Эпидуральная инфузия ропивакаина, как компонент анестезиологического пособия и метод послеоперационного обезболивания при абдоминальных операциях у больных пожилого возраста в онкологии

А.Ж. Хотеев, С.Н.Соколов
Московская городская клиническая онкологическая больница №62

В последние десятилетия наблюдается устойчивая тенденция увеличения удельного веса больных пожилого и старческого возраста, подвергающихся обширным радикальным операциям в различных областях хирургии, в том числе и в онкологической практике. Это обусловлено, с одной стороны, расширением возможностей хирургической техники, с другой - совершенствованием методик анестезии и интенсивной терапии, позволяющих обеспечить эти операции.

Так, по данным нашей клиники, средний возраст пациентов в 80-х - 90-х годах составлял 58±1,8 лет, а с 90-го по 99 год - уже 66±2,1 лет. При этом оперированных больных в 80-е - 90-е годы старше 60 лет было 47%, а старше 70 лет - 17%, а с 90-го по 99-й год, соответственно, 63 и 24%. Нередкими стали оперативные вмешательства у больных старше 80 и даже 90 лет.

Кроме того, большинство пациентов этого возраста имеет ту или иную сопутствующую патологию и, как правило, готовятся к операции после предшествующих курсов химио- или лучевой терапии, что увеличивает интоксикацию, угнетает иммунитет и увеличивает риск операции и анестезии [2,3]. Эти особенности и обусловливают поиск адекватных и, в то же время, щадящих методов обезболивания, позволяющих минимизировать фармакологическое воздействие на больного с исходной опухолевой интоксикацией и сниженным уровнем метаболизма.

Эпидуральная анестезия (ЭА), как компонент анестезиологического пособия, находит все большее применение при оперативных вмешательствах в абдоминальной хирургии. Возникают и новые методики ее использования, что обусловлено как появлением современных препаратов (бупивакаин, ропивакаин), так и совершенствованием технического оснащения. Низкая токсичность и селективность действия новых местных анестетиков позволяют применять их в виде длительной инфузии в эпидуральное пространство с помощью шприцевых насосов или инфузоматов [1,4,6,9]. При этом достигается адекватная ноцицептивная защита пациента, позволяющая значительно уменьшить или исключить полностью применение наркотических аналгетиков и, соответственно, избежать их отрицательных эффектов, таких как брадикардия, респираторная депрессия, подавление функции желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания, замедленное пробуждение больных, и тем самым снизить вероятность послеоперационных осложнений [2,5].

Как известно, эффективность ЭА в значительной степени зависит от фармакологических качеств используемого местного анестетика. Ропивакаин (торговое название - наропин) является местным анестетиком с наименее выраженным моторным блоком вследствие селективного воздействия на различные типы нервных волокон. Отсутствие побочных эффектов (мышечная слабость, потеря чувствительности, падение артериального давления и задержка мочеиспускания), а также длительность действия и низкая токсичность позволяют использовать препарат посредством продолжительной эпидуральной инфузии и делают его препаратом выбора как для интраоперационной аналгезии, так и для послеоперационного обезболивания [1,3,5,8]. Путем сравнительного анализа эффективности различных концентраций и скорости эпидурального введения ропивакаина у пациентов, перенесших абдоминальные хирургические вмешательства, было установлено, что оптимальной для послеоперационного обезболивания является инфузия 0,2% раствора препарата со скоростью 8-14 мл/ч [4,7]. Относительно низкий расход препарата определяет и экономическую выгоду его использования [6,9].

Однако, на наш взгляд, недостаточно изучен вопрос о применении ропивакаина у пациентов пожилого возраста с высокой степенью анестезиологического риска, связанной с сопутствующей патологией, при обширных абдоминальных вмешательствах в онкологической хирургии.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения ропивакаина посредством длительной эпидуральной инфузии, определить оптимальные режимы введения и дозирования препарата в интра- и послеоперационном периоде у данного контингента больных.

