Регионарная анестезия в лечении раненых и пострадавших

В.Г. Пасько, М.И. Руденко, В.Н.Андрюшкин, А.Ю.Заварзин,А.Н.Воробейчук
Главный клинический военный госпиталь им.Н.Н.Бурденко, Москва

Анестезиологическое обеспечение раненых проходит жесткую проверку в современных вооруженных конфликтах. Здесь всегда выявляются его слабые и сильные стороны. Нами проанализировано лечение более 2500 раненых в локальных конфликтах последних лет.

Доставка раненых на этап квалифицированной медицинской помощи проходила в сроки: до 2-х часов - 44%, от 2-х до 4 часов - 43%, от 4 до 6 часов - 10% и позднее 6 часов - 3%. 92% раненых было доставлено вертолетами. В интенсивной терапии (ИТ) нуждалось 43% раненых. Среди раненых с проникающими ранениями полостей и длинных трубчатых костей в шоке было 57%.

Оперативная активность составила 63,3%. Сложные операции составляли 30,3%.

Полушиным Ю.С. и Богомоловым Б.Н. изучены сведения о 6457 анестезиях раненым при оперативных вмешательствах различной сложности на этапах квалифицированной, 1-го и 2-го эшелонов специализированной медицинской помощи. При этом отмечено, что общая анестезия была применена соответственно в 80,8%; 78% и 75,5% случаев; сочетанная - в 9%; 5,3% и 2,2% случаев; местная - в 10,2%; 16,7% и 22,3% случаев. Инфильтрационная анестезия применена соответственно в 6%; 7,3% и 18,3% случаев.

Последние цифры показывают процент оперативных вмешательств, который выполнялся без анестезиологов, что свидетельствует о возрастающей роли нашей специальности в лечении раненых. Частота использования регионарной анестезии (РА) в целом не превысила 10% от общего числа всех анестезий, а в районе боевых действий она составила 4,2%. (В ВОВ местное обезболивания применялось в 65% всех случаев обезболивания (Стуккей А.Л. Опыт сов. мед. в ВОВ т.3, с.467).

Статистика вещь упрямая. Однако ее данные необходимо трактовать критически. Все-таки перечень применяемых методов анестезии должен диктоваться структурой ранений, а здесь очевидно преобладание ранений конечностей. При условии, что все анестезиологи-реаниматологи владеют регионарными методами анестезии, периферические блокады должны преобладать. При этом они могут применяться в сочетании с препаратами общего действия и с ИВЛ.

В лечебных учреждениях, где анестезиологи не владели регионарными блокада-ми применяемые методы распределились следующим образом: масочный фторотановый наркоз 2%, внутривенная анестезия - 28%, эндотрахеальная комбинированная анестезия - 70% (22% нейролептаналгезия и 48% - сочетание ингаляционной анестезии фторотаном, закисью азота с нейролептаналгезией). В условиях нехватки медикаментов применялась комбинация калипсола с фентанилом, морфином, морадолом. Калипсол в виде моноанестетика не применялся.

В другом случае два квалифицированных анестезиолога в Абхазии в период ведения боевых действий за 52 часа на 8 операционных столах провели 96 анестезий, обеспечивая работу 6 хирургических бригад и контролируя ИТ в послеоперационном периоде. Показатели их работы выглядели иначе. Применяемые методы анестезии отличались большим разнообразием: НЛА+ИВЛ, внутривенная анестезия с самостоятельным дыханием и регионарные методы анестезии применялись наиболее часто и в процентном отношении ко всем анестезиям соответственно составили: 28,6% : 26,5% : 21,4% = 76,5% (1993 г.).

Организацию и оказание анестезиологической помощи и ИТ в районах боевых действий контролировали и направляли ведущие специалисты. Вводились стандарты предоперационной подготовки, анестезии, инфузионной терапии. Эти стандарты по возможности выполнялись. Однако на их выполнение влияли обеспечение, характер боевых действий и темп поступления раненых.

При работе в очагах массового поступления раненых и пострадавших анестезииологи-реаниматологи отмечают определенные проблемы.

Организационные проблемы:

• Недостаточное количество анестезиологов-реаниматологов - приходится работать одновременно на нескольких столах и контролировать интенсивную терапию в отделениях реанимации и ИТ.
• Одномоментное поступление большого количества раненых.
• Недостаточное обеспечение наркозно-дыхательной аппаратурой и мониторами, разовыми наборами для анестезии и врачебных манипуляций.
• Ограниченное снабжение кислородом, закисью азота.
• Малый перечень лабораторных и функциональных исследований.
• Приспособленность и ограниченное количество помещений, скученность расположения раненых, невозможность выделения отдельного помещения для гнойных пострадавших.
• Низкая (зимой) и высокая (летом) температура в операционной, гипотермия или очень большие потери жидкости во время операции.

