Регионарная анальгезия в обезболивании родовой деятельности

Штабницкий А.М.
Центр планирования семьи и репродукции, г. Москва

Регионарная анальгезия в родах является наиболее эффективной и гибкой методикой, так как позволяет варьировать степень обезболивания, может применяться на протяжении всех родов и быть проведена с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

Передача болевых ощущений во время родов. В первом периоде родов боль при сокращении матки и при раскрытии шейки матки передается по чувствительным волокнам в спинной мозг через задние корешки спинномозговых нервов T11- T12 и частично некоторыми волокнами T10 и L1.

А во втором периоде болевые ощущения, возникающие при растяжении родового канала и промежности, передаются чувствительными волокнами задних корешков S2- S4. Это требует создания регионарного блока протяженностью от S5 до T10.

Регионарная анальгезия применяется в виде двух основных методик: эпидуральной (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии (КСЭ). Использование последней ограничено из-за отсутствия наркотических анальгетиков, пригодных для спинального введения.

Основными показаниями для применения регионарной анальгезии в родах являются:

• Боль во время родов.
• Дискоординация родовой деятельности.
• Активация родовой деятельности окситоцином при болезненных схватках.
• Нефропатия (преэклампсия).
• Экстрагенитальная патология, например артериальная гипертензия, кардиальная патология, сахарный диабет.

Целесообразно устанавливать эпидуральный катетер в родах у пациенток с предполагаемой трудной интубацией, выявляемой при осмотре анестезиолога. При этом в случае необходимости экстренного кесарева сечения можно быстро поднять уровень блока до Т4 и безопасно провести операцию.

Противопоказания к применению регионарной анальгезии относительно редкие:

• Отказ пациентки.
• Кожная инфекция в месте пункции.
• Септицемия.
• Активное неврологическое заболевание.
• Гиповолемический шок.
• Нарушение свертывания крови.

Регионарная анальгезия может быть выполнена:

• Тромбоциты больше 100 000 в 1 мм?, протромбин и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в норме.
• Тромбоциты менее 100 000 в 1 мм?, протромбин, АЧТВ и время свертывания крови (ВСК) в норме.

Выполнение регионарной анальгезии не показано при уровне тромбоцитов менее 70 000 – 80 000 в 1 мм?. В экстренной ситуации для оценки состояния свертывающей системы крови применим тест по Ли-Уайту.

Пункция эпидурального пространства производится в положении на боку или сидя, в зависимости от ситуации и предпочтения анестезиолога. В дальнейшем, в родах, возможен поворот пациентки с боку на бок. Обычно используются промежутки L2- L3, L3-L4. При необходимости может быть использован L4-L5.

Техника пункции стандартная. Из-за повышенного внутрибрюшного давления методика «висячей капли» не используется. Глубина расположения катетера в эпидуральном пространстве должно быть не меньше 2 см (катетер может выпасть) и не больше 4-5 см из-за риска узлообразования.

Для уменьшения влияния повышенного внутрибрюшного давления на распространение местного анестетика все эпидуральные введения рекомендуется осуществлять вне схваток. Пациентке с действующей регионарной анальгезией не следует разрешать лежать на спине более 10 минут. Во время потуг положение на спине обычно уже не оказывает влияния на гемодинамику роженицы и состояние плода.

Выбор местного анестетика. Лидокаин способен обеспечить быструю анестезию с хорошей миорелаксацией, удобную для наложения щипцов или акушерских манипуляций после родов. Но основное место при проведении эпидуральной анальгезии в родах занимают бупивакаин и ропивакаин. Это обусловлено высокой степенью дифференциации блока, то есть при снижении концентрации анестетика моторная блокада уменьшается больше, чем анальгезия. Сравнительно новый и менее токсичный ропивакаин создает даже менее выраженный моторный блок, чем бупивакаин.

Для уменьшения дозировки местных анестетиков и потенцирования их эффекта в литературе встречается употребление наркотических анальгетиков и клонидина.

Наркотические анальгетики, введенные эпидурально, создают преимущественно висцеральную анальгезию. В противоположность этому местные анестетики обладают в большей степени качествами соматической, чем висцеральной анальгезии. Поэтому более эффективно сочетание этих двух препаратов, что позволяет улучшить качество обезболивания и уменьшить концентрацию местного анестетика. Обычно используются короткодействующие фентанил 1-2 мкг/мл или суфентанил, который сильнее в 5 раз.

Применение ?-агониста клофелина (клонидина) в акушерстве менее желательно из-за возможности седации, гипотензии и брадикардии. При эпидуральном введении, как и в случае с фентанилом общая доза должна быть ограничена 100 мкг [2].

