Опыт применения эпидуральной анестезии в кардиохирургии



Корниенко А.Н.
Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского,
г.Красногорск, Московская область

В настоящее время в мире ежегодно увеличивается количество операций на сердце и прогресс сердечно-сосудистой хирургии, ее высокий современный уровень в значительной степени обусловлены научными и практическими достижениями в анестезиологии и реаниматологии.

Кардиохирургические операции, выполняемые в условиях искусственного кровообращения, относятся к высокотравматичным оперативным вмешательствам. Операции такого рода сопряжены с мощнейшей ноцицептивной импульсацией из обширных зон хирургического повреждения. В результате, уже в процессе выполнения операции необходима надежная многоуровневая антиноцицептивная анестезиологическая защита, которая должна непрерывано продолжаться в период постперфузионной адаптации и далее в ранний послеоперационный период.

В последнее десятилетие в кардиохирургии получила распространение высокая эпидуральная анестезия (ЭА) в качестве компонента анестезиологической защиты во время операции и как способ послеоперационного обезболивания. ЭА - метод известный специалистам и используется клинически уже более полувека. Высказывания об опасности этого метода не снизили общего энтузиазма сторонников ЭА. Сейчас уже нет нужды выступать в защиту этого метода и целесообразности его применения в кардиохирургии и кардиологии. Накоплен опыт применения высокой ЭА не только в зарубежных, но и отечественных кардиохирургических центрах, таких как РНЦХ, ИССХ им. А.Н.Бакулева, НИИ трансплантологии, Институт кардиологии им. А.Л.Мясникова, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, ГКБ №15 и №7 г. Москвы, Красноярская краевая больница и других учреждениях страны. Существенный вклад в развитие и совершенствование данной методики в России внесли Ю.В.Никифоров, Н.А.Карпун, Н.А.Трекова, В.А.Кожевников, И.А.Козлов, Х.Х.Хапий, С.А.Осипов, М.Г.Лепилин, М.В.Затевахина, А.М.Овечкин, А.А.Фурсов и многие другие ученые.

Целью данного сообщения является ознакомление читателя с опытом применения высокой ЭА в качестве компонента анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах. В сообщении приводятся собственные (более 3000 наблюдений) и литературные данные, посвященные вопросам клинического применения высокой ЭА в кардиохирургии и кардиологии, уточнены показания и противопоказания к этому виду анестезии у больных с заболеваниями сердца.

Влияние эпидуральной анестезии на сердечно-сосудистую систему.

Интерпретация влияния ЭА на сердечно-сосудистую систему невозможна без четкого представления иннервации сердца. Она осуществляется 6 сплетениями в области передней поверхности левого предсердия. Вся эта сеть формируется посредством верхнего, среднего и нижнего сердечных нервов, отходящих от верхнего и среднего шейных и шейно-грудных узлов пограничного симпатического ствола, а также ветвями блуждающего и диафрагмального нервов. Афферентные волокна пронизывают все слои миокарда, образуя своими частично анастомозирующими окончаниями сплетения во всех отделах сердца - в миокарде, эпикарде, перикарде и прилегающих к сердцу сосудах. Таким образом, в сердце на единицу площади приходится больше рецепторных нервных окончаний, чем в наиболее богатых рецепторами участках кожи. Афферентные волокна от рецепторов сердца и близлежащих сосудов проходят в стволе блуждающего нерва, а также вступают в спинной мозг в составе задних корешков от С8 до Th7.

В настоящее время в целом сформировано представление о характере гемодинамических сдвигов при высокой ЭА. Влияние ЭА на кровообращение обусловлено преганглионарной симпатической блокадой. В зоне симпатической блокады развивается дилатация артерий и артериол со снижением в них сопротивления току крови. Несмотря на компенсаторную вазоконстрикцию, наблюдаемую в неблокированных областях, почти во всех случаях ЭА уменьшается общее периферическое сосудистое сопротивление. Уменьшаются венозный возврат крови к сердцу и частота сердечных сокращений, улучшается диастолическая функция миокарда, снижается потребность миокарда в кислороде, что является важным фактором для больных с ИБС. У больных с недостаточностью аортального и митрального клапанов снижение постнагрузки правого и левого желудочков на фоне ЭА способствует уменьшению степени регургитации крови на пораженном клапане, уменьшает легочную гипертензию.

