Влияние спинально-эпидуральной анестезии на центральную гемодинамику при операции кесарева сечения

Л.И.Федосенко, Л.С.Логутова, В.А.Бабаев, Н.М.Мазурская, Ю.Б.Котов
МОНИИАГ, Москва

Акушерские операции и особенно абдоминальное родоразрешение представляются одними из наиболее трудных для обезболивания. При выборе метода анестезии операции кесарева сечения необходимо оценить выраженность изменений в организме, сопровождающих беременность. Важно учитывать влияние используемых анестетиков на маточно-плацентарное кровообращение. Кроме того, риск анестезии нарастает в случае экстренной операции.

Практически все системы организма во время беременности претерпевают физиологические изменения. Особенно большую нагрузку несет сердечно-сосудистая система матери. Для обеспечения повышенных метаболических потребностей увеличивается минутный объем кровообращения (МОК). К концу беременности МОК увеличен на 40%. Объем циркулирующей крови (ОЦК) возрастает на 1000–1500 мл. Со II триместра беременности отмечается снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). К моменту родов на 30% возрастает ударный объем кровообращения (УО), на 15% - частота сердечных сокращений.

У 20% пациенток с доношенной беременностью в положении на спине развивается артериальная гипотензия, связанная со сдавлением маткой нижней полой вены и аорты. В результате этого возможно уменьшение МОК почти на 30%.

Роды вызывают совершенно новую цепь изменений сердечно–сосудистой системы матери. При каждой схватке МОК возрастает на 15–20%, повышается артериальное давление и рефлекторно снижается частота сердечных сокращений. Сразу после рождения плода, благодаря резкому выключению маточно – плацентарного кровотока и устранению сдавления нижней полой вены наблюдается быстрое возрастание ОЦК, что вызывает увеличение МОК и рефлекторную брадикардию.

Методы регионарной анестезии при абдоминальном родоразрешении имеют ряд преимуществ перед эндотрахеальным наркозом: максимальный анальгетический эффект при сохраненном сознании пациентки, отсутствие общего медикаментозного воздействия на плод, возможность коррекции нарушений гемодинамики и маточно–плацентарного кровотока.

Спинально–эпидуральная анестезия – метод обезболивания, представляющий собой комбинацию спинальной (субдуральной) и эпидуральной блокады. Преимущества метода заключаются как в техническом решении (возможность из одного кожного вкола выполнить субдуральную и эпидуральную анестезию), так и в методологическом подходе, когда каждый вид блокады используется на том этапе обезболивания, где в большей степени проявляются его положительные качества.

Цель работы. Изучить изменения основных показателей центральной гемодинамики (ЦГД) в периоперационном периоде кесарева сечения на фоне спинально–эпидуральной анестезии.

Материалы и методы. Проведено 45 спинально-эпидуральных анестезий с целью обезболивания операций кесарева сечения. В озраст беременных колебался от 21 до 39 лет. Показаниями к плановому абдоминальному родоразрешению являлись миопия высокой степени в сочетании с тазовым предлежанием плода, длительное бесплодие в анамнезе у пожилых первородящих, крупные размеры плода, многоплодная беременность, несостоятельный рубец на матке. В 9 (20%) случаев из 45 имело место экстренное родоразрешение. В экстренном порядке операции произведены роженицам с упорной слабостью родовой деятельности, в случаях дородового излития околоплодных вод при неготовности родовых путей, при острой гипоксии плода в родах.

Спинально-эпидуральная пункция осуществлялась в поясничном отделе на уровне L1 и L2 сегментов с использованием комбинированных наборов фирмы « Portex », содержащих иглу «Пенсил Пойнт» 26 G и иглу Туохи 16 G .