Особенности физического состояния раненых:

• Боль, шок.
• Кровопотеря, часто более значительная, чем определяется на самом деле, основываясь на показателях гемодинамики, гемоглобина и гематокрита. В этой связи хочется сказать, что если раненый поступает в луже крови, не надо спешить определять показатели красной крови. Нужно остановить кровотечение и немедленно приступать к лечению кровопотери.
• Исходное обезвоживание из-за тяжелых физических, психических нагрузок и дефицита жидкости, как следствие - низкая информативность лабораторных показателей красной крови.
• Дефицит массы тела, гиповитаминоз, иммунодефицит.
• Сочетание ранений с инфекционными заболеваниями, загрязнением раневых поверхностей.
• Полный желудок.
• Психоэмоциональная перегрузка.

Объем ИТ в приемном отделении:

• При поступлении раненых анестезиолог-реаниматолог участвует в сортировке и оказывает неотложную помощь самым тяжелым, определяет объем пре-доперационной подготовки. Раненым 1-ой очереди назначает анальгетики парентерально (раненым в череп с самостоятельным дыханием назначали только ненаркотические анальгетики или препараты бупренорфинового ряда, а также ГОМК 2 гр, кетамин в дозе до 1 мг/кг м.т.). Тем, кто оперируется не в первую очередь выполняют периферические блокады.
• Инфузионную терапию осуществляли через периферические, а при неустой-чивой гемодинамике и через центральные вены. Для этого в приемном отделении имели запас инфузионных кристаллоидных и коллоидных препаратов, наборы для катетеризации центральных вен. До поступления в ОРИТ или операционную раненым вводили внутривенно 800-1600 мл плазмозаменителей.
• Чем опаснее для жизни характер ранения, тем безопаснее должны быть ма-нипуляции с раненым. Предпочтительнее использовать периферические внутривенные катетеры, а для катетеризации центральных вен - наиболее безопасные доступы. Достаточное обеспечение периферическими внутривенными катетерами снижало в 2 раза число катетеризаций центральных вен.
• Респираторная поддержка (восстановление проходимости дыхательных пу-тей, при необходимости - интубация трахеи, перевод на ИВЛ) и после проведения неотложных исследований немедленно направляли раненого в операционную или в ОРИТ.
• Раненым в шоке обязательно: 1. Катетеризировали мочевой пузырь с целью диагностики повреждения мочевыводящих путей и для контроля за почасовым диурезом. 2. Зондировали желудок с диагностической целью и для эвакуации его содержимого, с ним направляли в операционную, чтобы анестезиолог не дублировал манипуляцию. Перед введением в анестезию зонд удаляли.
• После проведенной сортировки раненых анестезиолог из приемного отделения переходит в операционную или в ОРИТ.

РА в анестезиологии.

Для адекватной защиты организма от хирургической травмы мы применяем многокомпонентную и многоуровневую анестезию, где ведущим компонентом является сегментарная анальгезия. Упреждающая и продленная анальгезия является стержневым и наиболее эффективным компонентом анестезиологического пособия. Эти теоретические предпосылки послужили основанием для широкого применения регионарных методов анестезии у раненых. РА при операциях мы применяем: в чистом виде, в сочетании с анальгетиками и (или) седативными препаратами и - в качестве основного анальгетического компонента общей анестезии. При этом РА обеспечивает основную или наиболее травматичную часть зоны оперативного вмешательства.

При лечении раненых выбор того или иного метода анестезии определяется структурой ранений, уровнем подготовки анестезиологов, а также уровнем материального обеспечения клиник. На этапе квалифицированной медицинской помощи показаны стандартные методы анестезии и инфузионной терапии. На этапе специализированной медицинской помощи необходимо иметь весь арсенал современных анестезиологических средств и принадлежностей.

Серьезным прорывом на пути расширения применения РА в хирургии повреждений послужили: 1) применение новых методик проводниковой анестезии, которые не имеют скрытых серьезных осложнений, 2) катетерная техника продленной РА; 3) электростимуляционная верификации нервов и сплетений; 4) появление новых малотоксичных местных анестетиков длительного действия; 5) обеспечение управляемости и безопасности регионарной анестезии; 6) применение комбинированной (сочетанной) регионарной и общей анестезии.

Не противопоставляя регионарную анестезию общей, следует отметить, что привлекательность РА в значительной степени связана с возможностью отказаться от зачастую необоснованного применения ИВЛ там, где она просто не нужна или опасна у раненых с полным желудком, при операциях на поверхности тела, конечностях, органах брюшной полости ниже пупка и малого таза.

