Спинальная анестезия при кесаревом сечении. Артериальная гипотензия.

Штабницкий А.М.
Центр планирования семьи и репродукции, г. Москва

Спинальная анестезия при кесаревом сечении становится все более популярной из-за сочетания простоты и скорости выполнения с надежностью анестезии. Применение гипербарического бупивакаина позволяет контролировать распространение блока с продолжительностью, достаточной для проведения операции. А использование спинальных игл pencil - point 25-26 G сводит головные боли к минимуму.

Основным осложнением является артериальная гипотензия, которая возникает через 3-5 минут после инъекции местного анестетика, проявляется бледностью, влажностью кожных покровов с жалобами на тошноту, нехватку воздуха, потерю сознания. Систолическое артериальное давление снижается на 20-30% и более от исходного, могут наблюдаться тахикардия и иногда брадикардия.

Гипотензия при спинальной анестезии во время плановых кесаревых сечений без принятия мер профилактики наблюдается с частотой до 80% [6]. Но ее проявления уменьшаются при экстренных операциях, которые проводятся на фоне родовой деятельности. Предположительно это связано с более высоким уровнем эндогенных катехоламинов и с выбросом крови в кровеносное русло во время схваток.

Материнская гипотензия продолжительностью до 2 минут не влияет на состояние плода [1], в то время как систолическое артериальное давление меньше 80 мм рт ст в течение 4-5 минут приводит к его гипоксии [6].

Насколько безопасна глубокая гипотензия для роженицы?

В ретроспективной работе при анализе 900 анестезиологических страховых исков было отмечено 14 случаев глубокой гипотензии, брадикардии и остановки сердца при спинальной анестезии [2]. Предполагаемыми причинами данного осложнения могут быть блокада нервов ускоряющих сердце и рефлекс Bezold - Jarisch 'а, при котором за счет низкого давления в правом предсердии происходит перевозбуждение и последующее торможение синусового узла. Факторами риска являются физический статус по ASA I , возраст до 50 лет, исходная частота сердечных сокращений менее 60 в мин, применение b-блокаторов, сенсорный уровень анестезии выше Т6, удлинение интервала PR на электрокардиограмме более 0,2 сек . К счастью во время беременности снижен тонус парасимпатической нервной системы, что является естественной защитной мерой от развития данного осложнения. Меры профилактики и одновременно лечения это внутривенная преднагрузка, атропин и раннее применение вазопрессоров, в том числе адреналина в субреанимационных дозах.

Материнская артериальная гипотензия при спинальной анестезии во время кесарева сечения развивается из-за быстрой и интенсивной симпатической блокады большого числа сегментов и может усугубляться кровопотерей, голоданием в родах и введением окситоцина. Стандартными мерами профилактики являются смещение матки влево, преднагрузка кристаллоидами и введение вазопрессора.

Смещение матки влево. Беременная матка в положении лежа на спине в большей или меньшей степени уменьшает приток крови к правому предсердию. Для смещения матки влево обычно применяются боковой наклон операционного стола или клин под правую ягодицу . Но полностью исключить аортокавальную компрессию затруднительно. Было показано, что минимальный боковой наклон должен составлять12-15?, в то время как аортокавальная компрессия сохраняется при наклоне до 30°.

Преднагрузка. Внутривенное введение кристаллоидов уменьшает, но не предотвращает риск гипотензии. При преднагрузке кристаллоидами 20 мл/кг артериальная гипотензия возникает реже, в 55% случаев, чем без преднагрузки - 71%.

Интересно, что величина преднагрузки не имеет значения при инфузии эфедрина. В группе из 60 пациенток проводилось сравнение преднагрузки 200 и 1000 мл кристаллоидов перед профилактической инфузией эфедрина. Частота развития гипотензии была практически одинаковой - 33% и 33,3%.

Инфузия коллоидных препаратов более эффективна. При сравнении преднагрузки 500 и 1000 мл гидроксиэтилкрахмала и 1500 мл Рингера лактата были получены следующие данные. Через 30 мин в сосудистом русле оставалось 28% кристаллоидов и 100% коллоидов. Объем циркулирующей крови и сердечный выброс были выше при применении гидроксиэтилкрахмала. Частота артериальной гипотензии составляла 75% в группе кристаллоидов и 17% и 58% - коллоидов [7].

Преднагрузка и коллоидами и кристаллоидами требует времени, что не всегда возможно при экстренной ситуации. Современные коллоидные препараты безопаснее применявшихся ранее декстранов, но возможность аллергической реакции и воздействия на функцию тромбоцитов сохраняются. Кроме того, возрастают расходы на проведение анестезии.

Компрессия нижних конечностей. Для снижения частоты развития материнской артериальной гипотензии во время плановой спинальной анестезии, могут быть использованы компрессия нижних конечностей специальными приспособлениями или в упрощенном варианте бинтование эластичными бинтами.

Вазопрессор. Эфедрин длительное время рассматривался как препарат выбора в акушерстве за счет свойств a и b агониста и отсутствия отрицательного влияния на маточно-плацентарный кровоток. Обычно используются 25-50 мг внутримышечно, 5-20 мг внутривенно или внутривенная инфузия с первоначальной скоростью 5 мг/мин и дальнейшим титрованием по уровню систолического артериального давления.