Адреналин при регионарной анестезии действует как сосудосуживающий компонент, уменьшающий поступление местного анестетика в кровоток и возможно влияет на ?-рецепторы спинного мозга. Его использование в родах не рекомендуется из-за нежелательности ?-адренэргическое воздействия на миометрий и ослабления родовой деятельности.

Для введения в эпидуральное пространство короткодействующих наркотических анальгетиков, клофелина необходимы отсутствие консервантов в их составе и официальное разрешение. Нужно отметить, что таких препаратов в настоящее время в нашем распоряжении нет.

Начинать регионарный блок предпочтительно в активную фазу родов при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст., продолжительностью 1 минуту, через 3 минуты. Но при выраженном болевом синдроме регионарную анальгезию можно начать и при открытии шейки матки 3-5 см.

Для обезболивания родов в настоящее время рекомендуются так называемые «низкие дозы» бупивакаина, то есть 0,125% и ниже, как вызывающие меньшую моторную блокаду, по сравнению с бупивакаином 0,25%. Рекомендуемые дозы местных анестетиков представлены ниже.

Таблица 1. Местные анестетики и однократные дозы для болюсного эпидурального введения в родах

Для дальнейшего обезболивания родов используется дробное введение препаратов, непрерывная инфузия в эпидуральное пространство и контролируемая пациенткой эпидуральная инфузия.

Дробное (болюсное) введение обычно применяется при быстро протекающих родах (повторных, с хорошей родовой деятельностью).

Метод эпидуральной инфузии, особенно низких доз местного анестетика, больше показан для первых родов, родовозбуждения с окситоцином. Имеет следующие преимущества перед дробным (болюсным) введением:

• стабильный уровень анестезии,
• снижается общая доза местного анестетика,
• моторный блок минимален,
• сохраняется тонус мышц тазового дна,
• уменьшается частота материнской артериальной гипотензии,
• экономится время анестезиолога.

Таблица 2. Возможные дозировки местных анестетиков для эпидуральной инфузии в родах

При эпидуральной инфузии каждый час проверяются показатели материнской гемодинамики (артериальное давление и частота сердечных сокращений), частота сердцебиений плода, анальгезия, высота сенсорного блока ( pin - prick или чувствительность к холоду – желательно не выше Т10), степень моторного блока (желательна моторная блокада не более Bromage 0-1) . При неадекватности анальгезии вводится дополнительный болюс местного анестетика.

Модифицированная шкала Bromage для оценки степени моторного блока (0-3):

• Bromage 0 – пациентка может поднять прямую ногу.
• Bromage 1 – пациентка может поднять согнутую в колене ногу.
• Bromage 2 – движения сохранены только в голеностопном суставе.
• Bromage 3 – полный моторный блок, движения в тазобедренном, коленном, голеностопном суставах отсутствуют.

Контролируемая пациенткой эпидуральная инфузия ( patient - controlled epidural analgesia – PCEA ) представляет собой фоновую (базальную) эпидуральную инфузию, дополняемую эпидуральными болюсами, контролируемыми пациенткой. Другим вариантом могут только контролируемые болюсы без инфузии. Потенциальные преимущества этого вида регионарной анальгезии включают в себя большую удовлетворенность пациентки из-за непосредственного участия в процессе обезболивания и в некоторых случаях меньший расход местного анестетика.

Таблица 3. Возможные режимы контролируемой пациенткой эпидуральной инфузии в родах ( PCEA )

Условиями безопасного проведения регионарной анальгезии в родах являются:

• Предварительный осмотр акушера-гинеколога.
• Наличие реанимационного оборудования и источника кислорода.
• Внутривенная линия с инфузией кристаллоидов 500-1000 мл.
• Смещение матки влево (положение на боку или подкладывание валика под правую ягодицу).
• Мониторинг артериального давления через 1-2 мин первые 10 минут, далее через 5-15 мин.
• Обязательное наблюдение анестезиолога в течение 20 минут после введения местного анестетика.
• Мониторинг сердечной деятельности плода и сокращений матки.

При соблюдении перечисленных требований регионарная анальгезия безопасна. В то же время полезно знать, какое побочное воздействие она может оказать на гемодинамику роженицы, состояние плода, течение родов.