Влияние эпидуральной анестезии на коронарный кровоток.

На сегодняшний день является доказанным, что эпидуральная блокада верхних грудных сегментов сопровождается улучшением коронарного кровотока. Наши выводы согласуются с данными, опубликованными Н.А.Боровских (1993), Ю.В.Никифоровым (2004) и Blomberg S. и соавт. (1990), где приводятся результаты исследования эффекта регионарной блокады сердца посредством ЭА на уровне Th1-Th6 у больных с выраженным поражением коронарных артерий. ЭА увеличивает диаметр стенозированных, но не влияет на нестенозированные сегменты коронарных артерий (по данным коронарографии) и не вызывает вазодилатации мелких коронарных сосудов. Улучшение коронарного кровотока у больных ИБС обусловлено как прямым коронаролитическим действием, так и благодаря снижению конечно-диастолического давления на фоне уменьшения пред- и постнагрузки сердца. У больных с нестабильной стенокардией ЭА обеспечивает полную анальгезию (по нашим данным - в 95,5%, n =22), способствует увеличению локальной и глобальной сократимости миокарда и улучшению метаболизма лактата. Выявленное свойство высокой ЭА расширять стенозированные сегменты крупных коронарных артерий создают предпосылки для ее использования не только в качестве метода анестезиологического пособия при выполнении операции коронарного шунтирования, но и средства медикаментозного лечения больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

Показания и противопоказания к ЭА в кардиохирургии.

ЭА как компонент сочетанной анестезии и метод послеоперационного обезболивания у кардиохирургических больных показан в следующих случаях:

  1. Операции коронарного шунтирования с искусственным кровообращением (ИК) и на работающем сердце без ИК, коррегирующие операции при приобретенных и врожденных пороках сердца, малоинвазивные вмешательства на коронарных артериях.
  2. Оперативные вмешательства на сердце у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: ожирение, хронические обструктивные заболевания легких, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нарушения функций печени и почек, у лиц пожилого и старческого возраста, у больных с низкими функциональными резервами миокарда (фракция выброса левого желудочка менее 50%), с поражением ствола коронарной артерии.
  3. Выраженная стенокардия, не купируемая традиционными антиангинальными препаратами, болевой синдром после операции, при послеоперационной нестабильности грудины, медиастините.

Относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и анальгезии.

Методика проведения сочетанной анестезии при кардиохирургических операциях.

ЭА при операциях на сердце применяется как компонент анестезии. В данном виде ЭА выполняет задачи создания анальгезии и вегетативной блокады, тогда как релаксация поддерживается введением мышечных релаксантов, газообмен осуществляется управляемой вентиляцией легких, а сон обеспечивается препаратами, обладающими гипнотическим эффектом: ингаляция небольших концентраций закиси азота с кислородом, галогенсодержащих препаратов, внутривенное введение барбитуратов, оксибутирата натрия, дипривана, диазепама или других гипнотиков.

Премедикация осуществляется с учетом исходного состояния больного и заключается в назначении снотворных, транквилизаторов, антигистаминных препаратов накануне вечером и непосредственно за два часа до операции. Больным ИБС назначаются индивидуально подобранные дозы b-адреноблокаторов, антагонистов ионов кальция, нитратов. За 30 минут до операции внутримышечно вводится диазепам в средней дозе 10 мг (0,15 мг/кг).

Прекураризация выполняется в операционной непосредственно перед вводной анестезией путем внутривенного введения 1-2 мг ардуана (0,01-0,02 мг/кг). У больных с нестабильной стенокардией и отрицательной динамикой ЭКГ внутривенно капельно вводят 0,01% раствор нитроглицерина (25-100 мкг/мин).

Вводная анестезия осуществляется методом внутривенного введения обычных доз таких препаратов как пропофол, дормикум или диазепам, а также фентанила - 0,3-0,5 мг (4-6 мкг/кг). При отсутствии противопоказаний (высокие цифры артериального давления) можно использовать калипсол в дозе 150-200 мг (2-2,5 мг/кг). Интубация трахеи выполняется на фоне миорелаксации деполяризующими релаксантами в стандартной дозе (листенон 1,5-2,0 мг/кг). Можно выполнять интубацию трахеи без применения деполяризующих релаксантов, используя полную расчетную дозу недеполяризующего ралаксанта.

