Неудавшаяся регионарная анестезия со сниженной спинальной дозой бупивакаина у беременной с ахондроплазией, поступившей для срочной операции кесарева сечения
J.S. DeRenzo, M.C.Vallejo, S. Ramanathan
Отделении анестезиологии, родильный дом Magee,
школа медицины Университета Питсбурга, Питсбург,
Пенсильвания
Ахондроплазия – наиболее частая форма карликовости - является проблемой для анестезиологов во время операции кесарева сечения (КС), в настоящее время нет данных по методу выбора анестезии. Рекомендуется как общая, так и регионарная анестезия (с соответственно подобранной дозой). Это сообщение описывает анестезиологическое обеспечение женщины с ахондроплазией, с многочисленными осложнениями и нарушением у плода, которая подверглась операции КС.
36-летняя первобеременная женщина поступила при сроке гестации 36/37 недель в связи с беременностью высокого риска, осложненной ахондроплазией, астмой, предшествующей поясничной ламинэктомией, аллергией на латекс и ухудшением состояния плода (неимунная водянка плода и трисомия 21). Быстро прогрессирующая водянка привела к решению выполнить срочную операцию КС (через 40 часов после поступления!), во время которой была использована спинальная анестезия с однократным введением бупивакаина в дозе 10 мг + морфин 0,2 мг; введение и блок прошли без осложнений. Операция прошла также без осложнений, новорожденному потребовались интенсивные реанимационные мероприятия. Через 40 минут при хирургической процедуре из-за значительного периоперационного дискомфорта у матери, проведена седация мидазоламом в дозе 4 мг и фентанилом 200 мкг, а также применен лидокаин 200 мг в области раны живота. Послеоперационное течение было стабильным, без осложнений, мать была удовлетворена ее анестезиологическим уходом.
Ахондропластическая карликовость характеризуется анатомическими аномалиями и сниженной фертильностью. Повышенный риск операции КС у женщин с ахондроплазией происходит в результате несоответствия головки плода и таза матери. Осложнения со стороны дыхательных путей происходят в результате увеличенной головы и языка, суженных носовых, ротовой и трахеоглоточных дыхательных путей, килевидной деформации грудной клетки, ограниченной растяжимостью шеи, атланто-аксиальной нестабильностью и возможностью компрессии трахеи и образований шеи во время сгибания шеи. Трудность интубации и высокий риск аспирации, а также легочных осложнений может служить противопоказанием для общей анестезии. Гидроцефалия и сниженная абсорбция цереброспинальной жидкости может присутствовать; кроме того, обычно присутствуют сердечно-легочные аномалии, рецидивирующие респираторные инфекции, сколиоз, деформации ребер, стеноз foramen magnum , спинальный стеноз, узкое эпидуральное пространство и снижение функциональной остаточной емкости. Рестриктивные заболевания легких могут способствовать развитию ателектазов и несоответствию вентиляции/перфузии, большая матка при карликовости может приводить к респираторному ацидозу, аспирации и тяжелой гипотонии в положении на спине. Регионарная анестезия не будет успешной из-за усиленного поясничного лордоза, сколиоза, спинального стеноза, остаточного рубцевания после предшествующей операции на спине, расширенных эпидуральных вен и узкого эпидурального/интратекального пространства. Эти изменения могут приводить к непредсказуемому распространению местного анестетика, дуральной пункции, трудности при расположении катетера и/или к высокому эпидуральному/спинальному блоку.
Авторы сделали вывод, что из-за непредсказуемости потребности в дозировке при спинальной анестезии с однократным введением при ахондроплазии, титруемые методы, такие как эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная или длительная спинальная анестезия, будут более подходящими для этой срочной операции КС. Также, ниличие длительного установленного катетера при КС у беременных с ахондроплазией может оказаться бесценным. Они рекомендовали консультацию по поводу анестезии у невролога, анатомическое исследование в ранние сроки беременности, родоразрешение в центре высокого уровня вследствие высокого риска дистресса у плода и осложненной реанимации новорожденного.International Journal of Obstetric Anesthesia 2005; 14: 175-8