Эпидуральный блок у беременных с гестозом

В.А.Бабаев, Н.М.Мазурская, В.А.Петрухин
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии МЗ РФ
(директор – член-корр. РАМН, профессор В.И.Краснопольский),
Москва, Покровка, 22 А.

Известно, что устранение генерализованного сосудистого спазма, является одной из основных задач в интенсивной терапии гестоза (3,5). Данные литературы свидетельствуют о том, что, несмотря на большое число публикаций, посвященных этой теме и появление новых фармакологических препаратов, проблема продолжает оставаться актуальной (2).

Целью настоящей работы явилось совершенствование интенсивной терапии у пациенток с гестозом.

Изучены показатели центральной гемодинамики у 28 пациенток с гестозом среднетяжелого и тяжелого течения в процессе интенсивной терапии.. Возраст пациенток при поступлении составил 20 - 38 лет, срок беременности - 31-36 недель. У всех пациенток при поступлении в клинику регистрировались высокие цифры артериального давления (АД). В структуре экстрагенитальной патологии у 88% пациенток отмечена либо артериальная гипертензия (АГ), либо – гипертоническая болезнь (ГБ), у 8,4% пациенток наблюдались заболевания почек с высокой АГ; 24 % женщин страдали ожирением 1-2 степени. Систематического лечения до наступления беременности никто из пациенток не получал. Повышенные цифры АД у большинства этих больных регистрировались с 10-12 недель данной беременности. Амбулаторно беременные получали преимущественно спазмолитики, при госпитализации в стационар по месту жительства им проводили магнезиальную терапию, гипотензивную терапию с кратковременным эффектом.

Степень тяжести гестоза при поступлении пациенток в МОНИИАГ оценивалась с помощью балльной шкалы Goek в модификации Г.М.Савельевой. У всех пациенток при поступлении и в процессе лечения определялись показатели центральной гемодинамики (ЦГД). Исследования проводились методом эхокардиографии с вычислением ударного объема по Teiholz с помощью ультразвукового сканера “Фукуда 2000”. Оценивались показатели ударного объема (УО), минутного объема кровообращения (ОПС), среднего динамического давления (СДД), работы левого желудочка (РЛЖ), фракции сердечного выброса (ФВ), скорости укорочения передне-заднего размера миокарда левого желудочка ( D S ). Мониторинг АД осуществлялся кардиомонитором фирмы Xewlett Packard (США). В процессе лечения контролировалось центральное венозное давление (ЦВД). Проводимая интенсивная терапия включала внутривенное введение сернокислой магнезии инфузоматом в суточной дозе 24 г сухого вещества из расчета 1 г в час; инфузию свежезамороженной плазмы (300 – 600 мл); дезагрегантная терапия (внутривенное капельное введение реополиглюкина - 400,0, курантила, трентала). При снижении ЦВД менее 40 мм вод. ст. внутривенно капельно вводили раствор гидроксиэтилированного крахмала (6% или 10%), так, чтобы уровень ЦВД не превысил 90 мм вод.ст. Основываясь на нашем опыте интенсивной терапии этих больных (1,4) мы проводили гипотензивную коррекцию в зависимости от типа гемодинамики, т.е. назначали препараты, корригирующие систолический объем и оказывающие гипотензивное действие: при гиперкинетическом типе кровообращения назначали в-адреноблокаторы (анаприлин 10–20 мг 2 –3 раза в сутки, клофелин 100 мкг в/м), при эукинетическом типе кровобращения – в большей степени антагонисты кальция (нифедипин 20 мг 3-4 раза в сутки), при выраженном спазме периферических сосудов применяли его сочетание с клофелином; при гипокинетическом типе кровообращения использовали блокатор а- адренергических рецепторов празозин. Для достижения более выраженного и продолжительного гипотензивного эффекта и уменьшения спазма периферических сосудов в настоящей работе мы применяли введение 10 мл 2% раствора лидокаина в эпидуральное пространство с помощью длительной эпидуральной анестезии (ДЭА): осуществлялась пункция и катетеризации эпидурального пространства в области поясничного отдела позвоночника в промежутках Т12- L1 или L1– L2. Введение местных анестетиков в эпидуральное пространство с целью обезболивания родов у больных с гестозом оказывает благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему благодаря уменьшению ОПС, что обеспечивает увеличение сердечного выброса и снижение артериального давления (4). В нашем исследовании использование ДЭА у беременных с гестозом в комплексной интенсивной терапии позволило уменьшить, а иногда и полностью устранить спазм периферических сосудов на 5-6 часов. Результаты представлены в таблицах 1 и 2. Как видно из табл.1 на фоне указанной терапии происходило достоверное (Р<0,05) снижение ОПС и СДД соответственно на 20% и 15%, увеличение УО на 14% у пациенток с исходным эукинетическим типом кровобращения. У пациенток с гиперкинетическим типом кровобращения и высокой артериальной гипертензией (табл.2) отмечено достоверное снижение ОПС на 16%, СДД – на 11,4% (Р < 0,05). Применение указанной терапии в течение 8 – 10 суток позволило пролонгировать беременность у пациенток со среднетяжелым течением гестоза на 25- 36 дней, у пациенток с тяжелым течением гестоза – на 5 – 7 дней. При родоразрешении пациенток нарастания степени тяжести гестоза не было отмечено. Отрицательного воздействия на состояние плода и новорожденного не наблюдалось.

Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики у беременных с гестозом
на фоне комплексной терапии и длительной эпидуральной анестезии
при эукинетическом типе кровообращения.

Таблица 1. (продолжение)

Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики у беременных с гестозом
на фоне комплексной терапии и длительной эпидуральной анестезии
при гиперкинетическом типе кровообращения.

Таблица 2. (продолжение)

У пациенток с гипокинетическим типом кровообращения, выраженной гиповолемией проведенная терапия позволила достоверно уменьшить ОПС на 15%, СДД – на 11,6%, УО и МОК достоверно не изменялись (таблица 3). Пролонгирование беременности у этих пациенток с наиболее тяжелым течением гестоза было возможно в течение 2-3 суток от момента поступления и начала интенсивной терапии. Однако проведенное лечение благодаря уменьшению ангиоспазма позволило подготовить этих пациенток к родоразрешению и предотвратить развитие более тяжелых форм гестоза. Состояние новорожденных при рождении было обусловлено тяжестью гестоза, отрицательного воздействия указанной терапии на плод и новорожденного не было отмечено.

Таблица 3. Показатели центральной гемодинамики у беременных с гестозом
на фоне комплексной терапии и длительной эпидуральной анестезии
при гипокинетическом типе кровообращения.

Таблица 3. (продолжение)

Таким образом, результаты исследования позволили отметить благоприятный эффект ДЭА в комплексной интенсивной терапии гестоза, обеспечивающий уменьшение генерализованного сосудистого спазма и возможность пролонгирования беременности у пациенток со среднетяжелым и тяжелым течением гестоза, предотвращение нарастание степени тяжести гестоза при родоразрешении. Наиболее значительный эффект от лечения наблюдался у пациенток с гестозом, развившимся на фоне высокой артериальной гипертензии в анамнезе. Полученные данные позволяют рекомендовать включение ДЭА в комплекс интенсивной терапии гестоза, особенно у этой категории больных.

Литература.

1. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Новикова С.В., Левашова И.И. и соавт. Тактика родоразрешения женщин с ОПГ-гестозами: показания, прогноз, исходы.//Вестник Росс. ассоц. Акуш.-гин. 1997 № 1 С. 95-99.
2. Савельева Г.М., В.И. Кулаков, В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, Р.И.Шалина, Л.Е.Мурашко, А.Н.Дюгеев. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза. Российский Вестник акушера-гинеколога.- Т.1, 2001,- № 3(5).- С.66-72.
3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.В. Практическое акушерство: руководство для врачей М. 1997. 436 с.
4. Мазурская Н.М., Щепатов В.В., Ермолаева Е.Е., Дурова А.А., Левашова И.И., Влияние длительной перидуральной анестезии на показатели гемодинамики у рожениц с гестозом.//Вестник Росс. ассоц. Акуш.-гин. 1999 № 3 С. 29-34.
5. Dиley L.. Magnesium sulfate regiment for women with eclampsia: mesages from the collaborative Eclampsia trial. // Brit. S. Jbstet. Gynarc 1996 Vol. 103 P. 103-105.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.161-165