Влияние регионарной анальгезии на материнскую гемодинамику. После эпидурального введения местного анестетика у роженицы может произойти снижение артериального давления. В качестве профилактики производится катетеризация периферической вены и начинается внутривенная инфузия 500 – 1 000 мл кристаллоидов. Из-за большой вероятности развития синдрома аортокавальной компрессии роженице на фоне действия регионарного блока не разрешается лежать на спине. При материнской гипотензии (снижении систолического артериального давления на 20% и более) возможны ухудшение кровоснабжения миометрия и последующее ослабление родовой деятельности, брадикардия плода как проявление внутриутробной гипоксии.

При артериальной гипотензии необходимо:

• проверить адекватность смещения матки влево,
• увеличить скорость внутривенной инфузии,
• придать кровати положение Тренделенбурга 10-20°,
• при неэффективности - через 1-2 мин ввести внутривенно эфедрин 5-15 мг,
• при сохранении гипотензии - применить вазопрессор дополнительно и обеспечить ингаляцию кислорода.

Влияние регионарной анальгезии на состояние плода. При случайном внутривенном введении местного анестетика отмечается быстрое развитие гипертонуса матки и острой гипоксии плода. Редко гипертонус матки может наблюдаться при эффективном регионарном обезболивании родовой деятельности вследствие резкого снижения уровня циркулирующих катехоламинов и повышения тонуса матки за счет преобладащего влияния на этом фоне парасимпатической нервной системы [5]. Это состояние может потребовать проведения токолитической терапии.

Прямое токсическое действие местного анестетика на плод вследствие проникновения в фетальный кровоток не имеет клинического значения из-за большего его связывания с белками материнской плазмы.

Влияние регионарной анальгезии на сократительную активность матки и механизм родов. Данные о влиянии регионарной анальгезии на течение родов противоречивы. Это может быть объяснено влиянием различных факторов на биомеханизм родов. Наиболее значимы акушерские ситуации в родах и характер родовой деятельности. Ослаблению сократительной способности матки могут способствовать синдром аортокавальной компрессии и значительная внутривенная инфузия.

Имеются сообщения о том, что регионарная анальгезия может оказывать положительное влияние на течение родов при наличии слабости родовой деятельности за счет снижения уровня катехоламинов, коррекции ацидоза роженицы и появления возможности переносить применение окситоцина.

Возможны следующие причины замедления родов при применении регионарной анальгезии в 1 периоде. При быстрой внутривенной инфузии 1000 мл кристаллоида может произойти одновременное уменьшение выработки антидиуретического гормона гипофиза и эндогенного окситоцина. За этим последует преходящее, до 30 минут, ослабление родовой деятельности. При уровне блока выше Т10 на ранних этапах родов возможно увеличение продолжительности родов за счет блокады симпатических нервных волокон Т5-Т10, иннервирующих матку.

В целом влияние на 1 период родов минимально. Но моторная блокада, полученная в первом периоде, может накапливаться и оказывать влияние на второй период, даже если введение местного анестетика прекращено.

Во 2 периоде родов ослабление тонуса скелетной мускулатуры может вызвать его удлинение за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого затрудняется внутренний поворот головки плода, что может привести к родам в заднем виде затылочного предлежания. Удлинение второго периода родов встречается при регионарной анальгезии и до определенных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и новорожденного. В связи с этим были увеличены допустимые интервалы второго периода родов при применении регионарной анальгезии [3].

Таблица 4. Допустимые интервалы 2 периода родов [3].

Таким образом, при проведении эпидуральной анальгезии в родах необходимо использовать слабые растворы местных анестетиков, вызывающие минимальную моторную блокаду, избегать применения регионарного блока выше чем Т10, осуществлять контроль за материнской гемодинамикой и кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Желательно использовать инфузионные методики.

Литература.

1. Birnbach D . J ., edr . Ostheimer ' Manual of Obstetric Anesthesia . 3 rd edition. 2000. Churchill Livingstone.
2. Bonnet F., Mason N., Junca A. Clonidine: What is its Role in Anaesthesiology Today? The International Monitor 2000; 12: 3-5.
3. Committee on Obstetrics: Maternal and Fetal Medicine: Obstetric Forceps, ACOG Committee Opinion № 59. 1988.
4. Datta S., edr. Common problems in Obstetric Anesthesia. 2 nd edition. 1995. Mosby.
5. Riley E.T., Vogel T.M., El-Sayed Y.Y. et al. Fetal heart rate after combined spinal/epidural – selection bias may contribute to incidence of fetal bradycardia. SOAP 31 st Annual Meeting May 19-22, 1999. A 40.
6. Shnider S.M., Levinson G., eds. Anesthesia for Obstetrics. 3 rd edition. 1993. Williams&Wilkins.
7. Van Zundert A., edr. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy - VIII. 1999. 1998. ESRA and Hadjigeorgiou Printings&Co.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.141-149