Послеродовые неврологические симптомы после спинальной блокады с однократным введением для обезболивания родов.

H. Viitanen, L. Porthan, M. Viitanen,
A-L. Heula, M. Heikkila

Отделения анестезиологии, акушерства
и гинекологии, неврологии,
центральный госпиталь Сейнайоки,
Сейнайоки, Финляндия

Частота неврологических осложнений после региональной анестезии в родах точно неизвестна. Наиболее частым осложнением является постпункционная головная боль (ПГБ). Менее признанными являются транзиторные неврологические симптомы (ТНС), обычно проявляющиеся как двусторонняя или односторонняя длительная боль или отсутствие чувствительности, или и то и другое, в области ягодиц или ниже ягодичной области, что происходит нечасто, но может вызывать выраженный дискомфорт. Этиология ТНС неизвестна, но ТНС могут быть связаны со спинальной анестезией, литотомическим положением или неправильным распределением крови и венозным застоем, а также токсичностью местного анестетика. Начав в 1998 году применение спинального блока при преждевременных родах у многорожавших женщин, авторы оценивали эффективность этого протокола и частоту послеродовых неврологических симптомов в этой популяции.

Из общего числа, в исследование были включены 229 многорожавших женщин, рожавших консервативно в условиях стандартной интратекальной аналгезии (0,25% бупивакаин в дозе 2,5 мг и фентанил 125 мкг через 27G иглу типа Quincke). В первый день послеродового периода пациентки заполнили опросник по медицинскому анамнезу и неврологическим симптомам перед и во время беременности, а также после родов. Второй опросник, включая удовлетворение спинальным блоком, был предложен для заполнения в день выписки. Отдельное внимание было уделено ТНС и ПГБ, включая начало, длительность и тяжесть симптомов. У женщин с выраженными симптомами было выполнено полное неврологическое обследование. Через две недели после выписки женщины с ТНС или ПГБ были опрошены по телефону для определения течения симптомов.

Данные от 212 женщин были полными и включены в анализ. Во время беременности 147 пациенток (69%) отметили боли в спине; 81 (38%) – головные боли и 23 (11%) - онемение в ногах. В течение первой недели после родов 78 женщин (37%) пожаловались на различные неврологические симптомы, главным образом во время пребывания в стационаре; 40 (19%) отметили головную боль, не зависящую от положения тела и 28 (13%) новый приступ боли в спине. 18 (8,5%) имели ПГБ (8 - незначительную; 7 - умеренную; 3 - выраженную); из них 15 женщин (7%) были пролечены с применением анальгетиков или постельного режима, в то время как трем (1%) была проведена эпидуральная пломбировка кровью. Парасрединный доступ был связан с ПГБ (P=0,04). ТНС были отмечены у 9 женщин (4,2%) и длились 1-3 дня. Большая часть жалоб была представлена как двусторонняя боль в ягодицах или бедрах, хотя у одной пациентки имелась парестезия левой стопы. Из 28 женщин с неврологическими последствиями, только три не хотели бы получить еще одну спинальную аналгезию в случае повторных родов. Большинство симптомов самостоятельно прошли в течение нескольких дней, длительных неврологических нарушений найдено не было.

Авторы сделали вывод, что неврологические симптомы после спинального блока в родах у многорожавших являются частыми (хотя ТНС были нечастыми), с частотой ПГБ больше, чем ранее сообщалось в акушерской популяции. Возможными провоцирующими факторами является вид иглы, метод введения, ранняя подвижность после блока и повторная пункция твердой мозговой оболочки. Хотя приемлемость этого протокола была высокой среди женщин с ТНС или ПГБ, авторы пообещали исправить их методы выполнения спинальной анальгезии. Наиболее важными изменениями авторы считали необходимость избегать повторных блоков и переход к иглам карандашного типа.

Комментарий

Проводя опрос после родов, авторы статьи выявили, что спинальная блокада бупивакаином с применением иглы типа Quincke 27G с целью обезболивания родов, приводит к частоте постпункционной головной боли (ПГБ) равной 8,5%. Частота транзиторных неврологических симптомов (ТНС) в этом случае составляет 4,2%. Головные боли были главным образом незначительными – умеренными, и только в 3 из 18 случаев потребовалось проведение эпидуральной пломбировки кровью. Как авторы и предполагали, переход к использованию иглы карандашного типа могут снижать частоту ПГБ. Они также связывают парасрединный доступ с повышением частоты головной боли, но требуется дальнейшее исследвание проблемы, чтобы показать это.

Что делает это исследование интересным, но неудовлетворительным – это то, что авторы использовали низкую дозу спинального бупивакаина и нашли, что 9 из 229 женщин, по-видимому, сообщают о симптомах согласующихся с ТНС. Murmur и Sureshl [1] определяют ТНС как симптомы, появившиеся после спинальной анестезии, связанные с болью или сенсорными нарушениями в нижних отделах спины, ягодиц или в ногах. Симптомы жгучей боли и дизестезии на дерматомном уровне L5 и S1 начинаются в течение 1 дня после операции и обычно спонтанно проходят в течение 1 месяца. Хотя не совсем ясно – жалобы варьировали от незначительного локализованного дискомфорта в области спины до «крайнего» у одной пациентки, у которой была отмечена парестезия левой стопы. Это показывает, что авторы предполагают довольно широкие границы для определения ТНС. Женщинам со «значительными» симптомами было проведено неврологическое обследование, хотя слово «значительные» не было определено.

Это исследование противоречит исследованию Auoad с соавторами [2], которые не нашли ТНС в подобном числе беременных женщин, получающих спинальный блок по поводу кесарева сечения. Они считали, что беременность защищает от ТНС, так как во время беременности застой крови в эпидуральных венах и увеличение поясничного лордоза способствует большему краниальному распространению местного анестетика и, таким образом, уменьшают шанс развития локализованного токсического эффекта. Однако данные этой статьи согласуются с другим финским исследованием 200 женщин [3], авторы которого обнаружили частоту ТНС равную 8,8% у женщин, которые получали спинальную блокаду по поводу кесарева сечения. Эти авторы считали, что беременность повышает чувствительность к местным анестетикам и, таким образом, может повышать частоту ТНС.

Частота появления послеродового дискомфорта, неврологического или любого другого выше, чем многие себе это представляют. Более ранние исследования Crawford и Moir предположили, что число женщин с головной болью и болью в спине и ягодичной области после родоразрешения составляет примерно 50% не зависимо от типа анестезии. Как исследователь или клиницист решит, что является новым приступом, и какие признаки нового приступа связаны с анестезией и что является неврологическим против миофасциального или локализованной травмой - может быть сложной задачей. Полный обзор, проведенный Wong [4], по изучению частоты послеродового неврологического дефицита в ногах, анамнеза и его связи с анестезией является «заслуживающим чтения» вместе с этой статьей. Его можно найти в системе Medline.

Theodore G. Cheek

Ссылки

Munnur U., Suresh M.S. Backache, headache, and neurologic deficit after regional anesthesia. Anesthesiol Clin North America 2003; 21: 71-86.
Aouad M.T., Siddik S.S., Jalbout M.I., et al. Does pregnancy protect against intrathecal lidocaine induced transient neurologic symptoms? Anesth Analg 2001; 92: 401-4.
Rorarius M., Suominen P., Haanpaa M. et al. Neurologic sequelae after caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 34-41.
Wong C.A., Scavone B.M., Dugan S. et al. Incidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol 2003; 101: 279-88.

Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49: 1015-22