Однако РА не лишена риска и осложнений и требует от анестезиолога мануальных способностей и затраты времени на ее выполнение. Возникновение неудач и неврологических осложнений зачастую связано с техническими погрешностями. Но все же РА менее опасна, чем общая и в меньшей степени влияет на функции жизненно важных органов и систем.

Показаниями к проведению комбинированной анестезии являются:

• неустойчивая гемодинамика;
• нежелание раненого или пострадавшего оперироваться под чистой РА;
• длительные операции, связанные с неудобным положением и утомляемостью на операционном столе;
• невозможность в полной мере обеспечить регионарной анестезией эффективный сенсорный блок, в особенности при операциях на верхнем этаже брюшной полости, при множественных повреждениях;
• необходимость в мышечной релаксации для работы хирурга, что не всегда может быть в полной мере обеспечено РА;
• операции на органах грудной клетки.

Каждая составляющая комбинированной анестезии имеет свои преимущества. РА способствует снижению операционной кровопотери, частоты тромбоэмболических и инфекционных осложнений, числа эвентраций после абдоминальных операций, улучшению трофики тканей, предупреждению пареза желудочно-кишечного тракта и др. Это связано с тем, что РА, создавая адекватную аналгезию и регионарную симпатическую блокаду, эффективно блокирует выброс стрессорых гормонов и ноцицептивную импульсацию в целом. Достоинством комбинированной анестезии стала возможность снизить дозы местных анестетиков.

Общая разовая доза 2% р-ра лидокаина при проводниковой и плексусной анестезии не должна превышать 8-10 мг/кг, в среднем она составляет 800 мг. Такая доза не вызывает заметного угнетения гемодинамики у раненых и постра-давших с восполненным ОЦК. Это подтверждено нашими исследованиями центральной гемодинамики при различных видах РА.

Особенности РА у раненых и пострадавших.

• Выполнять только при условии стабилизации гемодинамики.
• Чем более выражен болевой синдром, тем выше эффективность РА.
• По возможности вводить тест-дозу - 5 мл МА.
• Общая доза МА должна составлять 2/3 от общепринятых.
• При предполагаемой кровопотере воздержаться от РА или применять лишь небольшие, пробные дозы коротко действующих МА, таких как лидокаин, тримекаин. МА длительного действия вводить нельзя, т.к. они увеличивают объем сосудистого русла порой до 12 часов.

Обеспечение безопасности РА.

Необходимо иметь надежный венозный доступ, интубационный набор, наркозно-дыхательный аппарат, дефибриллятор, монитор ЭКГ. Обязательный перечень медикаментов должен включать ваголитики, седативные, вазопрессоры, миорелаксанты, желательно допамин и алупент. Любую РА следует проводить с инфузионной поддержкой. Не применять растворы местных анестетиков с адреналином, т.к. он может вызвать ишемию нервных стволов.

Анестезия при шоке.

При вводной анестезии мы исключали дроперидол, если не устранена гиповолемия. Поддержание анестезии - предпочтение атаралгезии. Аналгезия обеспечивалась фентанилом по 7,5-10 мкг/кг/час. Периферическая блокада в качестве аналгетического компонента применялась осторожно, при положительном ответе на инфузионную терапию, сниженными на 1/3 дозами, достигалась 1-2% р-ром лидокаина 5,5-6 мг/кг. Как правило, ИВЛ с FiО2= 60-80%. Сознание выключалось внутривенными анестетиками: ГОМКом, калипсолом, бензодиазепинами, реже барбитуратами. У пострадавших с СДР отмечалось отчетливое повышение АД и урежение пульса после регионарной блокады. В анализируемой группе применены следующие варианты РА, а также указаны показания и расход медикаментов.

Эпидуральная анестезия (ЭА) с ИВЛ.

Показания - раненые в грудь, живот, таз, нижние конечности.

Расход медикаментов за час составил: фентанил 2 мл, калипсол - 300 мг, ардуан 4 мг, лидокаин 260 мг (2% р-р - 13 мл).

Эпидуральная анестезия на спонтанном дыхании.

Показания: ранения органов малого таза и нижних конечностей.

Расход медикаментов за час анестезии: лидокаин - 260 мг (2% р-р -13 мл), калипсол 100 мг, седуксен 10 мг или тиопентал натрия 200 мг.

Сакральная анестезия.

Показания: ранения промежности, нижних конечностей.

Расход лекарств - лидокаин 500 мг (2% р-р - 25 мл), калипсол 100 мг/час.

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке.

Показания: ранения верхней конечности и плечевого пояса.