Материал и методы: Обследовано 27 больных (ASA III- IV ) в возрасте от 63 до 78 лет (средний возраст 68±1,4 лет), из них 18 мужчин (66%) и 9 женщин (34%), которым были выполнены следующие операции: радикальная цистэктомия с тонкокишечной пластикой (n=7), радикальная простатэктомия (n=9), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (n=11). Продолжительность оперативных вмешательств составила 257±7,7 мин, а время анестезии – 284±6,2. У 86% больных были выявлены сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь. У 57% - патология органов дыхания (пневмосклероз, эмфизема легких, хронический бронхит) с нарушением функции внешнего дыхания. Как правило, имело место сочетание двух и более сопутствующих заболеваний.

После стандартной премедикации, включающей назначение промедола, димедрола и атропина в/м, пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли перед операцией на уровне от ThX- ThXI до L2-L3. Катетер проводили в краниальном направлении на 3-4 см, вводили тест-дозу – 2 мл 0,75% ропивакаина. С целью профилактики гемодинамических нарушений всем больным проводили преданестетическую инфузию натрия хлорида 0,9% от 500 до 1000 мл (714±32) и гидроксиэтилкрахмала 6% или реополиглюкина от 200 до 500 мл (292±22) в зависимости от веса пациента и исходного состояния гемодинамики. Затем вводили болюсную дозу ропивакаина 0,75% - 0,75±0,05 мг/кг (56±3,4 мг). После достижения сенсорного блока, который оценивали по утрате тактильной чувствительности (тест « pin prick ») и стабилизации показателей гемодинамики для вводной анестезии использовали мидазолам 0,23±0,02 мг/кг, фентанил в большинстве случаев вводили только перед интубацией трахеи в дозе 1,3±0,07 мкг/кг. Перед кожным разрезом начинали введение ропивакаина в эпидуральный катетер в средней дозе 20±1,9 мг/ч с помощью шприцевого насоса ( Pilot - Anaesthesia II , « Fresenius »). В качестве гипнотического компонента применяли инфузию мидозолама 5-7 мг/ч, миоплегию поддерживали введением цисатракуриума (0,025±0,002 мг/кг/ч) или рокурониума (0,53±0,07 мг/кг/ч). ИВЛ проводили по общепринятой методике закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1 аппаратом «Frontline Plus» («Blease»). На завершающих этапах операций при восстановлении элементов спонтанного дыхания использовали вспомогательные режимы вентиляции SIMV и ASB с постепенным снижением поддержки давлением. В ряде случаев, при наличии признаков остаточной седации, использовали антагонист мидазолама флумазенил в дозе от 0,3 до 0,5 мг. Экстубацию трахеи на операционном столе выполнили в 93% случаев через 27±3,4 мин. В течение операции проводили стандартный мониторинг АДср., ЭКГ, ЧСС, SpO 2 , EtCO 2, для оценки степени гипнотического компонента анестезии использовали биспектральный индекс ЭЭГ ( BIS ).

В послеоперационном периоде продолжали инфузию ропивакаина 0,2% со скоростью 6-10 мл/ч в течение 64±3,6 ч, в средней дозе 15,1±0,4 мг/ч. Регистрировали скорость наступления сенсорного блока (в баллах по E.Lanz), степень моторного блока (шкала P.R.Bromage), симпатического блока – по реакции на болевое раздражение, показатели гемодинамики – АД, ЧСС, BIS на этапах операции: 1 - исходный уровень; 2 - введение болюсной дозы ропивакаина; 3 - кожный разрез; 4 - мобилизация органа; 5 - основной этап; 6 - ушивание брюшной полости; 7 - кожные швы.

Анализировали расход ропивокаина и фентанила, вводимого внутривенно, значения АД, ЧСС, усредненные за послеоперационные сутки, адекватность послеоперационного обезболивания, сроки восстановления функции ЖКТ, частоту послеоперационных осложнений. Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью компьютерных программ. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и ошибки средних ( m ). Достоверность отличий оценивали по t –критерию Стьюдента.

Результаты. Наступление сенсорного блока II отмечено через 15 мин после введения болюсной дозы ропивакаина у 60% и через 25 мин у 95% больных.

Таблица 1. Состояние гемодинамики, уровень седации и расход препаратов на этапах операции.