Использован одно-сегментарный метод, т.е. после пункции эпидурального пространства в просвет иглы Туохи вводилась спинальная игла «Пенсил Пойнт» и пунктировалось субархноидальное пространство, в которое инъецировался раствор анестетика. После удаления спинальной иглы в эпидуральное пространство устанавливался катетер фирмы « Portex » 18 G . Для обеспечения спинального компонента анестезии использованы 0,5 % растворы бупивакаина. Доза анестетика составила: медиана – 0,16 мг / кг, первый квартиль – 0,14 мг / кг, второй квартиль 0,18 мг / кг, Спустя 5-9 минут развивалась сенсорная блокада, достигающая уровня Th 2 сегмента. Длительность анестезии составляла максимально 5 часов. У 5 пациенток (11%) потребовалось интраоперационное введение анестетика эпидурально, через 37 – 120 минут. Общая доза анестетика: медиана 0,26 мг / кг, первый квартиль 0,25 мг/мг, второй квартиль 0,33 мг / кг. В послеоперационном периоде болевой синдром купировался эпидуральным введением раствора 0,25% бупивакаина по 8-12 мл в сочетании с наркотическими анальгетиками (фентанилом).

Оценка адекватности анестезиологического пособия проведена на основании анализа показателей ЦГД (ударного объема, минутного объема кровообращения, общего периферического сопротивления сосудов, укорочения передне–заднего размера левого желудочка в систолу, частоты сердечных сокращений).

Исследования проводились методом эхокардиографии с помощью аппарата «Фукуда-2000». Показатели центральной и периферической гемодинамики регистрировались на следующих этапах:

I. Исходные данные.

II. Начало операции (кожный разрез).

III. Извлечение плода.

IV. Зашивание кожного разреза (окончание операции).

V. Обезболивание в 1-е сутки послеоперационного периода

В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики. Сравнение показателей друг с другом производили с помощью критериев Уилкоксона – Манна – Уитни, Крускаля, Хи – квадрат, Смирнова. Различия считали достоверными при p ? 0,05.

Результаты и их обсуждение. Во всех случаях применения спинально-эпидуральной анестезии для обезболивания операции кесарева сечения отмечена полная анестезия и мышечная релаксация в значительной по размерам зоне операции (при необходимости санации брюшной полости) с использованием минимальных доз препаратов и надежная анальгезия в послеоперационном периоде. Анализ показателей центральной гемодинамики подтверждает нормализацию объемных показателей кровообращения и уменьшения вазоконстрикции при использовании как спинального так и эпидурального компонента данного анестезиологического пособия. Параметры ЦГД во время спинально–эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения относительно исходных показателей (р < 0,05) представлены в таблице. Как видно из полученных результатов наибольшие изменения при операции кесарева сечения под спинально-эпидуральной анестезией касаются сократительной способности миокарда (укорочение передне-заднего размера левого желудочка в систолу в 75% наблюдений на 14% превышает исходную величину), снижается ОПСС. Увеличение МОК происходит в основном за счет ударного УО (в 75% наблюдений на 21%). ЧСС изменяется незначительно.

Анализ полученных результатов изменения основных показателей ЦГД при абдоминальном родоразрешении позволяет судить об адекватной компенсации кровообращения на фоне спинально–эпидуральной анестезии.

Таким образом, в акушерской анестезиологии комбинированная спинально-эпидуральная анестезия может иметь неоценимые преимущества, учитывая специфику оперативного родоразрешения и гемодинамические особенности организма беременных.

Таблица. Показатели ЦГД на фоне спинально-эпидуральной анестезии во время операции кесарева сечения

Примечание: В круглых скобках в таблице представлены изменения параметров ЦГД относительно 1, где за 1 принята исходная величина показателя до анестезии.

Литература

1. Липко А.В., Носков И.Ю., Баскаков Н.М. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия как метод выбора при продолжительных оперативных вмешательствах на органах малого таза и мочеполовой системы // Материалы IX Всерос. Конф. « Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». – СПб., 1998. – С. 4 – 93.
2. Глущенко В. А., Гаврилова Е. Г., Макатун В.Н. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при реконстуктивных операциях артерий нижних конечностей // Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии / М-во здравоохранения Российской Федерации. С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.II. Павлова; Под ред. В.И Cтрашнова. – СПб. , 2001. - С. 22 – 27.
3. Дж.Эдвард Морган – мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология - М., 2003 С. 131 – 134.
4. Котов Ю. Б. Программа наглядного анализа числовых таблиц.// Предпринт. ИПМ, 1988, N 123, С. 29.
5. Brawnridge P. Epidyral and subarachnoidal analgesia for obstetrical anaesthesia // British J. of Anaesthesia. – 1990. - P. 33 – 225.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.150-155