Поддержание анестезии. ЭА достигается введением местного анестетика в ЭП: лидокаина - за 15-20 минут до кожного разреза, ропивакаина или бупивакаина – за 30-40 минут. Обязательным условием является первоначальное введение «тест-дозы» местного анестетика. В ходе операции возможно дополнительно дробное или постоянное введение местного анестетика. При введении основной дозы местного анестетика одновременно в ЭП вводится наркотический анальгетик (обычно 3-5 мг морфина).

Для обеспечения медикаментозного сна используется ингаляция N 2 О (в соотношении с О 2 1:1) или форана, возможно внутривенное введение пропофола, мидазалама, диазепама, тиопентала натрия или др. анестетиков в обычных дозах.

Введение местного анестетика в ЭП осуществляется на фоне внутривенного введения кристаллоидных растворов в объеме 1000-1500 мл (из расчета 16-22 мл/кг). Возможно использование коллоидных растворов в меньших дозах.

При чрезмерной вазоплегии и артериальной гипотензии используются возвышенное положение ног на операционном столе, введение микродоз альфа-адреномиметиков (мезатон), внутривенное введение препаратов кальция. При развитии артериальной гипотензии в сочетании с выраженной брадикардией препаратом выбора является эфедрин.

Преимущества и недостатки ЭА в кардиохирургии.

Применение ЭА в качестве компонента общей анестезии при кардиохирургических вмешательствах обеспечивает адекватность анестезиологической защиты на всех этапах операции и ближайшего послеоперационного периода.

Положительные свойства «высокой» эпидуральной анестезии:

Использование ЭА при кардиохирургических вмешательствах способствует снижению :

ЭА, осуществляемая во время операции, обеспечивает непрерывность анальгетического эффекта при ее переходе в послеоперационную анальгезию и способствует ранней активизации больных.

Использовать ЭА в доперфузионном периоде следует с осторожностью у больных со стенотическим поражением аортального и митрального клапанов в связи с высоким риском развития синдрома "малого выброса".

Недостатки ЭА в кардиохирургии:

существует потенциальный риск развития эпидуральной гематомы на фоне коагулопатии.

Таким образом, ЭА как компонент анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах является высоко эффективной, сопровождается стабильными показателями сердечного выброса с уменьшением потребления кислорода миокардом, способствует сокращению доз введения внутривенных анестетиков, уменьшению длительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, снижению количества легочных осложнений.

Длительная эпидуральная анальгезия после операций на сердце.

Кардиохирургические операции характеризуются высокой травматичностью и требуют адекватной анальгезии в послеоперационном периоде. Болевой синдром у больных с заболеваниями сердца после операции является одним из ведущих факторов развития функциональных нарушений и во многом определяет течение ближайшего послеоперационного периода. В качестве обезболивающих средств наиболее часто в кардиохирургии используют наркотические анальгетики, потребность в которых в два-три раза превышает потребность при других хирургических вмешательствах. Использование опиатов в ближайшем послеоперационном периоде может отрицательно сказаться на функциях центральной нервной системы и органов дыхания, а ненаркотические анальгетики, к сожалению, не всегда обеспечивают достаточного уровня анальгезии.

Физиологически оптимальными способами прерывания ноцицептивной импульсации являются регионарные методы анестезии. Особое положение среди них занимает эпидуральная анестезия, так как позволяет надежно обеспечить анальгетический эффект и тем самым предупредить развитие нейро-вегетативных, гормональных и иных патофизиологических нарушений, вызываемых операционной травмой. Кроме того, блокада преганглионарных симпатических нервных волокон в зоне анестезии сопровождается периферической вазодилатацией, направлена на предупреждение расстройств микроциркуляции и реологических нарушений.

Учитывая, что в едином процессе антиноцицепции участвуют несколько регулирующих систем, очевидно, что блокирование одной из них не может дать желаемого результата. Применение комбинированных методов анальгезии, позволяет на различных уровнях устранить ноцицептивную импульсацию и связанные с ней патологические реакции организма.

