Высокая эпидуральная блокада как специальный компонент анестезиологического пособия при операциях аорто-коронарного шунтирования

И.М.Губкин, А.А.Лаврентьев, С.А.Ковалев
Воронежская областная клиническая больница,
Воронежская медицинская академия им.Н.Н.Бурденко,
г.Воронеж

На протяжении последнего десятилетия удалось достичь существенного прогресса в лечении больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Это связано как с совершенствованием хирургической техники, методов «защиты» миокарда, так и с достижениями в анестезиологическом обеспечении операций на открытом сердце.

Целью данного исследования являлась оценка эффективности высокой эпидуральной анестезии / анальгезии (ЭА) в качестве специального компонента анестезиологического пособия при операциях аорто-коронарного шунтирования.

Материал и методы исследования. В основу работы положены исследования, проведенные у 110 пациентов, которым в отделении кардиохирургии Воронежской областной клинической больницы в период с 1997 по 2002 гг. проводилось хирургическое лечение ИБС и её осложнений.

В зависимости от метода анестезиологического пособия все больные были разделены на две группы: 1) основная - 60 человек (53 мужчины и 7 женщин средний возраст составлял 56 ± 12 лет с массой тела 73 ± 3 кг продолжительность операции - 300 ± 33 мин), оперированных под общим обезболиванием с ИВЛ с включением в схему анестезии высокой продленной ЭА; 2) контрольная - 50 человек (46 мужчин и 4 женщины в возрасте 57 ± 10 лет продолжительность операции - 245 ± 42 мин), оперированных с использованием традиционной многокомпонентной комбинированной анестезии (МКА) с ИВЛ. Тяжесть исходного состояния больных в обеих группах соответствовала III - IV классу ASA , продолжительность ИК составила 110 ± 12 мин. Отличий по возрасту и антропометрическим показателям между группами не было.

Методы исследования включали: мониторинг ЭКГ во I I и V 5 отведениях с компьютерным анализом сегмента ST , пульсоксиметрия, измерение содержания газов (СО₂; О₂; N₂O) в подаваемой ( Fi ) и конечно-выдыхаемой ( Et ) газонаркотической смеси, инвазивное измерение давления по всем интересующим параметрам (артериальное, в легочной артерии, в правом предсердии и др.), измерение сердечного выброса с автоматическим определением гемодинамического профиля, измерение транспорта кислорода с использованием компьютерных расчетов индексов доставки и потребления.

Помимо вышеизложенных методов, параллельно проводили исследование некоторых показателей гомеостаза. Исследовали КОС артериальной и смешанной венозной крови. Исследовали плазменную концентрацию стрессорных гормонов радиоиммунным методом.

Исследования проводили на следующих этапах: исходное состояние; перед кожным разрезом после введения основной дозы 0,125% раствора бупивакаина в эпидуральное пространство (в первой группе); после введения расчетной дозы препаратов для ТВА (во второй группе); после стернотомии; в начале ИК; в конце ИК; в конце операции, в первые сутки после операции.

Результаты и их обсуждение.

Влияние высокой ЭА на частоту периоперационных осложнений. Как показали проведенные исследования (табл. 1) использование в качестве компонента анестезиологического пособия высокой ЭА позволяет уменьшить число осложнений у больных, оперированных по поводу ИБС.

Таблица 1. Частота и характер осложнений в основной и контрольной группах

Влияние высокой ЭА на гемодинамику и температуру больных на основных этапах операции АКШ представлено в табл. 2.

Таблица 2. Изменения показателей гемодинамики и температуры
во время операций АКШ в исследуемых группах (M ± m)

Изменения центральной температуры на различных этапах операции позволяют говорить о более быстром охлаждении больных второй группы до этапа ИК, но в тоже время, более медленном согревании до нормотермии после ИК. Время согревания до нормотермии после окончания ИК в основной группе больных было в среднем на 0,6 часа короче. Применение симпатомиметиков в предперфузионном и постперфузионном периоде чаще требовалось при использовании высокой ЭА. ЭА в сочетании с инфузией дофамина способствовала улучшению насосной функции миокарда, снижала частоту сердечных сокращений, способствовала раннему восстановлению нормальной работы сердца у больных основной группы.

У больных, которым проводилась высокая ЭА, самостоятельный синусовый ритм восстанавливался чаще (18,3%) по сравнению с больными контрольной группы (12%), что явилось статистически достоверным различием. Стойкие нарушения ритма, для коррекции которых требовалась электрокардиостимуляция, развивались достоверно чаще у больных контрольной группы (14 %) по сравнению с основной (6,7%). Этот факт позволяет утверждать, что высокая ЭА обладает противоаритмическим эффектом по сравнению с МКА. Характер восстановления сердечной деятельности после кардиоплегии представлен в табл.3.

Таблица 3. Характер восстановления сердечной деятельности после кардиоплегии

При исследовании маркеров стресс-ответа (глюкозы крови и кортизола) отметили гипергликемию на всех этапах операции у пациентов контрольной группы, в этой же группе уровень кортизола к окончанию операции возрастал более чем в два раза (табл. 4 и 5).

Таблица 4. Динамика концентрации глюкозы крови (ммоль/л)
у пациентов исследуемых групп на различных этапах операции АКШ (М ± m )

Таблица 5. Содержание кортизола в плазме (мкг/дл)
на этапах операции АКШ (М+ m )

Таким образом, можно сделать вывод, что высокая ЭА позволяет в значительной степени предотвратить стресс-реакцию на стернотомию и в целом уменьшитт влияние операционного стресса на больных с ИБС.

Такие показатели гомеостаза, как рН, рСО₂ , рО₂ , ВЕ, НвО₂ , артериовенозная разница по кислороду А-В, Нв, Н t , доставка и потребление кислорода во время операции у больных двух групп достоверных отличий не имели. Показатели парциального давления кислорода в артериальной крови были более высокими у больных исследуемой группы.

Продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде у больных, которым проводилась высокая ЭА, колебалась от 0,5 до 1,5 часов, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 12 – 16 часов. Мы считаем этот факт очень важным с клинической точки зрения, так как ранняя экстубация уменьшает степень травматического повреждения дыхательных путей, снижает вероятность развития легочных осложнений. На фоне спонтанного дыхания улучшается сердечный выброс, ренальная перфузия, нивелируются проявления дискомфорта больного, связанные с присутствием интубационной трубки в трахее и проведением ИВЛ. Все это позволяет уменьшить негативное влияние продленной ИВЛ на больного, снизить нагрузку на персонал клиники, сократить расходы больницы.

Во время операции и в послеоперационном периоде расход наркотических анальгетиков в контрольной группе был значительно больше, по сравнению с основной группой.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование высокой ЭА в качестве компонента анестезии является оптимальным методом защиты миокарда от хирургического стресса и шагом вперед в методологии анестезиологического обеспечения операций аорто-коронарного шунтирования.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.191-196