание перегрузки жидкостью и артериальной гипотензии прибегали к превентивному применению вазопрессоров, по показаниям проводили инвазивный мониторинг центральной гемодинамики.

Осложнения наблюдали у 2 (1,5%) больных. У пациентки 81 года развилась артериальная гипотензия с депрессией интервала ST на ЭКГ и последующим развитием интрамурального повреждения миокарда. Больная выздоровела. В другом случае кратковременный эпизод острого нарушения коронарного кровообращения (по данным мониторинга ЭКГ) прошел в течение 20 минут, по мере стабилизации артериального давления, и не оставил последствий.

Полученные данные свидетельствуют о том, что центральные блокады при выполнении онкологических операций малой и умеренной травматичности у пациентов с низкими функциональными резервами в связи с серьезной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем либо старческим возрастом относятся к надежным и безопасным способам анестезии. При выполнении высокотравматичных онкологических операций достаточной антиноцицептивной защиты можно достичь только путем комбинированного многоуровневого обезболивания. Ежегодно мы выполняем 1100-1200 таких анестезий. В нашей клинике комбинированная анестезия, как правило, состоит из трех главных элементов:

Эпидуральная блокада местными анестетиками позволяет предотвратить прорыв мощных повреждающих афферентных импульсов на уровне проведения их в спинной мозг и тем самым избежать нейропластических изменений последнего. Изофлюран, как и все общие анестетики, действует на структуры головного мозга. Фентанил, вводимый в эпидуральное пространство, действует как на спинальном уровне, так и (за счет резорбции) на m -рецепторы в головном мозге. Этот эффект дополняют внутривенным введением небольших доз фентанила.

Такая схема анестезии, помимо надежной антиноцицепции, обеспечивает еще, по крайней мере, 2 преимущества. Первое – хорошую управляемость. Второе – гладкий выход из наркоза и переход к высококачественному послеоперационному обезболиванию. Существенное замечание: надежность и безопасность комбинированного использования высокой эпидуральной блокады и наркоза мощными фторсодержащими испаряющимися анестетиками основывается на правильном построении схемы анестезии и квалификации анестезиолога. Достичь должной антиноцицепции и высокой управляемости удается при умелом манипулировании малыми дозами и концентрациями используемых препаратов.

Необходимо подчеркнуть два очень важных обстоятельства:

Помимо использования эпидуральной анестезии по общепринятым в мировой практике показаниям, у нас есть опыт успешного применения высокой эпидуральной анестезии 1% ропивакаином при необходимости выполнения масштабных, травматичных операций (гастрэктомиия, торакотомия с восстановлением герметичности трахеобронхиального анастомоза) у больных с анатомической и/или функциональной несостоятельностью органов внешнего дыхания, не позволявшей проводить ИВЛ традиционными методами. Оба вмешательства были успешно проведены под эпидуральной анестезией в условиях глубокой седации пропофолом с сохранением самостоятельного дыхания и использованием высокочастотной ИВЛ. По окончании вмешательств пациенты проснулись на операционном столе вскоре после прекращения инфузии пропофола.

За весь период использования центральных блокад в РОНЦ РАМН мы не наблюдали значимых осложнений, связанных с этими методами обезболивания.

Таким образом, мы полагаем, что центральные блокады в онкологической хирургии можно считать высоконадежным, эффективным способом анестезии у самых различных категорий онкологических больных, в том числе у пациентов и при операциях высокого риска. Центральные блокады – абсолютно необходимый атрибут анестезиологического обеспечения в каждой онкологической клинике.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.116-122