Расход лекарств - лидокаин 2% р-р - 20-30 мл, фентанил 0,1 мг/час (0,005% р-р 2 мл), калипсол 100 мг/час.

Анестезия нижней конечности в верхней трети бедра.

Показания: односторонние ранения нижней конечности.

Расход лекарств - лидокаин 800 мг (2% р-р - 20 мл для анестезии седалищного нерва и 20 мл 1% р-ра для анестезии нервов поясничного сплетения), фентанил 0,15 мг/час (0,005% р-р 3 мл), калипсол 100 мг/час.

Непременным условием успеха ЭА является: 1) пунктуальное выполнение методики пункции, катетеризации и проведения анестезии с обязательным выполнением тест дозы - 5 мл МА с целью не только идентификации эпидурального пространства, но и выявления волемического состояния пациента, 2) обязательное применение бактериального фильтра. Длительность анальгезии практически не ограничена и не сопровождается сколько-нибудь серьезными функциональными нарушениями.

Умеренный гипотензивный эффект при ЭА отмечается у большинства раненых. Это физиологическое следствие симпатической блокады, особенно, если ЭА проводится в верхне-, средне- и нижнегрудном отделах позвоночника. Умеренная гипотензия до 100 мм рт. ст. не вызывала у нас беспокойства, если при этом сохранялась пульсация на периферических артериях, не было брадикардии, сатурация была 96-98% и отсутствовали изменения в газовом составе и КОС артериализированной крови. Однако у одной трети раненых (28 -33%) как правило, возникает выраженная гипотензия, требующая срочной коррекции. В тех случаях, когда нежелательно пользоваться ускоренной объемной инфузией, в отсутствии эфедрина, коррекцию проводим дофамином в дозе 3-5 мкг/кг/мин. Из местных анестетиков препаратом выбора для РА сегодня может стать 0,75% наропин, который меньше всего влияет на сердечно-сосудистую систему, создавая хороший сенсорный и моторный блок.

Спиномозговая анестезия:

• создает превосходную сенсорную и моторную блокады, особенно при использовании гипербарического раствора бупивакаина (0,5 % р-р в 8,2 % р-ре декстрозы,
• обеспечивает быстрое начало (не позднее, чем чрез 2 мин. от начала анестезии можно начать оперировать),
• технически легче выполнима, чем ЭА,
• отсутствие системной токсичности от введенной дозы местного анестетика.

Однако СМА имеет существенные недостатки:

• ограниченная продолжительность действия при однократном введении МА, а длительность анестезии ограничена свойствами местного анестетика,
• резкое начало действия и выраженное снижение АД требует инфузионного подпора до 1000-1200 мл раствора или введения вазопрессора,
• развитие постпункционной цефалгии

Боязнь постпункционной головной боли не должна сдерживать применение СМА. По нашим данным в руках одного опытного анестезиолога головная боль возникает у пациентов в 2.4%, в коллективе анестезиологов 6,2%.

Применение спинальных игл 26-27 калибра особенно с карандашной заточкой обеспечивает атравматичный доступ в субарахноидальное пространство, по-видимому предупреждает постпункционную головную боль.

Регионарная анестезия в интенсивной терапии.

• Использование всех видов РА, которые применяются во время операций.
• Продленные блокады с катетерной техникой.
• При использовании постоянной инфузии местного анестетика следует первоначально ввести достаточную дозу, а затем осуществлять постоянную инфузию, т.к. она лишь возмещает естественное снижение его концентрации.
• При ЭА низкие концентрации МА действуют на АД также как и более высокие. Мнение, что более низкие концентрации МА мягче действуют на АД неверно. Следует стремиться для обезболивания использовать те же объемы МА, что и во время анестезии. Для сохранения достаточной двигательной активности в по-слеоперационном периоде можно применять те концентрации МА, которые вы-ключают лишь болевую чувствительность.
• Внутриплевральная блокада. Технически проста. Достигается введением местного анестетика в плевральную полость по верхнему краю ребра в любом доступном межреберье. После операций на органах грудной полости для обезболивания можно воспользоваться установленными дренажами. Для этого следует рассчитать, чтобы в плевральную полость поступило 10-15 мл МА. Если плев-ральная полость остается сухой, то обезболивание сохраняется до 12-24 часов.
• Паравертебральная блокада. Вводим иглу рядом с остистым отростком и продвигаем ее до упора в поперечный отросток. Уровень блокады определяем аналогично уровням эпидуральноой пункции. Для обезболивания вводим 20-40 мл анестетика. Блокаду не обязательно делать с 2-х сторон. Длительность эффекта определяется анестетиком и его концентрацией.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.201-211