В недавних работах была продемонстрирована недостаточная эффективность эфедрина при спинальной анестезии во время кесарева сечения. В одной из них, проведенной по двойному слепому методу профилактическое действие 10 мг эфедрина оказалось равным плацебо. Гипотензия достигала 70% в обеих группах. В другой 80 пациенткам после преднагрузки кристаллоидами вводились 10, 20, 30 мг эфедрина или физиологический раствор. Была определена минимально эффективная доза эфедрина 30 мг. При этом сохранялась артериальная гипотензия с последующей реактивной гипертензией.

Существует ли альтернатива эфедрину?

Вряд ли таким средством может быть допамин. Клинических исследований, подтверждающих его применение в рассматриваемом аспекте нет. В двух проведенных работах на овцах приводятся противоречивые данные относительно влияния допамина на материнскую гемодинамику и маточно-плацентарный кровоток.

Сообщается о хороших результатах при использовании ангиотензина II , мефентермина и метараминола. Но эти препараты труднодоступны в отечественной практике.

В ранних исследованиях на животных говорилось об отрицательном влиянии на маточно-плацентарный кровоток a-агониста фенилэфрина (мезатона). Данные последующих работ говорят о том, что дозы 40-100 мкг эффективны в лечении материнской гипотензии и не влияют на плод и новорожденного.

При сравнении различных скоростей внутривенной инфузии фенилэфрина и эфедрина (см. Таблицу 1) можно сделать определенные выводы. Скорость введения 10 мкг/мин малоэффективна. По-видимому, при практическом применении адекватная первоначальная скорость введения препарата должна составлять 30 мкг/мин с последующим титрованием по уровню систолического артериального давления.

Таблица 1. Сравнительные работы по внутривенной инфузии
фенилэфрина и эфедрина.

Интересные данные (см. Таблицу 2) были получены в работе, выполненной на небольшом числе пациенток [8]. Материнская центральная гемодинамика исследовалась по малоинвазивной методике пульс-спектрофотометрии ( Nihon Cohden ). С началом спинальной анестезии в течение 5 минут эфедрин вводился в дозе 40 мг, а фенилэфрин 250 мкг. Через 5 минут сердечный выброс был несколько ниже исходного, больше в группе эфедрина, а общее периферическое сопротивление было существенно выше в обеих группах. В группе эфедрина артериальная гипотензия отмечалась в 10% случаев, при применении фенилэфрина гипотензии не было. Авторами был сделан вывод о том, что, основным механизмом действия эфедрина и фенилэфрина является повышение общего периферического сопротивления.

Таблица 2. Сравнение инфузии фенилэфрина и эфедрина
методом пульс-спектрофотометрии [8].

Насколько безопасно повышение общего периферического сопротивления для плода? Высказывается предположение о том, что во время беременности чувствительность сосудов плаценты к вазопрессорам снижена и применение эфедрина и фенилэфрина в обычных дозировках не приводит к ухудшению маточно-плацентарного кровотока [1].

Помимо невысокой эффективности эфедрина недавно было обнаружено свойство этого препарата вызывать ацидоз плода, который ничем не проявляется клинически. В среднем pH крови из сосудов пуповины после извлечения плода снижается при использовании значимых доз эфедрина на 2,78 ммол/л [4].

Таким образом, можно сделать вывод, что эфедрин и фенилэфрин – это два наиболее применимых вазопрессора в акушерской анестезиологии с несколько отличающимися свойствами (см. Таблицу 3).

Таблица 3. Сравнительная характеристика фенилэфрина и эфедрина.

В заключение можно отметить, что нет метода, полностью исключающего развитие артериальной гипотензии при спинальной анестезии во время кесарева сечения. При проведении спинальной анестезии необходим тщательный мониторинг гемодинамики с быстрой коррекцией возникающих нарушений. Рациональной тактикой является комбинация инфузии кристаллоидов, смещения матки влево и введения вазопрессора. Фенилэфрин (мезатон) является альтернативой эфедрину как более действенный препарат. Также фенилэфрин и гидроксиэтилкрахмал могут усиливать терапию материнской гипотензии при неэффективности эфедрина или увеличении интраоперационной кровопотери. При плановом кесаревом сечении может быть использовано бинтование нижних конечностей эластичными бинтами.

Литература

1. Birnbach D . J ., edr . Ostheimer ' Manual of Obstetric Anesthesia . 3 rd edition. 2000. Churchill Livingstone.
2. Caplan R.A., Ward R.J., Posner K. et al. Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: a closed claims analysis of predisposing factors. Anesthesiology 1988; 68(1):5-11.
3. Emmett R.S., Cyna A.M., Andrew M. et al. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section (Cochrane Rewiew). Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD002251
4. Ngan Kee W.D., Lee A. Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 2003; 58(2): 125-130.
5. Rawal N., Van Zundert A., eds. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. XII. 2003. ESRA and Cyprint Ltd.
6. Shnider S.M., Levinson G., eds. Anesthesia for Obstetrics. 3 rd edition. 1993. Williams&Wilkins.
7. Ueyama H., He Y.-L., Tanigami H. et al. Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 1999; 91: 1571-6.
8. Ueyama H., Hiuge Y., Takashina M. et al. Maternal cardiovascular effects of prophylactic ephedrine and phenylephrine for elective cesarean section undergoing spinal anesthesia. Anesthesiology 2002; 96: A1051.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.155-161