В результате собственных исследований было доказано, что при проведении операции на сердце наиболее эффективным методом анальгезии в послеоперационном периоде является эпидуральное введение местного анестетика и опиата. При этом эпидуральная анальгезия комбинированным введением малых доз морфина (3-5 мг) и лидокаина (1% раствор, 100-150 мг) (ропивакаина, бупивакаина) обеспечивает наиболее эффективную анальгезию в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Глубина анальгетического эффекта обеспечивается действием местного анестетика (2,5 балла по субъективной 3-х бальной шкале), а длительность (12-15 часов) - морфином. Нами было выявлено, что в послеоперационном периоде эпидуральное введение местного анестетика вызывает симпатический блок со снижением ЧСС, ОПС, артериального давления и существенно не влияет на сердечный выброс. При этом развитие эпидуральной анальгезии сопровождается улучшением локальной и глобальной сократимости левого желудочка, его диастолической функции, увеличением перфузии в зоне стенозированных коронарных сосудов. Введение только морфина в эпидуральное пространство оказывает минимальное влияние на гемодинамику у больных в послеоперационном периоде. Эпидуральная анальгезия комбинированным введением лидокаина и морфина сопровождается развитием умеренного симпатического блока с уменьшением пред- и постнагрузки левого желудочка и обеспечивает стабильность сердечного выброса.

Также нами было обнаружено, что эпидуральная анальгезия комбинированным введением морфина и лидокаина способствует увеличению дыхательного объема, жизненной емкости легких и повышению содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови. Анальгезия же эпидуральным введением морфина или внутримышечным введением промедола у больных после хирургических вмешательств на сердце сопровождается умеренным снижением функции внешнего дыхания без нарушений газового состава крови.

Анализ более чем 3000 собственных наблюдений использования эпидуральной анальгезии позволяет заключить, что рассматриваемый метод обезболивания в кардиохирургии характеризуется небольшой частотой неудач и осложнений, из которых на первом месте стоят технические неудачи при выполнении катетеризации эпидурального пространства и сопутствующая артериальная гипотония (1,2%).

Надеемся, что описанный клинический опыт окажется полезным исследователям и практическим врачам, занимающимся проблемами анестезиологии и интенсивной терапии в кардиохирургии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

  1. Боровских Н.А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и анальгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском: Автореф. дисс... д-ра мед. наук. – СПб. - 1993. - 42 с.
  2. Горобец Е.С. Основы современного представления о послеоперационном обезболивании. //Материалы сателлитного симпозиума в рамках VII Российского Национального Конгресса "Человек и лекарство".- 2000.- С. 3-13.
  3. Козлов И.А., Маркин С.М. //Вестн. интенсивной терапии. Диприван. Приложение к журналу. - 1995. - С. 9-15.
  4. Корниенко А.Н. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах: Дисс... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 256 с.
  5. Корниенко А.Н. Изучение различных вариантов эпидуральной послеоперационной анальгезии: Дисс... канд. мед. наук. - М., 1993. - 136 с.
  6. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли. – М.: Издательство «Аир-Арт». – 1998. – 184 с.
  7. Никифоров Ю.В., Спирочкин Д.Ю. Обезболивание при остром коронарном синдроме. //Российский кардиологический журнал. – 2. (46). – 2004. - С. 80-86.
  8. Михайлович В.А., Игнатов Ю.Д. Болевой синдром. - Л.: Медицина, 1990. – 336 с.
  9. Морган-мл. Дж. Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 1-я /Перевод с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ – Невский диалект. – 1998. – 431 с.
  10. Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности //Вестник интенсивной терапии. – 4. – 2001.
  11. Blomberg S ., Emanuelsson H . // Anesthesiology . - 1990. - Vol . 73. - P . 840-847.
  12. De Castro J., J.Meynadier and M.Zenz. /Regional opioid analgesia: physiopharmacological basis, drugs, equipment, and clinical application. - Netherlands, 1992.- 633 р .
  13. DiNardo J.A. and Schwartz M.J. Anesthesia for cardiac surgery. - USA. - 1990. - 327 p.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.173-182