После введения болюсной дозы ропивакаина 56±3,4 мг регистрировали снижение АДср. на 20% от исходного уровня и урежение ЧСС на 17% (Таблица 1). Эти изменения сохранялись на относительно стабильном уровне до окончания операции на фоне интенсивной инфузионной терапии. Общий объем инфузии составил 4318±269 мл в соотношении коллоидов и кристаллоидов - 1:2. Поддерживающую инфузию местного анестетика осуществляли со скоростью от 15 до 25 мг/ч (20±1,9) в зависимости от состояния гемодинамики и травматичности этапа операции. Общий расход препарата составил 126±13 мг.

В 2-х случаях (7,4%) отмечена брадикардия, потребовавшая медикаментозной коррекции, у 3 пациентов (11%) потребовалось дополнительное введение фентанила на наиболее травматичных этапах операции, вероятно, связанное с неудачным расположением эпидурального катетера и недостаточным уровнем блока. Таким образом, в подавляющем большинстве наблюдений (89%) фентанил применяли только перед интубацией трахеи в дозе 100 мкг. Послеоперационная ИВЛ потребовалась в 2-х клинических ситуациях и была связана с повышенной интраоперационной кровопотерей в одном случае и с выраженной исходной дыхательной недостаточностью в другом.

Таблица 2. Показатели послеоперационного периода

В послеоперационном периоде инфузионное введение 0,2% ропивакаина начинали через 2-3 часа после операции со скоростью от 6 до 10 мл/ч. Увеличение дозировки до 12-14 мл/ч при недостаточном аналгетическом эффекте в 3-х наблюдениях приводило к гипотензии и появлению признаков моторного блока, что потребовало снижения дозировки до 14-16 мг/ч и переходу на комбинированную схему аналгезии. Послеоперационное обезболивание было эффективно у 91% пациентов и оценивалось, как «хорошее» при скорости введения препарата 8,8±0,9 мл/ч и стабильных показателях гемодинамики (Таблица 2). У 9% больных оценивали обезболивание, как «удовлетворительное» (возникновение боли при глубоком дыхании, кашле), что потребовало 2-3-х кратного в/м назначения наркотических (промедол) или ненаркотических (трамадол, кетопрофен) аналгетиков. Послеоперационный парез кишечника был купирован в среднем через 52±2,7 ч у 85% больных. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдали.

Заключение. Применение длительной эпидуральной блокады с помощью инфузии ропивакаина можно считать приемлемым и эффективным компонентом анестезиологического обеспечения обширных операций на брюшной полости у больных пожилого возраста, в том числе и у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Достаточной для качественного послеоперационного обезболивания и безопасной скоростью введения препарата у данной категории больных можно считать 8-9 мл/ч.

Метод в большинстве случаев позволяет практически полностью отказаться от применения наркотических аналгетиков как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде, что создает условия для ранней активизации пациентов и снижения послеоперационных осложнений.

Литература

1. Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности. Вестн . инт . тер ., 200 1 , № 4, с . 47 - 60 .
2. Салтанов А.И., Давыдов М.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж.Б. Раннее постнаркозное восстановление. «Витар-М», Москва, 2000, с. 56-72.
3. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский С.Б. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста. Вестн . инт . тер ., 2002, № 1, с . 70-74.
4. Butterworth J.F., Strichartz G.R. Molecular mechanisms of local anesthesia: a review. Anesthesiology, 1990, vol. 72, p. 711-734.
5. Freye E. Postoperative pain treatment. Anaesthesiol Reanim. 1991, vol. 16(6), p. 379-392.
6. Hergert M, Rosolski T, Lestin HG, Stranz G. Postoperative epidural analgesia-current status, indications and management. Anaesthesiol Reanim. 2002, vol. 27(6), p. 152-159.
7. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. Br. J. Anaesth. 2001, vol. 87, p. 62-72.
8. Liu S., Carpenter R., Neal J. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology, 1995, vol. 82, p. 1474-1506.
9. Mezei M, Mihalik Z, Penzes I. Continuous postoperative epidural analgesia in abdominal surgery using ropivacain. Magy Seb. 2002 , vol. 55(2) , p. 87-91.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.129-135